慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的危险因素

郭 力 肖耀东 王万洲 梁 君

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是常见的神经系统疾病之一，多见于老年人[1，2]。钻孔引流术是目前治疗CSDH 最常用的方法，大多数效果良好，但部分病人术后会复发。文献报道的CSDH 钻孔引流术后复发率在2.5%～33%[3～13]。其复发的原因还没有完全阐明。本文探讨CSDH钻孔引流术后复发的危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准纳入标准：年龄≥18 岁；入院时CT 确诊；在我院接受钻孔引流术；病例资料完整。排除标准：硬膜下积液；首次手术在外院进行；治疗前6 个月内接受过其他形式的颅脑手术；存在严重肝、肾、血液系统疾病；临床资料缺失或失访。

1.2 研究对象回顾性分析2018 年8 月至2022 年3月钻孔引流术治疗的188例CSDH的病例资料，其中男154 例，女34 例；年龄23～91 岁，平均（68.0±12.0）岁。103 例有明确外伤史，25 例既往使用抗血栓药物。

1.3 治疗方案入院CT 检查确诊，以确定最佳钻孔部位。对服用抗血栓药物的病人，术前1周停药，术后7 d复查CT扫描，如果血肿已基本清除，则恢复抗血栓治疗。采用单孔钻孔引流术，双侧CSDH 则每侧各钻一个孔。术后24 h 内复查CT、血液指标，评估血肿清除情况。必要时，注射尿激酶。术后7 d以及1、3、6个月复查CT。

1.4 CSDH 术后复发的判断标准术后6 个月内再次出现神经功能障碍，如新发头痛头晕、肢体偏瘫、意识障碍等，排除其他神经系统疾病，满足任意一条可判定为血肿复发。CT扫描明确血肿有进展的病人，再次手术；意识清楚，症状轻微的病人，保守治疗，并动态复查CT。

1.5 危险因素的选择包括病人的一般情况、实验室检查、影像学资料。根据文献[2，3，12，13]报道，术前CT 影像显示不同类型的血肿，例如均质/层状/渐变/分离/小梁/混合型（图1）。中线移位采用测量透明隔上最远点到中线的垂直距离；术前血肿体积测量采用ABC/2法[4，5]。

图1 慢性硬膜下血肿的CT表现

1.6 统计学分析采用SPSS 25.0软件进行分析；正态分布定量资料用±s表示，采用t检验；非正态分布定量资料用中位数表示，采用秩和检验；定性资料采用χ2检验或Fisher 精确概率法；多因素logistic 回归模型分析术后复发的危险因素；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后复发率术后6 个月，17 例复发，复发率为9.04%；171例未复发。

2.2 术后复发的危险因素单因素分析结果显示，术后中性粒细胞、血肿密度、血肿侧别、术前血肿厚度与术后血肿复发有关（P＜0.05，表1）。多因素logistic回归分析显示，双侧血肿、高密度血肿、术前血肿厚度＞25 mm是CSDH钻孔引流术后复发的独立危险因素（P＜0.05，表2）。

表1 CSDH钻孔引流术后复发危险因素的单因素分析

表2 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

对复发的定义不同可能会导致复发率的偏倚，有学者单纯将CSDH 复发定义为手术侧血肿量增加，需要再次手术[3，14，15]。我们定义为手术侧血肿体积增加和血肿密度改变，新发头痛、局部神经功能缺损或意识恶化等症状再次出现[6～10]。根据我们的经验，部分病人因经济或身体状况不佳而拒绝再次手术，部分复发血肿可能在随访过程中自行吸收。因此，将CSDH 的复发单纯定义为是否再次手术是不全面的，会低估真实的复发率。本文所有病人引流管紧贴硬脑膜下向额部方向置入，术后取仰卧位，床头抬高20°～30°，引流管由前向后走形于硬膜下，充分引流额颞部血肿的同时，还能排出硬膜下积气，有助于术后脑组织的复张。如果有较大血凝块不能排出，可以向血肿腔内注射尿激酶，帮助血块溶解排出。Liu 等[8]发现，如果大的血凝块和絮状物不能被彻底清除，将会形成厚厚的新生内膜，从而造成血肿复发。

本文结果表明，术前CT扫描表现为高密度的病人，血肿复发风险明显增加。CT影像密度反映了血肿腔内新鲜血凝块的比例，高密度说明血肿存在大量新鲜出血[11]。Nakaguchi 等[12]根据CSDH 的自然演变将血肿分为三个阶段：初始阶段（均质期），纤溶与凝血处于平衡，再出血的风险相对较低；第二阶段，随纤溶作用逐渐加强，血肿分为低密度和高密度两种成分（分离型），正常的头部运动无法使这些成分均匀化，血肿体积不断增大使周围脑组织受压充血，再出血的风险较高；最后CSDH在小梁期溶解，出血倾向较低。根据血肿密度对CSDH 进行分类，可以明确血肿所处的演化阶段，从而制定个体化治疗方案以降低复发风险，这对病人和临床工作都大有益处。

一般认为双侧CSDH 与术后复发有关。较早期，Huang 等[16]报道双侧CSDH 的复发率高达28%，单侧CSDH 仅为10%。近年来，Bartek 等[17]发现，双侧血肿病人的复发风险明显增加，与脑萎缩关系密切，其次双侧血肿病人的凝血功能较差。Zhu等[15]荟萃分析显示双侧血肿在预测CSDH术后复发方面有一定的价值。双侧血肿往往具有较大的血肿体积（图1F、1H），由于脑组织长期受压，导致钻孔引流术后空旷的硬膜下腔不能尽快地被复张的脑组织填充，加上术后难免出现硬膜下积气，这可导致硬脑膜和蛛网膜之间的桥静脉反复撕裂、出血，最终引起血肿复发。另外，本文结果显示术前中线移位程度与CSDH术后复发无明显关系，这可能受到双侧血肿的影响。存在双侧占位效应时，中线移位往往不明显，此时的中线移位程度不能反映真实病情。

本文发现术前最大血肿厚度＞25 mm是CSDH术后复发的独立危险因素。血肿厚度和血肿复发的关系并没有统一定论。有研究认为术前血肿厚度＞30 mm 是CSDH 术后复发的有力预测因素[18，19]。然而，也有研究发现血肿厚度与CSDH 术后复发无关[20，21]。CSDH的形成与脑萎缩紧密相关，脑萎缩导致硬膜下间隙的延长、加宽，并干扰内膜和外膜之间的粘附，这为血肿提供了生长空间，宽阔的空间有新生血管再次撕裂、出血的风险。此外，脑表面单位面积内血肿厚度越宽意味着大脑受压越严重，这直接导致术后脑复张延迟，血肿容易重新积聚在硬膜下腔，引起血肿复发。

本文不足之处：很多因素在以往的研究中缺乏统一的参数，比如如何将年龄、血肿厚度、血肿体积等定量数据进行分类处理，不同的界定值可能会得到不同的结果。评估CSDH复发的最大挑战在于各中心治疗和随访的异质性，因此，本文结论需要更大的样本研究进一步验证。

综上所述，双侧血肿、高密度血肿、血肿厚度＞25 mm 是CSDH 钻孔引流术后复发的独立危险因素。具有这些特点的CSDH病人应进行细致的围手术期处理，减少术后复发，并密切随访。