不同温度腰交感神经节射频热凝术在痛性糖尿病周围神经病中的应用*

王 玥,张 欣,张 哲,李宗锡,陈珍珍,贾彤彤,章美玲 ,陈 辉

同济大学附属上海市第四人民医院疼痛科,上海 200434

糖尿病已是一个世界性的公共卫生问题[1]。痛性糖尿病周围神经病(DPN)是糖尿病的主要并发症之一,主要表现为下肢自发性、对称性、进展性疼痛,通常被描述为袜套样或手套样分布的灼烧或刺痛感[2],伴或不伴有麻木[3-4],夜间发作或加重,多发生于50岁以上人群,发生率可高达83%[5]。肢体的疼痛、感觉异常令患者坐卧不安,导致患者焦虑甚至抑郁,在降低患者生命质量方面仅次于截肢[6]。痛性DPN的症状目前临床上以药物治疗为主,虽然取得一定疗效,但病情容易反复发作。研究报道,腰交感神经节射频热凝术在治疗交感神经相关疾病中具有一定疗效[7]。和化学毁损方法相比较,该法可取得更满意的效果,显著减少手术相关并发症的发生,提高患者满意度。本研究旨在探讨不同的热凝温度应用于腰交感神经节射频热凝治疗痛性DPN的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年5月至2021年9月本院收治的下肢DPN患者40例,其中男17例,女23例,年龄39～95岁,病程6个月至5年。入选标准：确诊为痛性DPN;经正规药物治疗2周后数字疼痛评分(NRS)仍≥4分、疼痛影响夜间睡眠;同意接受腰交感神经节射频热凝治疗。排除标准：术前2周内所测空腹血糖≥11.1 mmol/L;6个月内接受过下肢血管腔内介入手术;止血功能障碍;合并恶性肿瘤或有恶性肿瘤病史;既往被诊断为精神疾病;心脏起搏器或自动复律除颤器植入;不耐受俯卧位,全身或穿刺点周围感染。采用随机数字表法将患者分为低温组与高温组,每组20例。低温组男7例、女13例,平均年龄(69.5±12.53)岁;高温组男10例、女10例,平均年龄(69.10±12.17)岁。两组患者年龄、性别构成等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过上海市第四人民医院伦理委员会批准,且本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2方法 所有患者均接受CT引导下L2水平单侧腰交感神经节射频热凝术(双侧症状者,先治疗病变较重侧)。患者俯卧于CT检查床上,腹下垫薄枕,CT扫描L2椎体中段至L3椎体中段区域,选择L2椎体下终板平面、椎体前侧方为目标靶点,在CT影像上定位皮肤进针点及穿刺角度和深度。常规消毒、铺巾、局部麻醉后,在CT引导下,用长15 cm、工作端10 mm的射频针按预计路径缓慢进针到达设计靶点。CT扫描确认针尖位置,确保神经根、血管、肾脏等无损伤,回抽无血后,进行测试。(1)感觉测试,参数设置：频率50 Hz,调整电压,以不诱发向下放射性疼痛,或仅表现为局部胀感为宜,若电压<0.5 V即诱发同侧腹股沟区域胀痛不适,提示针尖距离同侧生殖股神经较近,需重新调整针尖位置。(2)进行运动测试,参数设置：频率2 Hz,电压1.0～1.5 V,患者无下肢肌肉颤搐,则通过电测试。测试后经射频针每点注入1%利多卡因(上海禾丰制药有限公司,国药准字H20023777)1.5 mL,30 s后进行相应温度的射频热凝治疗：低温组射频温度设定为65 ℃,高温组为80 ℃,时间均为180 s。操作过程中反复询问患者感受,确保无明显不适。手术结束拔出穿刺针,局部外贴敷贴,送返病房。嘱患者术后平卧休息2 h,无不适后可下床活动。

1.3评价指标 所有患者治疗前均评估记录数字疼痛分级法(NRS)评分、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分[8]和踝臂指数(ABI)。ABI采用BP-203RPEⅢ动脉硬化检测仪(欧姆龙)进行检测。评估治疗后第2天ABI,治疗后1、3、6个月PSQI,以及治疗后第2天及治疗后1、3、6个月NRS评分。于治疗后6个月,采用北美脊柱外科患者满意度指数[9]评估患者满意度,具体评价标准：(A)结果和预期相符合;(B)比预期稍差,但是为了得到相同的治疗结果,愿意再次接受相同的治疗;(C)治疗有所帮助,但是不愿意为了得到相同的结果,接受相同的治疗;(D)目前和治疗前相同或更糟糕。满意度=(A+B)/(A+B+C+D)×100%。记录随访期间并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者不同时间点NRS评分比较 两组治疗后第2天及1、3、6个月的NRS评分与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但两组治疗前后同时间点NRS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点NRS评分比较分)

2.2两组不同时间点PSQI评分比较 两组治疗后1、3、6个月的PSQI评分与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点PSQI评分比较分)

2.3两组ABI比较 治疗后第2天低温组和高温组的ABI(0.70±0.12、0.73±0.13)均较本组治疗前(0.64±0.12、0.66±0.13)明显升高(P<0.05),但治疗前后同时间点两组间ABI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组患者满意度比较 治疗后6个月,低温组患者满意度为65.0%,高温组患者满意度为60.0%,两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5两组并发症发生情况比较 低温组与高温组各出现1例生殖股神经损伤,其中低温组患者症状恢复时间为术后1个月,高温组为术后3个月。两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无出血、感染等其他并发症。

3 讨 论

痛性DPN以下肢渐进性疼痛伴麻木等为主要症状,严重者还会表现为痛温觉减退或丧失[10],并且因其生活质量较低、医疗费用和社会负担较高而越来越受到社会的关注[11]。目前,在临床上尚无彻底的根治方法,已将其列入慢病管理范畴,多从营养神经、改善微循环、镇痛等方面着手,以控制病情为目的[12]。临床上通常采用多学科诊疗模式对其进行治疗管理,而目前疼痛科在这个慢病管理的过程中也起到越来越重要的作用。

交感神经功能亢进与许多疾病的发生和发展有关,其中就包括痛性DPN变[13-14]。CT引导下腰交感神经节射频热凝术在实施过程中,通过CT辅助穿刺和精准定位,与无水乙醇相比,热凝范围安全可控。与化学腰交感神经调节相比,射频热凝治疗可取得满意效果,显著减少手术相关并发症的发生,提高患者满意度。

对于患者治疗效果的评价通常采用NRS、PSQI评分和ABI等指标。本研究结果显示,两组射频热凝治疗前的NRS评分、PSQI评分及ABI指数相比,差异无统计学意义(P>0.05)。温度75～85 ℃、时间120～180 s是目前国内外大部分持续射频热凝术所采用的参数[15],而设定不同温度对持续射频热凝治疗效果的影响鲜有报道。目前,临床研究关于不同温度对持续射频热凝治疗神经病理性疼痛的效果尚无统一结论。本研究术中温度分别设为65 ℃和80 ℃ 维持180 s,发现两组患者术后NRS评分和PSQI评分均明显较术前降低、ABI较术前明显升高(P<0.05),但两组之间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明腰交感神经节射频热凝治疗术中采用维持温度65 ℃和80 ℃治疗痛性DPN均可获得较满意的效果。而术中应用不同维持温度在术后6个月内的镇痛疗效无明显差异,表明射频热凝治疗术的镇痛效果并无温度依赖性,术中维持温度65 ℃即可达到临床治疗目的。已有研究报道,持续射频热凝术中采用75～85 ℃治疗神经病理性疼痛,术后存在相关的并发症,如生殖股神经受损[16]。本研究两组病例治疗期间也分别出现了1例生殖股神经受损表现,其中低温组患者症状恢复时间为术后1个月,高温组患者症状恢复时间为术后3个月。持续射频热凝治疗中高温并未取得更好的近期及远期效果,反而增加了术中神经组织损伤后的恢复时间。

综上所述,腰交感神经节持续射频热凝治疗痛性DPN安全有效,可显著改善患者疼痛和睡眠质量,提高患者满意度;选择65℃的治疗温度即可获得良好镇痛效果,可进一步降低并发症风险。但是,本研究仅对术中不同温度对持续射频热凝治疗的近期疗效进行观察,尚未观察患者术后远期疼痛复发情况,且样本量较少,仍需进一步研究探索。