以三叉神经痛起病的小型岩斜区脑膜瘤的手术分析（附18例报道）

董博凯 王壮壮 刘彦廷 孙 拯 田春雷

肿瘤压迫引起的三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）通常对药物治疗反应不佳[1]，肿瘤切除和三叉神经松解是主要治疗方法[2]。然而，对于体积小的肿瘤引起的TN的最佳治疗方法，目前仍然存在争议。据报道，对于小型岩斜区脑膜瘤（petroclival meningioma，PCM；直径＜2 cm），手术切除或放射治疗的复发率非常低，病死率极低[2，3]。这两种治疗方法在肿瘤体积控制方面没有明显差异，但只有1/4～1/3的病人的TN在放疗后能够减轻[4，5]。放射治疗不能立即缓解肿瘤对神经的压迫作用，因此显微手术治疗更有效[2，6，7]。因为TN复发与肿瘤复发相关[8]，所以，理论上肿瘤全切除可以避免TN复发。本文回顾性分析2015 年5 月至2021 年5 月 手术治疗的18 例以TN 为临床表现的小型PCM 的临床资料，总结手术治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般材料18例中，男4 例，女14 例；平均年龄53.9岁；病程2个月至8年；临床表现为面部疼痛、面瘫、头晕头痛、四肢无力等，以面部疼痛为主要表现。术前Karnofsky 功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分65～85 分，平均（69.44±8.73）分；术前巴罗德神经病学研究所疼痛预后（Barrow Neurological Institute，BNI）评分3 级4 例，4 分9 例，5 分5例，平均（4.00±0.71）分。

1.2 影像学检查MRI示肿瘤呈等长T1、等长T2信号，边界清晰，位于岩尖，增强后明显强化，直径＜2 cm，压迫脑干或小脑。CT 存在骨质破坏7 例。18 例肿瘤均位于岩斜区，符合小型PCM的影像学表现。

1.3 手术方法4例选择乙状窦后入路；14 例选择改良颞下岩前入路[9]，取一个耳前弧形切口，以颧弓根部为中心形成一个骨窗，从Labbe 静脉前方，将颞叶提起，露出小脑幕的边缘，切开小脑幕，显露肿瘤，磨除岩尖，可更好地处理肿瘤基底部。

2 结果

2.1 手术结果采用改良颞下岩前入路14例中，肿瘤切除达到Simpson 分级Ⅰ级12 例，Ⅱ级2 例；采用乙状窦后入路4例中，肿瘤切除达到Simpson分级Ⅰ级3人，Ⅲ级1例。无手术死亡病例。术后3个月内，17例（94.44%）BNI 评分降至1～2 分，1 例（5.56%）为3分。术后2 例出现面瘫（HB 分级Ⅱ级），对症治疗6个月明显改善。

2.2 随访结果术后随访6～16个月。末次随访，KPS评分[（85.11±5.66）分]明显高于术前（P＜0.05），BNI评分[（1.68±1.00）分]明显低于术前（P＜0.05）。改良颞下岩前入路组末次随访KPS 评分、BNI 评分均明显优于乙状窦后入路组（P＜0.05；表1）。

表1 表现为三叉神经痛的岩斜区小型脑膜瘤的不同手术入路的疗效比较（分）

2.3 典型病例

病例1：56岁女性，因右侧三叉神经痛2 个月入院。卡马西平治疗效果不明显。术前MRI显示右侧岩尖肿瘤，大小约1.8 cm×1.0 cm×0.8 cm（图1A）。完善术前准备，采用右侧改良经岩骨前方入路进行手术。全切除肿瘤，完全减压和释放三叉神经（图1C～F）。术后三叉神经痛立即消失。术后12个月随访，无疼痛；复查MRI显示肿瘤全切除（图1B）。

图1 岩斜区脑膜瘤改良经岩骨前方入路手术前后MRI

病例2：58 岁女性，因右侧三叉神经痛5 年入院。卡马西平治疗效果不明显。术前MRI显示右侧岩尖肿瘤，大小约2.0 cm×1.3 cm×1.1 cm（图2A）。完善术前准备，采用右侧乙状窦后入路进行手术。全切除肿瘤（图2C），术后疼痛立即消失。术后12个月随访，无疼痛；复查MRI示肿瘤完全切除（图2B）。

图2 岩斜区脑膜瘤乙状窦后入路手术前后MRI

3 讨论

PCM 位于岩斜区，与脑干和重要的神经血管结构密切相关，通常伴有较高的术后肿瘤残留率和致残率[9～11]。PCM的治疗方法包括显微手术、立体定向放射治疗和随访观察，其治疗方案的选择应根据肿瘤大小、生长方式、临床症状和身体状况综合考虑。对于肿瘤较小、临床症状轻微、高龄或严重器官功能障碍的病人，可选择保守治疗。Park 等[2]研究显示，相比显微手术治疗，放射治疗需要更长的时间达到三叉神经痛的显著缓解，缓解时间的延长可能导致三叉神经痛恶化或复发。Gerganov 等[6]研究发现，PCM 放射治疗还会诱发三叉神经痛综合征（术后出现的面部疼痛加重）。放射治疗后三叉神经痛的确切发病机制尚不清楚，辐射剂量似乎与发生这种并发症的风险相关。因此，主要表现为三叉神经痛的PCM，显微手术是最佳选择[12]。虽然，PCM的完全切除仍然面临挑战，但是，随着显微外科技术和重症监护技术的进步，PCM的外科治疗效果越来越好[13]。

选择合适的手术入路，以达到足够的暴露和手术空间，在不经过重要静脉和颅神经的情况下，以最短的路径切除肿瘤基底部，并且对正常脑组织几乎没有损伤，这是非常重要的[10]。PCM 的手术入路分为以下几种：前方入路（如翼点入路）、侧方入路（如颞下经小脑幕入路、前乙状窦入路、Kawase入路）、后方入路（如乙状窦后入路、乙状窦后听上入路）和联合入路[14，15]。乙状窦后入路切除PCM，可以提供一个有利的手术区域，尤其是与侧裂静脉相关的术后并发症风险高的病例[16]。本文4 例采用乙状窦后入路手术。我们认为乙状窦后入路更适合于主体位于桥小脑角的大型肿瘤，因为大型肿瘤可以自然推开周围的结构，如神经和血管，可提供更大的手术空间；而较小的肿瘤不会提供这样的便利，所以，要穿过狭窄的神经血管间隙去切除肿瘤，难度增加，损伤神经和血管的可能性明显增加。

颞下岩前入路不仅用于治疗岩尖、鞍后和中斜坡区域的病变，也可用于治疗脑桥外侧病变[17，18]。这种入路提供了较短的手术纵深和较好的视野，磨除岩尖后，岩斜区可以很好地展露出来。本文14例选择改良颞下岩前入路手术切除[17]，术中可以很快到达肿瘤基底，切断肿瘤血供，只需注意保护滑车神经和三叉神经；通过磨除岩尖，不仅可以更好地处理肿瘤基底，还可以松解三叉神经主干，实现全程减压。

总之，PCM 位置较深，比邻结构复杂，手术难度较大，选择合适的手术入路，有助于提高肿瘤全切除率、实现三叉神经的完全减压，减少并发症。以三叉神经痛为主的小型PCM，显微手术是首选的治疗方法；手术入路的选择应个体化，我们认为改良颞下岩前入路是一个较好的选择。