老年营养风险指数及降钙素原在高龄射血分数保留心力衰竭患者预后评估中的价值

吴珑芝，任慧琼，鲁进宇

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，射血分数保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是常见的心力衰竭类型之一［1］。据报道，HFpEF 占心力衰竭总数的50% 以上；在活动后气急的老年人中，HFpEF 的发病率超过了15%［2］。研究表明，营养不良会加重心脏代谢障碍，延长老年心力衰竭患者住院时间，已成为导致我国心血管疾病死亡的重要危险因素之一［3］。老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）是针对老年患者的营养风险评估方法，可客观地反映心力衰竭等老年营养不良相关并发症的预后［4］。降钙素原（PCT）是全身细菌感染的早期诊断指标，近来研究发现其也可以反映机体的非细菌感染导致的炎症应激状态，心力衰竭患者常合并器官功能受损，PCT 水平也会明显升高［5］。目前国内鲜有针对HFpEF 患者的营养状况及非感染期HFpEF 患者PCT 水平的研究，及时、准确地判断患者的营养状况及PCT 水平，尽早处理可干预因素，对改善高龄HFpEF 患者的生存质量、降低住院率及病死率都有重要的临床意义。本研究旨在运用GNRI 及PCT 对非感染期高龄HFpEF 患者进行评估，分析GNRI 及PCT 与HFpEF 严重程度的关系，探讨GNRI 与PCT 的关联性，以及联合检测对高龄HFpEF 患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2017 年1 月至2020 年1 月于海军第九〇五医院接受治疗的高龄HFpEF 患者132 例作为研究对象。其中男性83 例，女性49 例，男女比例1.69∶1，年龄81～99 岁［（91.05 ± 4.87）岁］。出院后对所有患者随访1 年，主要形式为门诊或电话随访。研究的主要终点是全因死亡，包括因心力衰竭死亡（12 例）和非心源性死亡（11 例），次要终点是因心力衰竭再入院（35 例），将以上2类共58 例患者作为预后不良组；未发生上述不良事件的74 例患者作为对照组（预后良好组）。预后不良组男性38 例，女性20 例，年龄86～99 岁［（92.52 ± 3.29）岁］；预后良好组男性45 例，女性29 例，年龄81～99 岁［（89.91 ± 5.58）岁］。本研究经患者及家属知情同意并经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：（1）年龄≥80 岁；（2）HFpEF 诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］；（3）根据纽约心脏病协会（New Yopk Heart Association，NYHA）分级标准，心功能≥Ⅱ级。

1.2.2 排除标准：（1）急性冠脉综合征患者；（2）处于细菌活动性感染期；（3）恶性肿瘤，预期寿命小于2 年者；（4）合并肝、肾等脏器功能严重障碍者；（5）近2 周静脉输注过白蛋白。

1.3 临床资料收集

收集患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、老年营养风险指数（GNRI）、NYHA 心功能分级、超声心动图［左室射血分数（LVEF）、左室收缩末内径（LVDS）、左室舒张末内径（LVEDD）］、合并症情况［糖尿病、陈旧性心梗、高血压、慢性阻塞性肺病（COPD）、恶性肿瘤、心房纤颤、冠心病］、实验室指标［N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）、血红蛋白（Hb）、降钙素原（PCT）、D 二聚体（D-D）、血清白蛋白（Alb）、白细胞（WBC）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Scr）］及用药情况［血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β 受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体阻滞剂（MRA）、阿司匹林、他汀类药物］。其中实验室检查完成于入院24 h 内；超声心动图以入院后第1 次检查数据为准。

1.4 GNRI 计算方法［4］

GNRI=1.489×白蛋白（g/L）+41.7×（实际体重/理想体重），如果体重＞理想体重，体重/理想体重按1 计算。男性理想体重=0.75×身高（cm）-62.5；女性理想体重=0.60×身高（cm）-40。按评分标准，GNRI≥98 分为营养正常，92 分≤GNRI＜98 分为轻度营养不良，82 分≤GNRI＜92 分为中度营养不良，GNRI＜82 分为重度营养不良。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1～Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用Logistic 回归分析影响高龄HFpEF 患者预后不良的危险因素。采用Spearman 相关分析分析GNRI 及PCT 分别与NT-proBNP 的相关性以及GNRI 与PCT的相关性。采用Pearson 相关分析以受试者操作特征（ROC）曲线分析GNRI 与PCT 及二者联合检测的评估效能。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响高龄HFpEF 患者预后的单因素分析

预后不良组的年龄、GNRI、BMI、合并糖尿病比例、应用利尿剂比例及血清NT-proBNP、Hb、PCT、Alb 指标同预后良好组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 老年HFpEF 患者预后不良组与预后良好组临床资料比较

2.2 Logistic 回归分析影响高龄HFpEF 患者预后不良的影响因素

将以上单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入Logistic 回归分析，结果显示GNRI 及PCT是老年HFpEF 患者预后不良的独立危险因素。见表2。

表2 Logistic 回归分析高龄HFpEF 患者预后不良的危险因素

2.3 GNRI 及PCT 与NT-proBNP 的相关性

Spearman 相关分析显示，GNRI 与NT-proBNP 呈负相关（r=-0.438，P＜0.05），PCT 与NT-proBNP 呈正相关（r=0.587，P＜0.05）。见图1～2。

图1 GNRI 与NT-proBNP 相关性分析

2.4 GNRI 与PCT 相关性分析

Pearson 相关分析结果显示，高龄HFpEF 患者GNRI 与PCT 呈 负 相 关（r=-0.384，P＜0.05）。见图3。

图3 GNRI 与PCT 相关性分析

2.5 GNRI、PCT 及联合检测预测高龄HFpEF 患者预后的ROC 曲线分析

对以上2 个独立危险因素进行ROC 曲线分析，GNRI 预测高龄HFpEF 患者预后不良的曲线下面积（AUC）为0.927，cutoff 值为81.300，敏感度和特异度分别为0.793 和0.743；PCT 预测老年HFpEF患者预后不良的AUC 为0.851，cutoff 值为0.095，敏感度和特异度分别为0.776 和0.887；GNRI 联合PCT 预测老年HFpEF 患者预后不良的AUC 为0.961，敏感度和特异度分别为0.828 和0.946。见表3、图4。

图4 GNRI、PCT 及GNRI 联合PCT 预测高龄HFpEF 患者预后的受试者操作特征曲线

表3 各指标ROC 曲线相关参数

3 讨论

心衰及营养不良都是老年患者常见的综合征。HFpEF 患者外周循环阻力增加，可致使胃肠道淤血和肠道功能障碍，影响营养的摄入和吸收，且老年患者基础疾病多，常合并高代谢状态、胰岛素抵抗等情况，其过低的营养摄取加之异常增加的营养消耗，可激活体内神经内分泌因子，引起患者体液潴留及炎症反应，反过来加重心衰，并导致患者营养不良情况的进一步恶化，以上各因素之间互相影响，形成恶性循环，严重影响患者预后［6］。HFpEF 患者营养不良发生率高，老年患者营养不良情况更为普遍和严重，美国营养与饮食学会针对心力衰竭患者发布的2018 版《成年人心力衰竭管理的循证实践指南》［7］明确指出，营养管理是治疗心力衰竭的重要干预方式，可有效地改善患者预后，大幅度提高患者生存率，临床上选择适合的营养评价工具，对老年人的营养管理有重要的意义。GNRI 是在营养风险指数（NRI）的基础上，结合老年自身特点改良而来的营养评价工具。营养不良患者血浆渗透压下降及HFpEF 患者心功能减退导致的体循环淤血都可以引起水肿的出现，增加患者BMI 的同时降低了Alb 水平。GNRI 使用理想体重（EMI）代替体重，同时基于患者的血清白蛋白、理想体重等客观因素，有效地降低了体液因素的影响，较之既往常用的Alb 水平及体重指标能更客观地评价患者的营养状况。多项研究报道，GNRI 对心衰患者的死亡风险和再入院风险均具有独立预测价值，同营养预后指数（PNI）及营养状态评分（CONUT）等其他营养不良风险评估工具相比较，GNRI 在评价慢性心衰患者营养状况方面，拥有更好的敏感性及特异性［8-9］。本研究依据高龄HFpEF 患者的预后进行分组，对可能影响预后的原因进行单因素分析后发现，预后不良组营养不良发生率高，GNRI、BMI、Alb、Hb、糖尿病发病率等营养相关指标与预后良好组比较差异有统计学意义。经回归分析显示，GNRI 为高龄HFpEF 患者心衰再次入院及死亡的独立危险因素。

PCT 是降钙素前肽物质，临床上被广泛应用于诊断及判断细菌感染的严重程度，在无感染的患者中，PCT 可由炎性细胞因子和肠充血内毒素促进从肝脏和外周血单核细胞释放［10］。由HFpEF 引起的循环瘀血可导致器官功能受损，造成机体释放特定的分子模块，该物质与细菌携带的分子片段相似，也能被免疫细胞表面的受体所识别，激活机体免疫应答系统，分泌大量PCT，并引起类似感染的全身炎症反应，炎症反应同神经内分泌系统一样，对心脏血流动力学及后期的心室重塑都有重要影响［11-12］。有多项研究表明，PCT 可作为潜在的心衰标志物，其在非活动期感染的HFpEF 患者中也可出现升高，且与心功能分级呈正相关［13-14］。本研究排除了活动性细菌感染的病例，在非细菌感染的2 组HFpEF 患者中，PCT 水平仍有显著性差异，考虑这与HFpEF 患者多脏器缺血、心肌细胞受损密切相关，与既往多项研究结果一致［15-16］。本研究Logistic回归分析显示，PCT 是影响非活动性感染期高龄HFpEF 患者预后不良的独立危险因素。

图2 PCT 与NT-proBNP 相关性分析

NT-proBNP 是心室肌在压力及牵拉作用下产生的肽类激素，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》将其列为诊断心衰的指标之一，并指出其可用于病情严重程度和预后的判断［1］。曹娟等［17］进行的针对1 846 例HFpEF 患者的多中心研究表明，NTproBNP 是HFpEF 患者全因死亡的独立因素。本研究在此基础上分析了GNRI 及PCT 与NT-proBNP的相关性，结果显示GNRI 与NT-proBNP 呈负相关，PCT 与NT-proBNP 呈正相关。由此可推断，GNRI 及PCT 可作为推测HFpEF 患者预后的有效依据。本研究还分析了GNRI 及PCT 的相关性，结果显示两者之间存在负相关（r=-0.189，P=0.030），推测主要原因为营养不良导致的高龄HFpEF 患者免疫功能紊乱，使机体激发免疫应答后释放炎性介质，进一步刺激了PCT 的分泌。为进一步评估GNRI、PCT 水平及二者联合检测对高龄HFpEF 患者的诊断价值，本研究绘制了ROC 曲线，三者的AUC 分别为0.851、0.927 及0.961。结果显示，较之单一检测，联合检测可提高预测结果的敏感性及特异性。GNRI 及PCT 的cutoff 值提示要加强对GNRI＜81.30 及PCT＞0.1 ng/ml 的高龄HFpEF 患者的营养评估及观察随访，尽早去除营养不良因素及炎性状态，提高高龄HFpEF 患者的生存率。

本研究存在以下不足：（1）为单中心研究，缺乏多中心数据结果；（2）本研究未对临床结局进一步分析；（3）本研究未对患者出院后的炎症水平及营养不良干预情况进行随访。

综上所述，GNRI 及PCT 是非活动感染期的高龄HFpEF 患者预后不良的独立危险因素，二者具有显著的相关性，联合检测在高龄HFpEF 患者预后评估中具有重要临床价值。