局限性前列腺癌患者治疗决策与生存预期的相关性研究

蒋霞霞 王峥嵘 许栌尹 陈静宜 许菊红

[摘要] 目的 考察局限性前列腺癌（localized prostate cancer，LPC）患者的治疗选择[手术、放疗或观察等待/积极监测（watchful waiting or active surveillance，WW/AS）]与自我报告的主观生存预期的关系，同时确定患者主观生存预期的影响因素。方法 前瞻性纳入2019年3月至2022年1月在浙江省台州医院门诊和住院诊疗的180例LPC患者。根据治疗方案不同，将患者分为手术组（n=103）、放疗组（n=54）和WW/AS组（n=23）。所有患者填写问卷，内容包括受试者选择的治疗方案（手术、放疗或WW/AS）、基于此方案的生命预期（LE2）、如不进行治疗的生命预期（LE1），ΔLE=LE2?LE1。比较治疗和不治疗前列腺癌时患者主观生存期望的差异、选择不同治疗方案的患者主观生存期望的差异（ΔLE），采用多元线性回归分析模型考察患者主观生存预期长短的影响因子。结果 如果不接受任何治疗，33.3%的患者主观生存预期不足5年，只有5.0%的患者主观生存期望超过20年；而选择积极治疗的患者主观生存预期低于5年的仅占3.3%，超过20年的占53.9%。未调整LE前，手术组和放疗组ΔLE均高于WW/AS组，差异有统计学意义（P<0.05）。调整LE后，手术组和放疗组ΔLE均高于WW/AS组，差异有统计学意义（P<0.05）。年龄和所选择的治疗方案是主观生存预期差异的影响因子。结论 大多数LPC患者在不接受治疗的情况下低估了生存预期，而在接受手术或放疗的情况下高估了生存预期。这些不切实际的主观生存预期可能会导致治疗过度，决策后悔，并降低治疗后的生活质量。

[关键词] 局限性前列腺癌；治疗决策；生存预期

[中图分类号] R737.25      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.006

[Abstract] Objective To investigate the relationship between treatment options [surgery， radiotherapy， or watchful waiting or active surveillance （WW/AS）] and self-reported subjective survival expectations in patients with localized prostate cancer （LPC）， and to determine the influencing factors of subjective survival expectations in patients. Methods A total of 180 patients with LPC were prospectively enrolled from March 2019 to January 2022.According to the selected treatment regimen， the patients were divided into surgery group （n=103）， radiotherapy group （n=54） and WW/AS group （n=23）. All patients filled out a questionnaire containing the treatment regimen chosen by the subject （surgery， radiotherapy or WW/AS）， life expectancy based on this regimen （LE2）， life expectancy if no treatment was performed （LE1）， ΔLE=LE2?LE1. Compared the difference of subjective survival expectation between patients treated with prostate cancer and those not treated with prostate cancer， and the difference of subjective survival expectation （ΔLE） between patients selected different treatment regimens， multiple linear regression analysis model was used to investigate the influencing factors of subjective survival expectation. Results Without any treatment， 33.3% of patients had subjective survival expectations of less than 5 years， and only 5.0% had subjective survival expectations of more than 20 years; while only 3.3% of patients who chose active treatment had subjective survival expectations of less than 5 years and 53.9% had subjective survival expectations of more than 20 years. Before adjusting for LE， ΔLE was higher in both the surgery and radiotherapy groups than in the WW/AS group， with a statistically significant difference （P<0.05）. After adjustment for LE， ΔLE was higher in both the surgery and radiotherapy groups than in the WW/AS group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Age and treatment regimen chosen were factors influencing the expected differences in subjective survival. Conclusion Most patients with LPC underestimate survival expectations without treatment， whereas they overestimate survival expectations with surgery or radiotherapy.These unrealistic subjective survival expectations may lead to overtreatment， decision regret， and reduced quality of life after treatment.

[Key words] Localized prostate cancer; Treatment decision; Survival expectations

前列腺癌（prostatic cancer，PC）的发病率呈逐年升高的趋势[1-2]。研究显示，手术和放化疗并没有显著降低局限性前列腺癌（localized prostate cancer，LPC）患者全因或前列腺癌特异性死亡率[3-4]，过度治疗不仅造成医疗资源浪费，并且可能给患者带来不必要经济、精神和身体上的负担[5]。当前的临床指南[6]把观察等待或积极监测（watchful waiting or active surveillance，WW/AS）作为低风险LPC的管理策略，但只有10%～20%的患者使用WW/AS[7-9]。LPC患者需要对每种治疗方案可能讯在的风险和获益情况有一个系统认识，才有利于做出科学合理的治疗决策[10]。但目前对选择积极治疗的LPC患者的个人主观生存预期的研究较少。本研究旨在考察LPC患者的治疗选择（手术、放疗或WW/AS）与自我报告的主观生存预期的关系，同时确定患者主观生存预期长短的影响因素。

1  资料与方法

1.1  一般资料

前瞻性纳入2019年3月至2022年1月在浙江省臺州医院门诊和住院诊疗的180例LPC患者。根据治疗方案不同，将患者分为手术组（n=103）、放疗组（n=54）和WW/AS组（n=23）。纳入标准：①穿刺活检病理明确诊断前列腺癌；②TNM分期处于T1N0M0～T2N0M0期；③影像学检查未发现盆腔淋巴结转移；④同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①良性前列腺增生；②有骨转移及远处转移者。本研究经浙江省台州医院伦理委员会批准（伦理审批号：K20210903号），所有受试者均签署知情同意书。

1.2  方法

所有患者填写问卷，内容包括患者所选择的治疗方案（手术、放疗或WW/AS）和以下两个关于预期寿命（life expectancy，LE）问题：①如果不治疗前列腺癌，你预计自己能活多久（LE1）？②对于前列腺癌的治疗，你认为自己能活多久（LE2）？对这两个问题的答案分为4个选项（<5年，5～10年，10～20年和>20年），供患者选择。采用2个LE测量值的差值（ΔLE=LE2?LE1）计算治疗与未治疗时患者主观生存预期的差异。其他变量包括患者自己选择的治疗方案（手术、放疗或WW/AS）、年龄、教育程度、癌症风险水平及自我报告的共病数量（查尔森共病指数）。使用前列腺特异性抗原（prostate- specific antigen，PSA）、Gleason评分和临床分期，将癌症风险水平分为低、中、高风险[11]。

1.3  统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，多组间比较采用单因素方差分析；采用多元线性回归分析模型考察患者主观生存预期长短的影响因子，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料比较

全部180例患者均完成了问卷和数据采集。3组中手术组的患者年龄偏低，并发症数量更少，差异有统计学意义（P<0.001）。各组间PSA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），3组中手术组患者Gleason评分7分以上、病理分期T2c以上、风险等级为“高风险”的人数更多，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  未接受治疗和选择治疗时对LE的感知比较

如果不接受任何治疗，33.3%的患者主观生存预期不足5年，只有5.0%的患者主观生存预期超过20年，差异有统计学意义（χ2=35.246，P<0.001）；而选择积极治疗的患者主观生存预期低于5年的仅占3.3%，超过20年的占53.9%，差异有统计学意义（χ2=39.435，P<0.001），见图1。

2.3  预期生存情况比较

未调整LE前，手术组和放疗组ΔLE均高于WW/AS组，差异有统计学意义（P<0.05）。调整LE后，手术组和放疗组ΔLE均高于WW/AS组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4  患者预期存活时间影响因素的多元线性回归分析

多元线性回归分析结果显示，年龄和所选择的治疗（手术和放疗）是主观生存预期长短的显著影响因子，而Gleason评分和疾病的风险水平不是，见表3。

3  讨论

本研究发现，LPC队列中所有患者，无论年龄和共病情况如何，都对积极治疗抱有不符合临床实际的生存期望。手术组和放疗组患者均认为，与WW/AS组相比，他们的寿命将增加至少10年，这大大高估了通过这些干预措施所能够获得的实际生命预期。这种不切实际的期望可能是由患者的年龄和不了解治疗方案的实际效果造成的。同时，本研究显示无论是并发症数量还是肿瘤风险水平都与患者从治疗中感知到的LE增加无关。纠正这种治疗误解对于改善患者的决策至关重要。治疗性误解一直被认为是临床试验知情同意的障碍[12]。然而，本研究显示，治疗性误解同样干扰患者对治疗方法的科学选择。

本研究中WW/AS组患者主观预期寿命超过10年的只有25%，手术组预期从积极治疗中获得12年的寿命。不切实际的生存预期可能会促使患者寻求更为积极的治疗策略，而这些积极治疗并不能带来患者期望的生存时间。促使患者死亡的可能并不是癌症本身，而是手术或放化疗的并发症。前列腺癌干预与观察试验表明，与10年随访后的观察相比，手术并没有显著提高前列腺癌特异性生存率[13]。有研究显示，86%～98%的LPC患者并没有死于癌症本身，而是死于手术或其他过度治疗及其引起的并发症[14]。超过95%的LPC患者在确诊后不经过积极治疗，其存活期超过10年，在为期10年和15年的前列腺癌随访研究中，主动监测队列的生存率分别为98%和94%[15]。

尽管已有足够的证据[13-14，16]表明LPC不经积极治疗同样具有较长的生存时间，但WW/AS并没有得到充分的重视和广泛的应用。首先是因为患者自身对LPC的病程知识了解不足。患者被诊断为LPC时会因为对疾病的认知欠缺而导致恐惧心理，理所当然地认为只有手术、放化疗等积极治疗手段才是延长生命的最佳治疗途径。对积极治疗不切实际的生存期望可能导致患者对WW/AS缺乏兴趣。其次，医生的推荐是LPC治疗选择的主要驱动力[17-18]。但并不是所有的医生都能认识到WW/AS对于LPC患者的重要性，尤其是在基层医院。再次，现有的医疗资源和利益分配制度下，部分医院或医生对于开展WW/AS的积极性可能不高。最后，讨论LE不可避免地要讨论死亡，这可能会受文化背景、患者对死亡认知的影响，使患者和医生都感到痛苦。这种对关键问题采取回避的态度阻碍了患者从医生那里获得各种治疗方法获益和风险知识的渠道[17]。

当前在我国WW/AS尚没有真正意义上的起步。尽管医生推荐是患者做出治疗决策的最重要的因素[4，18]，但是单纯把医生层面作为普及WW/AS的切入点是远远不够的。这就要求有更多的医学科普工作者向大众普及WW/AS对于LPC的价值和意义，当这些知识成为社会普遍认可的常识时，患者接受WW/AS的阻力就会大大减少[19]，建议从国家的层面设立LPC干预方式监管平台，当发现对LPC患者存在过度治疗时，监管方及时提出警示和并进行纠正[20]。

综上，大多数LPC患者在不接受治疗的情况下低估了生存预期，而在接受手术或放疗的情况下高估了生存预期。这些不切实际的主观生存预期可能会导致治疗过度，决策后悔并降低治疗后的生活质量。不过本研究也存在局限性，因为研究中只有23例患者选择了WW/AS，未来需要更大规模的样本来进一步证实。此外，本研究没有将观察等待与主动监测区分开来，因为医生和患者经常交替使用这些术语，过度细化地区分可能并不符合当前临床实际情况。本研究的样本与已发表的数据[4，18]相比，低风险疾病的比例相对较低，这主要是由于临床分期T2c以上的患者比例较高，但本研究中使用PSA、Gleason评分和临床分期重新计算的风险水平显示低风险疾病的比例与其他研究[18]相似。由于LPC患者对积极治疗抱有不符合临床实际的生存期望，迫切需要不同学科和不同专业的医护人员与患者充分交流，以提高患者对各类治疗手段的充分知情，更好地进行治疗。

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（收稿日期：2022–07–24）

（修回日期：2022–12–13）