从益肾健脾法论治膜性肾病经验

张开建 郑艳辉 胡欣

【摘要】膜性肾病是导致成人肾病综合征的主要原因之一。郑艳辉主任认为本病的病机以脾肾两虚为本、湿热瘀阻为标，故提出益肾健脾，佐以清热祛湿、活血通络行气的治法，标本兼顾。对于反复大量蛋白尿者合理运用激素及免疫抑制剂，取得了一定的疗效。

【关键词】膜性肾病；肾病综合征；黃芪；雷公藤多苷片

【中图分类号】R256.5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0092-04

Clinical Experience of Treating Membranous Nephropathy by Yishen Jianpi TherapyZHANG Kaijian1ZHENG Yanhui2*HU Xin

1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210000，China;

2.Department of Nephrology， Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Affiliated to

Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210000，ChinaAbstract：Membranous nephropathy（MN） is one of the main causes of nephrotic syndrome in adults. Director Zheng Yanhui put forward that the pathogenesis of this disease is based on spleen and kidney deficiency and dampness-heat and blood stasis as the standard.The treatment method can be summarized as follows：invigorating kidney and spleen， supplemented by clearing heat and expelling damp and promoting blood circulation and activating qi to treat both manifestation and root causes.The rational use of hormones and immunosuppressants for repeated large amounts of proteinuria has achieved certain curative effects.

Keywords：Membranous Nephropathy; Nephrotic Syndrome; Astragalus Membranaceus; Tripterygium Glycosides Tablets

膜性肾病是以肾小球基底膜弥漫性增厚，伴上皮细胞下免疫复合物沉着为主要病理特征的疾病，是导致成人肾病综合征的主要原因之一［1］。近年来，膜性肾病的发病率在我国呈逐年上升的趋势，其临床表现以水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症为主，具有病程长、病情难愈、易反复发作等特点。目前西医治疗本病主要采取控制血压、调脂、利尿等对症治疗。对于病情较重、反复难愈者常使用激素及免疫抑制剂治疗，但其费用高，毒副作用大，严重影响患者生活质量及远期预后，且约1/3患者对激素及免疫抑制剂治疗的反应性差［2-3］。近年来，研究发现中医药治疗本病有其独特的优势［4］。

郑艳辉，主任中医师，师承国医大师邹燕勤教授，长期从事肾病临床工作。郑艳辉主任在治疗膜性肾病方面有其特色，笔者有幸跟随郑艳辉主任抄方学习，受益良多，现将其治疗膜性肾病经验总结如下。

1病因病机

中医学并无有关“膜性肾病”病名的记载，但根据其水肿、大量蛋白尿等临床表现，可归属于“水肿”“尿浊”“肾劳病”等范畴。《素问·评热论》言“邪之所凑，其气必虚”［5］。郑艳辉主任根据多年临证经验认为本病病因于外主要责之外感风湿之邪，于内以饮食所伤或久病体虚为主。认为本病的病位主要在脾肾，涉及肺与三焦。基本病机以脾肾两虚为本，湿热瘀阻为标。病理因素以水湿、湿热、瘀血兼气滞为主，彼此相互影响，互为转化。

2辨治经验

2.1健脾益肾以治其本 郑艳辉主任认为脾肾两虚是导致本病发病的根本原因。《诸病源候论·水肿病诸候》言“肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”［6］108。脾虚失健，难以制水，肾失气化，津液失布，水停于内发为水肿。《灵枢·口问》曰“中气不足，溲便为之变”［7］，脾失转输则精微输布失常而下走膀胱；《诸病源候论·虚劳病诸候》言“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精液出也。”［6］22肾失封藏则精微外泄从小便而出，发为蛋白尿。

故针对性提出本病当以益肾健脾为本。健脾喜用生黄芪、党参、白术、生薏苡仁等使脾气实、升降调、输布常，而使精微布散，水湿自祛。补肾常用山萸肉、槲寄生、杜仲、怀牛膝等补益肾元，若兼畏寒肢冷、手足不温等肾阳虚证，加温肾散寒之乌药、淫羊藿等，若病程日久，肾阴亏虚者，则加二至丸、生熟地等滋肾养阴药。同时强调补肾以平补为主，慎用易造成阳遏阴伤、酿生痰湿之品。上述诸药合用脾肾同补，相互资生，使补益肾气而不滋腻，健运脾气而不温燥。同时补后天以滋先天，脾肾得健，使脾之清气得以升降，肾中精元得以封藏，气血津液输布正常，精微乃固而不下泄。

2.2清热泄浊以治其标 郑艳辉主任认为湿热是本病的主要病理因素之一。《素问·水热穴论》提出：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”［5］脾虚致水液运化失常；肾虚则化气行水无力，湿浊内生，加之外感湿邪，内外相合，终成水湿，郁而化热，导致湿热内生。表现为颜面或足跗部浮肿，尿中泡沫增多，纳呆便溏，腰膝酸软等。故提出本病当清热泄浊以治其标。

临证上对于上焦湿热者，常用三仁汤，配伍芳香轻宣之藿香、佩兰、桔梗等以轻扬宣肺，使湿从汗解，助热外达。中焦湿热者，常用连朴饮，加陈皮、砂仁等健脾化湿和中，使湿无以化生，湿化则热易除。湿热聚于下焦者，以四妙丸基础上加白茅根、淡竹叶等以清热利尿，佐以甘淡渗湿之泽兰、泽泻、玉米须等以通利小便，使湿从小便而祛。

2.3活血化瘀以和其络 郑艳辉主任认为本病与瘀血密切相关。本病病程日久，肾为络脉，久病入肾，气机不畅致络脉阻滞，日久渐至肾络瘀痹，瘀血凝聚而表现为血液高凝状态；瘀久则络破血溢，渗于膀胱而表现为血尿、蛋白尿；血不利则为水，水湿泛溢而为水肿。故提出本病需活血化瘀以和其络。

临证上对于瘀血轻者，常选桃仁、红花等性平和之品，以化瘀和络，轻药缓图，免伤正气。对于久病、瘀滞重而见唇色瘀紫，肌肤甲错，舌黯或伴瘀点、瘀斑者，非草木之药所能凑效，常灵活运用全蝎、地龙、水蛭等虫类药。因其性走窜，善于入络，无微不至，无坚不破，兼能化痰散结、搜风剔邪，起到逐瘀通络之效。研究表明虫类药物可减轻肾小球的纤维化，延缓肾脏病进程，具有保护肾功能，减少蛋白尿；还可以抗血小板聚集，抑制血栓形成［8-9］。喻昌曾言：“瘀血化水，赤缕外观，其水不去，势必变瘀之血，亦化为水。”［10］其说明瘀血与水湿常相互影响，互为致病，故郑艳辉主任常选活血化瘀又兼利水消肿之药，如益母草、王不留行等，瘀水同治，使血通水自去。

2.4升降相调以畅三焦 郑艳辉主任认为三焦气化不利是导致本病发生的重要因素之一。《中藏经·论水肿脉证生死候》云： “肾气壮则水还于海， 肾气虚则水散于皮。又三焦壅塞， 荣卫闭格， 血气不从， 虚实交变， 水随气流， 故为水病。”［11］三焦气化不利，则水道决渎失司， 水津布散停滞，泛溢肌肤，而为水肿。《难经》云：“三焦，水谷之通道，气之所始终也。”［12］三焦功能失职，水谷精微不循常道，清浊不分而下泄，则见尿中蛋白。故本病应重视运转枢机、升降相调以畅三焦。

临证上常用僵蚕、蝉蜕、片姜黄三味药，其乃升降散的组方［13］。其中僵蚕辛散轻浮，可升阳中之清阳，具有祛风除湿，清热解郁之效；蝉蜕为清虚之品，有祛风胜湿、涤热解毒之功；片姜黄味辛苦，功善破血行气，降阴中之浊阴，三药合用，升降相因，宣通三焦，调畅气机。现代药理研究［14］发现，升降散具有抗炎免疫，减少蛋白尿等作用。若兼口苦咽干等少阳经证，加柴胡疏肝利胆；黄芩苦寒清降，一升一降，既和解枢机，畅达三焦，又清少阳郁热，给邪出路。

3用药特色

3.1喜用黄芪 《本草备要》言：“黄芪甘温，生用固表，无汗能发，有汗能止。温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热。炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”［15］具有补气健脾、益卫固表、补益元气、利水消肿、托毒生肌等功效，故称为补“上中下内外三焦”要药。临证上郑艳辉主任喜用黄芪，其性平和，为平补之品，取其健脾利水、补益肾元。若脾虚甚者常配伍党参、白术以增强健脾利水；若气阴耗傷者，与太子参相须为用以益气养阴生津。现代药理研究［16-17］发现，黄芪可抑制炎症浸润和纤维化进程等延缓和改善肾脏病变以保护肾功能，而减少蛋白尿。当使用大剂量的黄芪时其补益肾气和利水消肿的效果最佳［18-19］。郑艳辉主任临床上发现大剂量使用黄芪时，可增强患者免疫力及对激素和免疫抑制剂的敏感性，有利于后期激素及免疫抑制剂的减量。故临证上常逐渐增大其用量，常用至90～120 g，或更大剂量，直至患者耐受。但大剂量使用黄芪易致胃气阻碍，故常加陈皮、炒谷芽等理气健脾和胃之品，以防补之太过而壅滞。

3.2擅用疏风药 对于水肿及蛋白尿反复难愈者，郑艳辉主任认为其常兼夹风邪为患。因风为百病之长，善行而数变，常通过皮毛致病。若皮毛受邪，见恶寒发热等卫表之证；邪犯肺卫可影响及肺，使宣降失司而见咳喘、水肿等。或从口鼻而入，咽喉为肺之门户，早期可见咽痒咽痛。其可进一步伤肺，致肺失通调，风水相搏而水肿。足少阴肾经循喉咙，挟舌本，故风邪可循经入肾。若贼风之邪不能及时祛除，邪正交争，日久入络，潜藏于肾，发为肾风，致肾气不固，开阖失司，而见蛋白尿。风为阳邪，其性主动，常易兼湿邪为病，两邪相合，下扰于肾，使肾失固摄而见尿中蛋白。

故临证上对于外感风寒者，常以荆芥、防风解表祛风。对于外感风热兼咽痛者，多用牛蒡子、蝉蜕以疏散风热，清利咽喉。因风湿相搏，常用祛风胜湿之羌活、独活、威灵仙。因风水相搏者，以桔梗、麻黄等宣肺祛风，利水消肿。因风瘀结者，常选祛风散结通络之忍冬藤、鸡血藤等。因肺气虚弱，肌表不固而致病情加重者，常用玉屏风散加减，培土生金，使肺气实、卫表固，以抵御外邪。

3.3巧用雷公藤片 对于反复蛋白尿者，郑艳辉主任常合理运用雷公藤片，用量常为2～6粒/天。研究发现雷公藤片虽有较好抗炎、抗免疫作用，但其有大毒，存在不少毒副作用，如食欲减退、女性月经减少或闭经、肝损害等［20］。故郑艳辉主任提倡应用小剂量雷公藤，并注重未病防变思想，用中药缓解其可能的副作用，以达增效减毒。若食欲减退者，常加炒谷芽、荷叶等消食和胃；若女性月经减少或闭经者，常加当归、芍药、二至丸等以养血调经；加垂盆草等以减轻其肝毒性；用生黄芪配伍鸡血藤预防白细胞减少。

3.4妙用养阴之品 临床上对于病情持续进展者，常长期使用大量激素。其为“纯阳”之品，性辛热，易造成气阴耗伤，表现为口干多饮、自汗盗汗等气阴亏耗证，郑艳辉主任常选用太子参、南沙参、天花粉等养阴生津之品以固护阴液。

4验案举隅

患者女，41岁，2021年1月21日初诊，主诉：反复尿中泡沫3月余，加重1周。3月前患者出现尿中泡沫，伴腰酸乏力，无尿频尿急等症状，于外院查尿常规：蛋白尿（+++）、尿隐血（+），期间未服药治疗。1周前患者自觉尿中泡沫较前明显增多，晨起为甚。遂入我院就诊，查尿常规：尿蛋白（+++）、尿隐血（+++）、红细胞计数1009个/UL；尿微量蛋白8720 mg/L；肝功能：白蛋白32.3 g/L；血脂分析：总胆固醇9.7 mmol/L，低密度脂蛋白5.69 mmol/L；抗磷脂酶A2受体抗体：阳性。刻下：诉尿中大量泡沫，静置后未减少，伴腰部酸痛乏力，劳累后症状加重，无全身性水肿，时感咽痛，纳欠佳，夜寐安，便溏。舌黯红，苔黄腻，脉沉细。西医诊断：①膜性肾病；②慢性宫颈炎。中医诊断：尿浊病（脾肾气虚，湿热瘀阻证）。治则：益肾健脾，清热祛湿，行气通络。用药如下：生黄芪15 g，炒白术10 g，山药20 g，槲寄生20 g，续断20 g，法半夏10 g，陈皮10 g，白英20 g，白茅根20 g，玉米须30 g，小蓟15 g，景天三七10 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，片姜黄6 g。14剂，每天1剂，水煎成400 mL，分早晚2次餐后温服。

二诊：2021年2月4日，患者诉尿中仍有泡沫，口干，腰酸乏力稍缓解，咽痛减轻，偶有乳房胀痛，经行前为甚，食欲较前改善，寐安，大便稀，偶不成形。舌黯红，苔黄略腻，脉细。复查尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+++），红细胞计数935个/UL，尿微量蛋白定量4430 mg/L。治疗上予初诊方加太子参10 g，忍冬藤15 g，全蝎6 g，地龙10 g，郁金10 g，垂盆草20 g，改生黄芪30 g。14剂，服法同前。予雷公藤多苷片2粒/次，每天2次 。

三诊：2021年7月30日，服二诊方每半月随诊，随证加减。今患者诉尿中泡沫明显减少，腰酸乏力好转，口干、咽痛已不显，刻下：尿中少量泡沫，腰酸乏力偶作，月经两月未行，食欲一般，寐安，大便成形。舌淡红，苔薄黄，脉细。查尿常规：尿蛋白（±），尿隐血（++），红细胞计数338个/UL，尿微量蛋白定量142 mg/L。治疗上予二诊方去太子参、忍冬藤，加大蓟10 g，地锦草15 g，鸡内金6 g，炒谷芽20 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，当归15 g。14剂，服法同前。

四诊：2021年11月5日，继续予三诊方化裁近3月，患者诉尿中泡沫已不显，腰酸乏力基本痊愈，月经已行，纳寐可，大便平。舌淡苔薄白，脉沉有力。查尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（+），红细胞计数52个/UL；尿微量蛋白定量20.84 mg/L；抗磷脂酶A2受体抗体（-）；白蛋白39.5 g/L。患者诸症渐愈，嘱其继服中药巩固治疗，雷公藤逐渐减量停药。

按语：患者以反复尿中泡沫为首发症状，查尿常规：尿蛋白（+++）；尿微量白蛋白定量8720 mg/L，合并低蛋白血症、高脂血症，查抗磷脂酶A2受体抗体阳性，结合患者症状及检查，考虑为膜性肾病。患者既往有宫颈炎病史，尿中红细胞增多且呈均一型，考虑其主要与妇科炎症有关。

腰为肾之府，肾气不足则腰府失养，故腰酸；肾虚无以化气行水，水液停聚酿生痰湿，阻于中焦，困遏脾气，水谷精微输布运化失常而周身失养，症见乏力、纳呆便溏；久病入络成瘀，故舌黯。治疗上予益肾健脾、清热祛湿、化瘀通络，选用生黄芪、白术、山药、续断、桑寄生补肾健脾。就诊时苔呈黄腻，为湿浊化热之象，予白英、白茅根清热利湿，玉米须淡渗利湿，佐以陈皮、半夏燥湿健脾行气，一者助脾胃化湿邪，二者防滋补品碍胃气。尿中大量红细胞，予小蓟、景天三七凉血止血、化瘀和络。加僵蚕、蝉蜕祛风通络、清利咽喉，同时配片姜黄以畅三焦气机。全方脾肾同补、补泄兼施，标本兼顾。二诊时患者诉口干及乳房胀痛，予太子参养阴生津，郁金疏肝行气；且蛋白尿仍较多，予加忍冬藤、全蝎、地龙等祛风通络之品联合雷公藤片以降尿蛋白；加重生黄芪用量以增强益肾健脾。三诊患者出现食欲减退、闭经症状，予鸡内金、炒谷芽消食和胃；予二至丸、当归进行补益肝肾、养血调经；且尿隐血仍为（+++），予加大蓟凉血止血，地锦草以清热凉血利湿。四诊：复查尿蛋白及抗磷脂酶A2受体抗体均阴性；尿微量白蛋白定量正常。经逾10个月随证加减，患者实验指标逐渐转阴，症状逐渐痊愈，病情稳定，现仍在定期复查和巩固治疗中，未见复发。

5结语

膜性肾病具有起病隐匿、病程较长、易反复发作等特点。郑艳辉主任认为本病病机以脾肾两虚为主，湿热瘀阻为标。临证上谨守病机，审其病因，辨病与辨证相结合，标本兼顾，攻补兼施，祛邪的同时兼以顾护正气及阴液，以恢复脏腑的生理功能。对于反复大量蛋白尿者予中药配合运用激素及雷公藤片等免疫抑制剂，以增效减毒，取得一定疗效，值得借鉴推广。

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（收稿日期：2022-09-01编辑：杜玲玉珊）