茯苓泽泻汤的圆运动解析及临床应用拓展

郭真甄　李智杰

摘 要：茯苓泽泻汤首见于张仲景《金匮要略》，该方温阳利水，化饮降逆，是治疗胃有停饮、中阳不运的基础方，临床常应用于治疗痰饮停滞的各种疾病。圆运动作为中医学的一种重要学说，其以“中气为轴，四维如轮”为基，认为人体最核心的部分在于对脾胃中气的重视，用气机升降理论分析疾病的发生与用方。呕吐、眩晕、心下悸等痰饮中阻的发生与脏腑气机失调密切相关。本文基于圆运动理论探讨了茯苓泽泻汤治疗痰饮病的应用原理，分析了茯苓泽泻汤的组方特点，简略综述了本方的应用范围，旨在拓宽临床应用茯苓泽泻汤的辨证思路。

关键词：圆运动；茯苓泽泻汤；痰饮病

中图分类号：R242  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2023）05-0058-03

圆运动作为中医学的一种重要学说，其应中国古代哲学“天人合一”思维观，以《易经》河图中气升降之理奠基，宗《内经》阴阳五行六气运动之道溯源，承仲景《伤寒杂病论》立方诸法，参东垣脾胃要义，昭黄元御“一气周流”之论，采温病诸家治热病之则[1]，认为天地间包括人在内的所有生物都是圆运动的气机升降出入孕育而生。它以“中气为轴，四维如轮”为基，认为人体最核心的部分在于对脾胃中气的重视，只有轴轮配合协调有序，人体的气机才能正常运转。若中土或者四维中任意一个环节出现问题，均可导致运动不圆，气机不调，百病皆生。

茯苓泽泻汤首见于张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》，该方具有温阳利水，化饮降逆的功效。从气机角度论方，为胃有停饮，中阳不运而致上下皆病。方中六味药为甘淡之品，意在气化水行，气机复运而病愈。茯苓泽泻汤是温化痰饮，恢复中焦气机运动的基础方剂，临床上对茯苓泽泻汤的认识不仅限于呕吐，而是重视中土不运，痰饮内停的病机，亦常应用于眩晕、心悸的治疗，广泛应用于临床各科。无论是《金匮要略》中张仲景对痰饮病的病因病机的认识，还是茯苓泽泻汤自身的组方规则，都遵循着圆运动的思想。故结合圆运动理论就茯苓泽泻汤在痰饮病的应用概述，以明确作用机制，拓宽辩证应用思路。

1 圆运动理论中生理病理

圆运动理论起源于河图洛书，天地万物本是一气，分而言之阴阳。《黄帝內经》中虽未提及圆运动理论，却体现了圆运动思想，“阴阳者，天地之道也。”中医的阴阳五行乃宇宙造化的大气圆运动的物质。清代大家黄元御在其著作《四圣心源》中提出独特的天人相应的“一气周流”理论，对圆运动观进行完善。纯阳纯阴，直上直下，不能生物也。阴阳是阳性上澎，阴性下压，阴阳交合的圆运动；静则沉，动则升，动静结合，阳中有阴，阴中有阳，阳升阴降则生中气。阴阳者，生物之父母也。一年的大气圆运动，冬为终，春为始，终为始之根。春气属木，夏气属火，秋气属金，冬气属水，春升，夏浮，秋降，冬沉，运动一周，而成中气。地面的土气，为升降之中，为大气升降之交会，故中气属土气。若五行运动不圆，则生“风、热、暑、湿、燥、寒”偏见之气也。五行各一，惟火有二，故曰“六气”。二火者，相火下降，君火上升。木气偏见，则病风。君火之气偏见，则病热。相火之气偏见，则病暑。金气偏见，则病燥。水气偏见，则病寒。土气偏见，则病湿。此皆缘于中气之虚，中气不虚，运动能圆，乃不病耳。

人身之气，亦为升降运动息息皆圆之体。“人秉大气五行而生脏腑”，故人秉木气生肝与胆，胆经作用在右，肝经作用在左，主疏泄而循环不休。人秉火气生心与小肠而主宣通。人秉金气生肺与大肠主收敛。人秉水气生肾与膀胱主封藏。此为“四维”，循环往复，周行不休。人秉土气而生脾脏和胃腑，言脾胃必称脾土胃土者，二者合而为土，其运动为中气，中气居中，主气机升降，上部之气，由右下降，胃为中气右转之动力，下部之气，由左上升，脾为中气左旋之动力，脾乃阴脏，阴中阳足，则脾经上升，与胃经合成圆运动。脾胃阴阳和平，不病寒也。运化不及者，水火之虚也。脾土无运化太过之病，有土气填实之病。土气填实，则不能运化[2]。故病则太阴阴盛，胃气消灭，则病湿寒。

百病之生，悉由土湿。五行之病，中气之事。造化个体的中气，在地面之际，而分布于整个造化之中。人身个体的中气，在脐上胸下之际，而分布于整个人身之中。中气如轴，四维如轮，轮滞轴停。轴则旋转于内，轮则升降于外[3]。

综上所述，人体也存在一个与自然相对应的圆运动图，周而复始，循环不休，而中气更是决定病因病机的发生所在。

2 茯苓泽泻汤证治机制

张仲景《金匮要略》呕吐哕下利病脉证并治第十七中第18条指出：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”其病机为“胃中停饮，中阳不运”，证候表现为：呕吐不止，吐后渴欲饮水，愈饮愈渴，又致呕吐，眩晕，心下悸，小便不利等。人体圆运动在于中气如轴旋转于内，四维如轮升降于外，相火升降浮沉周流全身，以中气在根本动力[4]。本证由中气虚寒，不能运化于中所致，中气虚寒，所以胃土之气上逆，而作吐。《四圣心源》：“血本于脾，盖脾土左旋，生发之令畅”。若脾虚受湿，则脾阳不运，气血不化，肝无所滋，阳无所发，肝失疏泄，故而土湿木郁，则气血亏虚，五脏失养，心下有水，阳气不降，浮于上部，可见眩晕等病[5]。人身小便流通，全赖肝木疏泄之力，若疏泄不及，则小便不利，中轴旋转停顿，四维升降倒作，圆运动不成运动，故上下俱病。

中气亦为土气，脾胃秉土气，故脾经病则不升，胃经病则不降。文中“胃反”乃反复呕吐，此吐乃水湿阻格，胃失和降之故。水湿阻格凡渴能饮，甲木不降，克伤中气，相火上逆，伤灼肺津，津不上承之故。中土不运，更助饮邪，饮动于内，升降失常，故呕吐加重；湿聚成为痰饮，停于胃间，中气虚寒，旋转无力，胆胃之经气不降也，临床亦可见胸胁支满，心下悸。又可见甲木之气不能下降，乙木之气不能上升，则目眩、吐白色痰涎，正如朱丹溪所言“无痰不作眩”，亦为痰饮中阻，气机升降失常，清阳不升而发。

在治疗上，恢复中焦气机，调节周身阴阳，方选茯苓泽泻汤，使中焦斡旋有力，痰饮有路而出，中气运而升降复，是以诸病皆愈也。

3 组方特点

张仲景对于痰饮病因病机的分析见《金匮要略痰饮咳嗽病脉证治第十二》：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。即患者中焦运化不利，稍有障碍，水液代谢障碍，即病痰饮。痰饮为邪，致病广泛，病机繁复，难以一方主之，仲景言：“当以温药和之。”遂选用茯苓泽泻汤，全方由茯苓半斤、泽泻四两、甘草二两、桂枝二两、白术三两、生姜四两组成，方中以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。重在健脾利水，化气散饮。

茯苓一药首载于现存最早之药学著作《神农本草经》，载“主胸胁逆气，忧患，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，生山谷”[6]。其甘淡而平，甘可补益中焦土气，以复中虚之本，淡可渗利脾胃痰饮水湿，药性平和，泻中有补，补而不腻。

白术性温味苦甘，《神农本草经》所载“术”的功效主治有6个方面，包括风寒湿邪痹阻筋肉的麻木、疼痛、痉挛，以及黄疸、止汗、除热、消食、养生保健。张锡纯谓其“具土德之全，谓后天资生之要药”，善培补土气，燥中焦水湿，助脾胃运化而养中气[1]。茯苓与白术为常用的健脾除湿药对，常相须配伍以治脾虚水湿内停所致各种病证。

2020年版《中华人民共和国药典》中泽泻的功能主治记载为：“利水渗湿，泄热，化浊降脂。用于小便不利，水肿胀满，泄泻尿少，痰饮眩晕，热淋涩痛，高脂血症”[7]。湿者，木气升降不遂，土气郁而化湿，用茯苓、泽泻除湿，泽泻补土泄湿以通木气升降之路。

黄元御在《长沙药解》中说“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条风扇布，土气松和，土木双调矣”[8]。甲乙木本是一气，乙升则甲降，故轻用桂枝升乙木，温升达郁，达木气疏泄小便以除痰饮之根也。与茯苓同用，一旋中焦脾气，一旋四维肝气，气机得以左升，阳气生发。

生姜首载于《伤寒杂病论》，生姜在经方里发挥散寒止痛、化痰散结、和中健脾和散寒除湿功效。《黄帝内经》记载“气薄则发泄、厚则发热”而生姜气味俱轻而味薄气厚，故燥去痰湿之结，降止中焦之呕逆。

甘草始载于《神农本草经》：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒，久服轻身延年”[9]。现代《中药学》将其功效归结为补脾益气、祛痰止咳、缓急止痛、清热解毒、调和诸药。补脾益气作为甘草的第一大传统功效，可用于脾虚气弱之证。其性平味甘，可补中安中，脾胃调和则后天得以生养。

全方甘淡为主，调和阴阳，使痰饮水湿蒸化消散，中土温运，胃经复下降之常，气机调达则吐止，脾经复上升之常则眩晕止。

根据文献记载，《金匮要略》中，1斤=250克，1两=15.6克，1升=200毫升，则该方中茯苓可达125克，泽泻也达60克，略大于目前常用量，从度量衡史的角度上看，此有待随证治之，临床灵活运用。

4 茯苓泽泻汤的应用研究

根据现代医学研究，茯苓泽泻汤根据辨证论治应用于临床各科。魏宝兴等[10]应用茯苓泽泻汤加减治疗淤积性皮炎发现，中医治疗效果显著。总有效率达94．12％、高于单纯西医治疗，且中医药治疗能明显降低淤积性皮炎复发率；另外中医药还能明显改善患者临床症状以及缩短淤积性皮炎者治疗时间。方明珠等[11]应用茯苓泽泻汤加减治疗痰浊中阻型后循環缺血性眩晕，研究结果显示茯苓泽泻汤加减以健脾化湿，升阳降浊兼疏肝理气为组方特点，能显著改善中医辨证属痰浊中阻型的后循环缺血性眩晕患者的临床症状，降低血脂、血浆黏度，提高椎-基底动脉的平均血流速度，改善脑部血液供应。王久香等[12]应用茯苓泽泻汤研究对肾阴亏虚型2型糖尿病患者糖脂代谢及胰岛细胞功能的影响，提示2型糖尿病患者采用茯苓泽泻汤可有效提高胰岛b细胞功能，调节糖脂代谢。另现代药理表明，茯苓、桂枝、生姜、泽泻、甘草具有增强机体免疫功能，降低血糖血脂水平，恢复胰岛细胞功能等作用可有效治疗2型糖尿病。王守杰等[13]应用茯苓泽泻汤加味治疗慢性原发性低血压，研究表明不但改善症状效果明显，且恢复血压亦较理想。由于水饮一经温化，则血液运行阻力减退，心脏功能改善，血压自然恢复。周建红等[14]应用茯苓泽泻汤联合艾灸治疗重度胃轻瘫，研究结果显示，治疗组患者与单纯多潘立酮治疗的对照组比较，临床整体疗效明显升高。

5 小结

阴阳失调是疾病的发病机制，调整阴阳、以偏纠偏是治疗疾病的基本原则和方法。机体的圆运动实际上就是元气左右，分含阴阳，阴阳之间，是谓中气，中气失和，四维皆乱。文章从名方茯苓泽泻汤病因病机出发，紧扣圆运动的思想精髓，提炼出以胃中停饮，中阳不运为核心病机，并由此理论结合实际，分析现代药理研究最新进展，有助于拓展茯苓泽泻汤方临床运用思路，为今后该方临床运用提供了参考与借鉴。

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