帕金森病中西医整合诊疗体系理论基础及实施思路

范春玲　苗素华　何乐　周荣凇　孙丽颖　张冷　张玉琪　马羽

摘要 帕金森病（PD）是常见于中老年的神经系统变性疾病，因其症状复杂，病情进展缓慢，平均期望寿命长等特点，有必要制定长期系统的治疗策略。近期临床研究已经表明中西医结合治疗PD具有明确优势。马羽教授基于中西医结合的思维与方法，通过医工结合、多学科联合的方式，以PD患者临床症状及个体化问题为导向，以提高患者生命质量为主线，建立“帕金森病中西医整合诊疗体系”，以期为医生临床诊疗PD提供参考。

关键词 帕金森病;颤证;中西医结合;医工结合;多学科联合;诊断与治疗;诊疗体系;实施思路

Theoretical Basis and Implementation of Integrated Diagnosis and Treatment System of Traditional Chinese and Western Medicine for Parkinson′s Disease

FAN Chunling1，MIAO Suhua1，HE Le2，ZHOU Rongsong1，SUN Liying1，ZHANG Leng1，ZHANG Yuqi1，3，MA Yu1，3

（1 Tsinghua University Yuquan Hospital（Tsinghua University Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine），Beijing 100043，China; 2 Biomedical Imaging Center of Tsinghua University，Beijing 100089，China; 3 School of Clinical Medicine Tsinghua University，Beijing 100089，China）

Abstract Parkinson′s disease（PD） is a neurodegenerative disorder commonly seen in the middle-aged and the elderly.It is necessary to develop a long-term systematic treatment strategy as this disease is characterized by complex symptoms，slow progression，and long life expectancy.Recent clinical studies have shown that the combination of traditional Chinese and western medicine has unique advantages in treating this disease.With the basic idea of combining traditional Chinese and western medicine，Professor Ma Yu developed the “integrated diagnosis and treatment system of traditional Chinese and western medicine for PD” according to the clinical symptoms and individual problems of PD patients by interdisciplinary combination between medicine and engineering，with a view to improving the quality of life of patients and providing a reference for the clinical diagnosis and treatment of this disease.

Keywords Parkinson′s disease; Tremor syndrome; Combining traditional Chinese and western medicine; Combination of medicine and engineering; Multiple disciplinary cooperation; Diagnosis and treatment; Diagnosis and treatment system; Implementation ideas

中图分类号：R277.7文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.02.022

帕金森病（Parkinson Disease，PD）是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等运动症状为主要特征。在疾病的早期和进展过程中，绝大多数PD患者还会出现感觉障碍、自主神经功能障碍、精神和认知障碍等非运动症状（Non-motor Symptoms，NMS）。我国65岁以上人群的患病率为1.7%［1］，且其患病率随年龄增加而升高，我国平均每年新发PD患者达到10万之众，严重影响着老年人的生命健康和生命质量［2］。PD患者自确诊后平均期望寿命长达十余年，这一事实足以强调制定长期治疗策略的必要性［3］。

1 帕金森病中西医整合诊疗体系提出背景

1.1 PD早期诊断与鉴别困难 PD隐匿起病，缓慢进展，除出现比较有特征性的运动症状外，NMS（睡眠障碍、嗅觉减退、便秘、多汗和抑郁、焦虑等）往往早于或伴随运动症状发生。因为PD的很多NMS和其他疾病有相似性，故容易造成誤诊和漏诊，因此PD早期的诊断与鉴别尤为重要，需要更专业的诊断学方法。

1.2 多巴胺能药物治疗的局限性 目前PD应用的治疗手段以多巴胺能药物作为首选，早期药物治疗显效，而长期口服多巴胺能药物治疗疗效明显减退，同时出现异动症，药物不良反应明显。多巴胺能药物可以改善PD早期运动症状，不能阻止病情的发展。

1.3 脑深部电刺激术的选择及术后程控的重要性脑深部电刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）因其微创、安全和可调控性成为PD手术治疗的首要选择，对PD患者肢体震颤和（或）肌强直等运动症状有较好疗效。但如果DBS手术时机把握不准确，或术前评估不客观，均不能发挥其理想的治疗作用［4］。同时，术后程控环节也是保证疗效及维持疗效长期稳定的重要因素，DBS术后程控环节容易被忽视，或者存在术后效果不理想却只想借助程控解决问题的误区。

1.4 中西医结合治疗PD的临床需求 无论是多巴胺能药物还是手术治疗，對PD NMS没有治疗作用。研究显示，PD患者自主神经功能障碍的发生率可高达97%，且与年龄和疾病严重程度密切相关［5］。现代医学对于PDNMS的治疗局限于分科对症治疗，缺乏整体认识和系统性治疗措施。

PD在中医学中归属于“颤证”“震颤”等范畴。早在《黄帝内经》中就有记载。《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”为后世医家认识和诊治颤证提供了理论基础。其病理性质主要归为本虚标实，本虚为肝肾阴虚、气血不足，标实为痰、瘀、风、毒等闭阻脑窍［6-7］。中医学历代医家通过长期对PD的不断探索和验证积累，逐步形成了中医学理论体系诊治PD的措施、方法和经验。近年来，从中西药联合治疗本病的研究来看，不仅显著提高了临床疗效，减轻患者运动及NMS，而且明显减少了西药的用量及降低了不良反应［8-9］，起到神经保护的作用［10-11］。

2 帕金森病中西医整合诊疗体系的提出

基于PD症状复杂多样，仅依靠单一学科的医疗专业人员，或使用单一的治疗手段都难以缓解疾病带给患者的痛苦。清华大学玉泉医院（清华大学中西医结合医院）神经调控中心马羽教授在长期的PD诊疗过程中发现，PD的诊断、用药、手术时机选择、术前评估、手术及术后程控是一个环环相扣的过程，任何环节不到位，都难以使患者获得稳定、良好的治疗效果。PD病程长，疾病不同时期的症状表现、治疗重点不相同，需要全程管理。因此，马羽教授提出并建立“PD中西医整合诊疗体系”，应用该体系诊治2 000余例不同阶段的PD患者，并通过临床研究得出该体系可以有效改善PD综合征并提升患者综合生命质量的结论［12］。

PD中西医整合诊疗体系的建立，是基于中西医结合理论与方法指导下，通过医工结合、多学科联合的方式实现的，是以PD患者临床症状及个体化问题为导向，以提高患者生命质量为主线，旨在实现早期诊断提高准确率、中期用药治疗合理化、后期DBS精准化及术后程控管理完备化，将医学与现代科学技术、现代医学与中医学、辨病与辨证、治疗与康复有机整合的创新诊疗体系。中西医结合思想贯穿该体系的始终，并继续承载中医学理论体系的基本特点，即整体观念、恒动观念和辨证论治3个方面。该体系倡导辨证与辨病相结合的治疗方法，在临床实践中搭建了中西医结合的桥梁。见图1。

3 帕金森病中西医整合诊疗体系中医学理论基础

中西医结合，要坚持中医的系统性思维，用整体观念把握治病过程的整体方向，用恒动观念来把握患者的疾病过程及病理变化，将辨证论治和整体观念落实在治病过程的每个阶段之中，同时还要体现现代医学的辨病，借用现代医学的各种现代化诊断方法和治疗手段从微观的角度来认识和治疗疾病［13］。PD的中西医结合治疗方法体现中医学理论体系的基本特点：整体观念、恒动观念和辨证论治。

3.1 整体观念 中医学重视人体本身的统一性、完整性，包括内在脏腑器官之间，心理与生理功能活动之间，以及人与外界环境的相互联系。这种内外环境的统一性、联系性，机体自身的整体性、稳定性的思想，就是中医学的整体观念。PD症状复杂多样，人体脏腑组织之间的关系极其复杂，中医学借助阴阳和五行学说，以“阴平阳秘”“亢则害，承乃制，制则生化”等理论，宏观地说明各脏腑功能之间相互制约、消长、转化和相生相克等的错综机制。通过这些调控机制，各个脏腑组织之间维持协调平衡，从而使整体处于生化不息的稳定状态。整体观念也融贯在中医学治疗PD的用药中，对于局部病变，主张从整体上加以调治。

3.2 恒动观念 中医学认为任何疾病的病理变化为从病因作用于机体到发病，机体一直在与致病因素进行着斗争，疾病本身也处于不断的变化之中，表现出发展变化的一定阶段性。这与近年来Braak提出PD发病的6个病理阶段（PD的病理改变并非由中脑黑质开始，而是始于延髓Ⅸ、Ⅹ运动神经背核、前嗅核等结构，随疾病进展，逐渐累及脑部其他组织）相契合。恒动观念还要求临床治疗时不断把握患者出现的新情况、新变化，随时校正处方用药，以期药与证合，取得良好疗效。

3.3 辨证论治 辨证论治作为中医学指导临床诊治疾病的基本原则，要求辩证地看待病和证的关系。既应当看到一种病常可表现出多种不同的证，又须注意不同的病在其发展过程的某些阶段，有时可以出现类同的证。现代医学对于PD-NMS的治疗局限于分科对症治疗，缺乏整体认识和灵活施治。“异病同治，同病异治”是中医基础理论，是中医辨病与辨证理论相结合的精髓，长期以来指导中医的临床实践。中医理论指导下的中医药应用能有效突破现代医学治疗的局限性，增加PD-NMS临床治疗的灵活性［14］。本诊疗体系从“异病”有相同病机以及“同病”有不同分期的角度出发，探索中医药理论及其诊疗思维和治疗技术在PD-NMS中的应用。

4 帕金森病中西医整合诊疗体系实施思路

4.1 中西医结合诊疗模式实施思路 PD作为一种慢性病，患者临床表现个体化差别比较大，随病程进展不同而不同，且在总病程的不同阶段都会有所变化，运动症状、NMS及运动并发症相互交叉，目前西医药物与手术治疗无法兼顾。针对当前现代医学对PD治疗的局限性，清华大学玉泉医院（清华大学中西医结合医院）神经调控中心经过长期临床研究发现，中西医结合诊疗模式在PD的治疗中显示了较明显的优势［12，15］。该神经调控中心自2016年引入中医药技术探索对PD人的中西医结合全病程管理模式，采用中医学和现代医学双重诊断疾病结合辨证论治模式，从疾病和证候，宏观和微观多个层面综合把握疾病的全部特征，中医药治疗应用于PD治疗全过程。其中，运动症状的控制以现代医学治疗手段为主，NMS的改善以中医药治疗为主，制定个体化中西医结合治疗方案。

“辨证论治”理论在中西医结合治疗PD NMS的过程中尤为重要。PDNMS的治疗在PD整体治疗基础上进行辨证论治，不独立于PD治疗之外，同时采用辨证与辨病相结合的治疗原则，结合现代中药药理学研究结论，选择对症治疗药物［14］，以稳定疾病，提高患者带病生命质量。特别是在围手术期，马羽教授团队探索了中药、针灸、推拿等中医疗法在临床实践中的实际应用，并建立了相关的临床诊疗路径，以便充分发挥中医药的特色和优势。

中西医结合诊疗模式，不局限于知识与技术的叠加，而是2种医学体系的深度结合。在中西医结合治疗PD的实践中，此诊疗体系运用了辨证与辨病相结合的治疗思路，既认识到疾病矛盾的普遍性，也抓住患者有个体差异这种矛盾的特殊性，既要治“病”，也要治“人”。中医辨证与西医辨病，虽然还是建立在2个不同理论体系之上，但是通过我们对PD临床问题进行多维度、多层次剖析，通过中西医结合临床实践积累大量的经验，努力实现了符合患者整体利益的较优的诊疗方案。PD中西医整合诊疗体系在一定程度上体现了不同思维模式整合带来的优势。

4.2 医工结合的技术基础及实施思路

4.2.1 PD医工结合诊疗技术优化及应用研究 清华大学玉泉医院（清华大学中西医结合医院）神经调控中心参与清华大学脑起搏器的研发、成果转化及临床应用，并于2015年与清华大学神经调控国家重点实验室合作建立了中国第一家DBS远程诊疗平台［16］，为DBS应用及术后程控管理提供了良好基础。神经调控中心还通过神经电生理与人工智能分析技术相结合建立了PD运动功能客观评价技术及指标［17-19］，临床应用近10年。同时改良了手术机器人在DBS中定位技术，显著提高手术精准度，缩短手术时长，手术疗效及患者满意度得到快速提升。

4.2.2 “HEMA影像”技术 PD早期误诊率高，多数患者因肢体疼痛、动作减缓、步态异常起病而选择去骨科、中医科、普通内科等科室就诊，更有患者误诊几年后才确诊患有PD。马羽教授团队与清华大学生物医学影像中心合作，创立了“HEMA影像”技术，此技术除可以获取头部结构像以外，还通过SNAP，pCASL，DTI等功能磁共振技术，有效评估患者颅脑功能，排除锥体系疾病和其他颅脑器质性病变，在提高早期诊断准确率的同时，还能够予以病因精准解读。“HEMA影像”技术对于认识PD的早期影像学改变，了解其发病特征，实现对该病的早期预警和早期诊断及有效的神经保护治疗具有重要意义。同时，运用“HEMA影像”建立了运动障碍疾病DBS诊疗与评估分析技术［20］，利用多模态磁共振成像技术，建立血脉-神经-功能的多模态磁共振影像解决方案，实现了中医诊疗的可视化评测，拓展了中医学与现代医学影像技术结合的道路，为患者提供系统、精准、个体化的中西医结合诊疗服务。

4.3 多学科整合模式实施思路 2020年国务院办公厅在《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中提出，“医科与多学科深度交叉融合，设置交叉学科，促进医工、医理、医文等学科的交叉融合”，可见多学科合作（Multiple Disciplinary Cooperation，MDC）是目前医疗临床的迫切需求和未来医学发展的主要研究方向。清华大学玉泉医院（清华大学中西医结合医院）神经调控中心自成立以来，始终坚持医工结合，多年来保持与清华大学航空航天学院、清华大学生物医学影像中心及清华大学天津电子信息研究院中医智能诊疗研究中心等机构紧密合作。实现将医学与工科、理科等进行MDC模式。马羽教授团队将医学与现代科学技术相结合，促进医学发展创新，创立PD中西医结合诊疗评估技术。通过其在医疗实践中坚持进行MDC模式的探索，逐渐形成了以医工结合作为技术支持的PD诊疗体系。

5 结语

清华大学玉泉医院（清华大学中西医结合医院）神经调控中心成立于2013年6月，在马羽教授的带领下，自创立以来，以患者为中心，以让患者有尊严地生活为理念，积极探索PD的治疗策略。马羽教授基于中西医结合理论与思维方法的指导，通过医工结合、多学科联合的形式，建立了“PD中西医整合诊疗体系”。依据该体系实施思路已经设计并完善了PD中西医临床诊疗流程，患者入院后即依照临床诊疗路径内容运行，使各科室高效配合。

“帕金森病中西医整合诊疗体系”贯彻中西医并重的基本原则，构建“病证结合”的中西医结合诊疗思路，运用现代科学技术促进PD诊疗设备的优化和创新。该体系的提出为PD的早期诊断以及破解因病程漫长、症状复杂而缺乏系统治疗的困局提供了全新思路。下一步我们将继续基于中西医结合诊疗思路，运用多学科联合、全程管理的诊疗模式，通过探索PD诊疗的新技术、新方法而不断完善该体系，为PD患者提供優化、精准的治疗方案。

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（2022-11-11收稿 本文编辑：王明）

基金项目：国家重点研发计划项目（2016YFC0105900）;首都卫生发展科研专项项目（首发2020-2-4131）;北京市科技计划项目（Z211100003521006）作者简介：范春玲（1983.03—），女，博士，主治医师，研究方向：中西医结合治疗神经系统疾病，E-mail：fanjingzi1@126.com通信作者：马羽（1977.06—），女，博士，主任医师，教授，研究方向：中西医结合治疗神经系统疾病，E-mail：mayu@tsinghua.edu.cn