单纯后交叉韧带损伤的诊断及治疗进展

郑亚东 陆生林

(广西壮族自治区民族医院骨科,广西南宁市 530001)

【提要】 单纯后交叉韧带损伤急性期症状通常不明显,容易漏诊而转为慢性,导致继发性膝关节病变,影响关节功能,在临床诊疗过程中需要高度重视。另外,目前单纯后交叉韧带重建的手术方式较多,术式的选择、移植物的选择等都无统一标准。因此,本文对近年来单纯后交叉韧带损伤的诊断及治疗方面的研究进行综述,以期为临床提供参考。

后交叉韧带是膝关节内最粗大和坚韧的韧带,与膝关节其他韧带共同维持膝关节的稳定性,限制膝关节的过度活动。后交叉韧带损伤常常合并膝关节其他结构的损伤,单纯的后交叉韧带损伤在临床上并不多见。由于急性期患者症状通常不明显,一般是轻度的关节肿胀、疼痛等,若不进行细致的查体和MRI检查,往往容易漏诊,如患者未经治疗即继续活动,就会转为慢性损伤,导致膝关节继发性的骨关节炎,出现关节肿胀、疼痛加重,关节不稳定、膝关节活动受限等表现,影响膝关节的功能,因此,需要对单纯后交叉韧带的准确诊断给予足够的重视。对于单纯后交叉韧带损伤的治疗,选择保守治疗或手术治疗目前业界仍无完全统一的意见,手术的术式选择也较多,经胫骨隧道全关节镜下后交叉韧带重建是较多学者采用的方法,但是关于移植物的选择、单束或双束重建以及是否保残等问题,学者之间仍存在争论。另外,经胫骨隧道技术存在“杀手转弯”导致移植物磨损的问题,由此衍生出了胫骨Inlay技术,该技术的临床效果是否优于经胫骨隧道技术,目前也尚无定论。因此,本文对近年来学者们在单纯后交叉韧带损伤诊断及治疗方面的研究进行综述,以期为临床诊疗提供参考。

1 单纯后交叉韧带损伤的流行病学

后交叉韧带损伤是一种严重的膝关节损伤,会导致膝关节不稳,从而导致一系列的膝关节病变。相比于前交叉韧带而言,后交叉韧带更粗大,抗张能力更强,因此,后交叉韧带损伤一般是高能量损伤,如常见的“仪表盘损伤”以及运动伤,但是也有一些过度肥胖的患者可能发生低能量损伤[1]。在临床上,膝关节外伤导致关节内出血的患者中,有38%～44%的患者可能合并有后交叉韧带损伤,但是单纯的后交叉韧带损伤发病率并不高,为1%～6%,超过60%的后交叉韧带损伤患者合并有其他膝关节结构的损伤[2-5],其中合并膝关节后外侧角损伤的病例尤其多见。研究[6]显示,后交叉韧带损伤患者中同时合并膝关节后外侧角损伤的比例高达15%～42%。

2 单纯后交叉韧带损伤的诊断

2.1 病史 对于单纯后交叉韧带损伤患者,需要详细了解其病史、受伤机制、职业及运动需求。单纯后交叉韧带损伤常见于20～35岁男性,受伤机制主要是作用于胫骨近端的后向力导致胫骨向后移位,进而导致后交叉韧带断裂[7-8];比较少见的受伤机制是过度伸展和过度屈曲型损伤或伴有内翻/外翻应力的旋转损伤,而这些不太常见的受伤机制往往合并膝关节的其他结构受损[9]。

与前交叉韧带断裂不同,单纯的急性后交叉韧带断裂患者早期很少出现不稳定的症状,而在慢性和合并其他结构损伤的患者中,不稳定性的感觉较明显,这也是单纯后交叉韧带断裂容易漏诊的原因。

2.2 体格检查 后交叉韧带损伤的体格检查中,后抽屉试验最常用,临床上根据后抽屉试验胫骨近端相对股骨髁向后移位的距离来分度。正常:胫骨近端前皮质在股骨髁前方约10 mm;1度: 胫骨近端前皮质到股骨髁的距离减少至5 mm;2度:胫骨近端前皮质与股骨髁齐平;3度:胫骨近端前皮质位于股骨髁后方5 mm;4度: 胫骨近端前皮质位于股骨髁后方10 mm[10]。根据后抽屉试验的分度可以对后交叉韧带损伤严重程度进行分级。后交叉韧带Ⅰ级和Ⅱ级损伤被认为是韧带部分撕裂或单束韧带断裂,后抽屉试验的移位程度分别为<5 mm和5～10 mm(1～2度);Ⅲ级损伤被认为是韧带完全断裂,表现为完全不稳定,后抽屉试验的移位程度>10 mm(3～4度)[11]。Malanga等[12]研究表明后抽屉试验具有良好的灵敏度和特异度,结合其他体格检查方法,如胫骨后沉试验,诊断后交叉韧带损伤的准确率更高。但是,Kopkow等[13]对后交叉韧带损伤的各种体格检查试验进行了分析,对后抽屉试验的准确率提出了不同的观点,认为大多数体格检查试验,包括后抽屉试验不足以确认或排除后交叉韧带撕裂。因此,临床上更倾向于通过多种体格检查方法相结合而诊断后交叉韧带损伤。

2.3 影像学检查 虽然大多数骨科医生认为体格检查是诊断后交叉韧带损伤的主要方法,其次才是临床病史和MRI检查[14],但是手术计划的制订需要结合体格检查、病史、影像学结果,而在后交叉韧带损伤的影像学检查中,MRI无疑是“金标准”。后交叉韧带的撕裂可以是部分或完全撕裂,撕裂的部位可以是韧带中间、胫骨侧或股骨侧。而单纯的后交叉韧带撕裂,69%发生在中间部位,27%发生在近端[15]。值得注意的是,MRI诊断急性后交叉韧带撕裂的灵敏度和特异度都非常高,但是在诊断慢性或复发性后交叉韧带损伤时往往灵敏度较低,这类患者的MRI检查显示后交叉韧带仍然完整[16]。研究表明,后交叉韧带急性损伤后5个月,MRI检查后交叉韧带的韧带结构就可显示为连续信号[17],这也是MRI诊断陈旧性后交叉韧带损伤容易误诊的原因,但是此时查体还是有后向松弛症状,因此,除了MRI等影像学检查,详细的体格检查对于陈旧性或复发性后交叉韧带损伤也非常重要。

3 治 疗

3.1 保守治疗及手术治疗的选择 目前学者们的基本共识是,对于单纯后交叉韧带Ⅰ级和Ⅱ级损伤,或者不移位的后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折,一般采用非手术治疗,其效果也得到10年以上随访资料的前瞻性研究证实[18-19]。非手术治疗主要包括管型石膏及功能性支具,文献报道均取得良好疗效[20-21]。但是对于单纯后交叉韧带Ⅲ级损伤患者,由于缺乏非手术治疗结局的可靠资料,目前治疗方法仍存在争议。一项针对高水平运动员Ⅱ级和Ⅲ级单纯的急性后交叉韧带损伤的前瞻性队列研究显示,在非手术治疗后平均5年的随访期,约83%的运动员能够参加竞技运动[22]。另有流行病学研究[23]结果显示,职业男足运动员在后交叉韧带损伤后的平均休息时间为31 d,这项前瞻性研究收集的运动员数据包括所有级别的后交叉韧带损伤,同时包括手术和非手术治疗的运动员,对于单纯后交叉韧带Ⅲ级损伤患者,保守治疗也可以作为可选的治疗方法。

但是选择保守治疗的后交叉韧带损伤患者往往遗留明显的后向松弛进而引起膝关节的后续损伤。研究[24]显示,接受非手术治疗的单纯后交叉韧带损伤患者中,分别有81%和56%的患者偶尔会出现疼痛和肿胀。此外,由于膝关节的后向松弛,相当数量的保守治疗患者在损伤后平均13年后出现半月板损伤及关节软骨磨损,需要进行后续手术治疗[24]。另一项队列研究[25]结果也显示,与没有后交叉韧带撕裂的患者相比,后交叉韧带撕裂患者发生半月板撕裂、膝骨关节炎和随后行膝关节置换的风险更高,因此推荐后交叉韧带损伤患者应尽早(1年内)进行重建,以降低膝关节进一步退化的风险。而Shelbourne等[18]研究中,约11%的患者出现中度至重度膝骨关节炎。因此,越来越多的学者选择手术治疗后交叉韧带损伤,尤其对于运动员或者运动需求较高的患者,更倾向于建议其行后交叉韧带重建[26-27]。

目前学者们的主流观点认为,手术治疗适用于有症状的Ⅲ级完全性撕裂伤患者,以及伴有严重膝关节不稳定的急性或者慢性单纯后交叉韧带损伤患者,或多发韧带损伤合并后交叉韧带损伤的患者[28]。

3.2 手术治疗 由于后交叉韧带解剖结构及损伤机制的不同,目前后交叉韧带重建的术式较多,尚无统一标准。学者们的争论点包括单束或双束重建、是否保残、是否采用胫骨Inlay技术重建,移植物种类的选择等,以下分别进行综述。

3.2.1 单束或双束重建 单束重建是将单根后交叉韧带移植物按照后交叉韧带前外侧束的胫骨及股骨止点位置放置而最大限度地恢复膝关节的稳定性和运动功能,一般认为前外侧束在后交叉韧带功能中占更重要的地位。而双束重建是将两根后交叉韧带移植物在股骨侧按照前外侧束及后内侧束的止点来放置,胫骨侧止点则使用单隧道即可,这样能够最大限度重建后交叉韧带前外侧束及后内侧束的解剖结构,恢复两束的协同作用[29]。生物力学研究显示,单束或双束后交叉韧带重建都能改善膝关节的运动功能,但是双束重建更接近韧带的原生状态[30-31],双束重建能完全恢复膝关节的后向稳定性,而单束重建往往残留后侧松弛[32-33],因此认为,双束重建的力学稳定性优于单束重建。

但是生物力学的优势是否有临床疗效的改善仍不确定。一项系统评价研究[34]结果显示,相比单束重建,双束重建在恢复膝关节后向稳定性及膝关节功能IKDC评分方面更有优势。一项随访超过2年的随机对照研究[35]使用同种异体肌腱作为移植物,比较单束重建和双束重建的临床疗效[(包括IKDC评分、Lysholm评分、Tegner活动量表)和膝关节松弛度(KT-1000)],结果显示,双束重建优于单束重建,但两组的患者满意度方面无明显差异。另一项随机对照试验[36]也显示了类似的结果,与单束重建相比,双束重建的患者在应力位X线片上测得的胫骨后向移位残余明显更少,然而该文作者质疑两组之间相差1.4 mm是否具有临床意义,原因为两组患者的主观评价并没有明显区别。而Yoon等[37]一项10年以上的长期随访结果也显示,单束重建和双束重建在临床和放射结果、失败和生存率方面并没有显著差异。因此,是否选择生物力学及功能评分更优的双束重建,仍存在争论,因为双束重建的双隧道技术对术者手术技术要求更高,也为翻修带来了不小的困难。

3.2.2 保残重建 近年来,在经胫骨隧道后交叉韧带重建手术中,不论单束还是双束重建,术中对后交叉韧带残端的保留越来越受到重视。保留残端的后交叉韧带纤维和半月板股骨韧带被认为可以稳定移植物,还可对在胫骨隧道近端发生“杀手转弯”的移植物提供缓冲以减少移植物磨损,并且保留残端可以增加重塑过程中血管以及机械感受器的再生,加速移植物愈合,重塑后的后交叉韧带能保留部分本体感觉[27, 36,38]。

一项病例对照研究对52例患者使用同种异体肌腱作为移植物,进行了保留残端的经胫骨隧道单束后交叉韧带重建,平均随访29.5个月,结果显示患者术后膝关节功能显著改善,应力位X线显示胫骨后向移位改善,患者主观满意度高,恢复全面体育活动的时间为(9.7±5.1)个月。笔者认为,急性损伤(从受伤到手术平均2.4个月)患者可以行保留残端的后交叉韧带重建。另外一项后交叉韧带联合膝关节后外侧角重建的研究也报道了相似的良好效果[38]。因此,对于有条件行后交叉韧带保残重建的患者,应尽量保留残端。

3.2.3 胫骨Inlay技术 经胫骨隧道后交叉韧带重建的缺点是移植物在胫骨隧道近端形成锐角,也称为“杀手转弯”,导致移植物磨损[39]。为克服这一问题,20世纪90年代,学者们便发明了胫骨Inlay技术,通过使用骨槽进行胫骨侧移植物嵌入,从而恢复原始的后交叉韧带解剖结构,增强移植物的固定,同时避免“杀手转弯”,减少后交叉韧带移植物的应力。保留残端能减少“杀手转弯”对移植物的磨损,但对于慢性损伤或翻修的患者而言,往往做不到保残重建,而胫骨Inlay技术不失为一种有效的治疗手段[40]。

生物力学研究显示,胫骨Inlay技术在减少胫骨后向移位和移植物磨损方面明显优于经胫骨隧道技术[41],但是生物力学的优势是否能带来临床疗效的改善,许多学者存疑。有Meta分析结果表明两种手术方式在临床疗效方面并无明显差异[42]。另有回顾性研究结果显示,两种手术方式的膝关节后向稳定性、膝关节评分方面无明显差异[43-44]。有学者对单纯后交叉韧带损伤患者分别采用胫骨Inlay技术和经胫骨隧道技术行后交叉韧带重建,平均随访148个月,两组患者术后膝关节功能均较术前明显改善,与经胫骨隧道自体腘绳肌腱移植的后交叉韧带重建患者相比,接受胫骨Inlay技术行后交叉韧带重建患者的膝关节功能(Lysholm评分和Tegner活动量表评分)、人工测试的后向松弛度(90°膝关节屈曲时的后抽屉试验)、器械测试的后向松弛度(90°膝关节屈曲时的应力X线片)、膝骨关节炎进展无明显差异[45]。

因此,医生应该根据患者情况及医生的手术习惯来确定选择何种术式。经胫骨隧道手术能在全镜下操作,创伤较小,手术时间相对较短,急性损伤患者还可以选择保残重建以减少“杀手转弯”的影响;而胫骨Inlay技术能有效减少移植物磨损,特别对于慢性损伤或翻修的患者,在无法保残重建的情况下,胫骨Inlay具有较大的优势。

3.2.4 移植物种类的选择 目前临床上应用的移植物根据来源分为自体和同种异体移植物,根据类型分为单纯肌腱、腱-骨、骨-腱-骨。一般经胫骨隧道技术采用单纯肌腱移植物,胫骨Inlay技术则使用腱-骨移植物。后交叉韧带重建术中使用自体移植物比同种异体移植物的术后残留胫骨后向移位更小,两组患者的胫骨后向移位差异<1.5 mm,虽然组间差异具有统计学意义(P<0.05),但这种差异是否具有明显的临床意义仍受到质疑[46-49]。

同种异体移植物的优势主要是避免取腱的创伤及供区并发症,缩短手术时间,但是存在移植物排斥反应,而自体移植物能有效避免排斥反应。截至目前的研究,同种异体移植物和自体移植物行后交叉韧带重建的患者主观满意度和移植物的失败率之间无明显差异[46-47]。因此,选择同种异体或自体移植物用于后交叉韧带重建在疗效方面似乎无明显差异[50-51],医生可根据患者的病情及个人习惯进行选择。

4 总 结

单纯后交叉韧带损伤的人群发病率并不高,但是容易漏诊,需要警惕,尤其是慢性的后交叉韧带损伤,MRI诊断灵敏度较低,需要结合详细的查体才能作出准确的诊断。对于Ⅰ～Ⅱ级损伤患者,倾向于保守治疗;对于Ⅲ级损伤或伴有严重膝关节不稳的患者,则倾向于选择手术治疗。手术的方法各有不同,经胫骨隧道全镜下后交叉韧带重建,选择同种异体肌腱或自体肌腱的临床效果无明显差别,选择单束重建或双束重建的临床效果无明显差别,保残重建可缓冲、减少移植物的磨损。另外,为避免“杀手转弯”而衍生出的胫骨Inlay技术,与经胫骨隧道技术相比,临床疗效及并发症发生率无明显差别。医生可根据患者的具体情况及自己的手术习惯选择合适的手术方案。