颅骨成形术对去骨瓣减压术后并发脑积水病人脑室-腹腔分流术后分流量的影响

张鸿日 徐玖麟 彭静华 郝晓伟 陈宇航 郭孝龙

脑积水是去骨瓣减压术后常见的并发症[1～5]，部分病人选择先行脑室-腹腔分流术，后行颅骨成形术。有报道指出单纯颅骨缺损可导致颅内压下降，颅骨成形术可以提高颅腔压力[6，7]。由此推测，颅骨成形术可影响颅骨缺损合并脑积水病人脑室-腹腔分流术后颅腔压力，进而引起分流量的变化，甚至部分病人需要重新调整分流装置压力阀的挡位。因此了解颅骨成形术对分流量影响，对术后脑脊液分流的管理具有一定的意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准纳入标准：去骨瓣减压术后合并脑积水；脑室-腹腔分流术；术后分流通畅；具有颅骨成形术指征。排除标准：合并糖尿病；分流不畅；伤口感染。

1.2 研究对象2018年1月至2021年5月前瞻性收集符合标准的去骨瓣减压术后并发脑积水16例，其中男9 例，女7 例；年龄27～69 岁，平均（46.5±6.5）岁。颅脑损伤6 例，高血压性脑出血10 例。11 例为标准大骨瓣减压术，骨窗面积约10 cm×12 cm；3例为颞枕叶减压窗，2 例双侧去骨瓣减压术，骨窗面积约10 cm×10 cm；16例骨窗处头皮均塌陷。8例神志清楚，5例意识模糊，3例昏迷。头颅CT扫描显示6例脑室裂隙样脑室，7 例脑室略小，3 例脑室正常。所有病人为脑室-腹腔分流术后1 个月至2 年，体外按压储液囊弹起正常。本研究经河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理编号2018-03-B001），病人及家属签署知情同意书。

1.3 颅骨成形术选择普通二维钛合金网，术前确保空腹血糖在正常范围内。全麻成功后，采用原手术切口，全层分段切开头皮至颅骨表面。沿硬膜外侧界面分离，尽量保持硬膜的完整，一旦破损，立即给予严密缝合。完全暴露骨窗边缘约1 cm，充分止血后，放置钛网，确保贴附良好后钛合金螺钉固定钛网。悬吊硬膜于钛网上，肌肉缝合于钛网，术后放置引流管2 d。

1.4 分流量的检测方法本文病例分流术使用成人可调压抗虹吸分流套装，脑室端穿刺部位为侧脑室三角区，分流阀放置于耳后。将0.1 ml 5%葡萄糖注射液注入贮液囊，20 min 后经储液囊取脑脊液0.1 ml，应用血糖仪检测残余葡萄糖浓度（图1）。5%的葡萄糖浓度为227 mmol/L，相对于脑脊液葡萄糖浓度（一般小于5 mmol/L）可以认为高浓度。将5%的葡萄糖注射入组液囊后，组液囊内葡萄糖浓度约为54 mmol/L。脑脊液流经储液囊，高浓度的葡萄糖将随着脑脊液流入腹腔，残余的葡萄糖浓度将越来越低，流经的脑脊液越多，残余的葡萄糖越少。通过比较残余葡萄糖浓度推测脑脊液分流量的大小。分流量检测在颅骨成形术前1 d和术后7 d空腹状态下进行，病人平卧1 h后改坐位（不能配合者取平卧位）标记穿刺部位。操作由同一位医生独立完成并记录。

图1 葡萄糖注射入贮液囊的位置

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0软件分析；计量资料用±s描述，使用t检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 流量检测结果颅骨成形术后7 d储液囊葡萄糖残余浓度[（9.2±4.8）mmol/L]较术前[（6.1±3.6）mmol/L]明显上升（P＜0.01）。由于流经的脑脊液越多，葡萄糖残余浓度越低，因此，术后葡萄糖残余浓度明显高于术前，可推断颅骨成形术后分流量较术前明显减少。

2.2 临床结果术后肌张力下降3例、升高1例，睁眼时间增加2例；1例意识状态由模糊转清醒，2例出现癫痫大发作、意识障碍加重；7例意识状态变化不明显。术后CT复查显示11例脑室扩大，5例变化不明显。分流管压力阀档位下调3 例，保持原档位13例。所有病人储液囊按压弹起正常，未出现钛网固定系统感染、分流管感染、分流梗阻等并发症。

3 讨论

脑室-腹腔分流术后分流量与颅内压、脑脊液分泌量有关[8，9]。有报道显示，单纯颅骨缺损病人颅骨成形术后颅内压升高[10，11]。理论上，分流术后病人颅内压升高，分流量将增加，然而，本文结果却是分流量减少。原因可能是脑室-腹腔分流术后，颅骨成形术对颅内压变化的影响不同：颅骨成形术前骨窗和大气相通，由于脑脊液分流到腹腔，骨窗的压力持续保持和大气压相等，颅骨成形术后形成密闭的空间，随着脑脊液的分流，颅内压力低于大气压，导致颅骨成形术后颅内压力反而降低，因此脑脊液分流量减少。

脑室-腹腔分流术后分流量测量的相关研究较少，有报道应用磁共振脑脊液电影、多普勒超声等技术检测分流管内流量[12，13]，但由于分流管内脑脊液流速较慢，此类检测的误差较大，因此主要应用于分流管梗阻的诊断。本文应用5%葡萄糖溶液注射入储液囊，通过检测残余葡萄糖浓度来判断流量大小，克服了因脑脊液流量低、检测误差大的缺点。同时，此检测方法可选择的条件，如时间、浓度、注射物质类型范围大，为本研究提供了良好的基础。

本文分流量检测结果表明颅骨成形术后分流量减少，11例病人术后复查头部CT显示脑室较术前增大，理论上，需要调整分流泵阀门压力，然而仅有3例下调阀门压力。可能是病人在颅骨成形术后颅内血流量、颅内压、分流量的综合作用，导致病人术后临床症状变化不明显，因此选择不改变分流阀门压力。但是，长期的分流量减少是否存在影响，需要重视和进一步研究。

本文存在不足之处：一是，脑脊液内含有葡萄糖，同时存在个体差异，影响检测结果，因此本文检测病人的空腹血糖，而更加理想的物质代替葡萄糖有待于进一步研究；二是，葡萄糖在稀释的过程中受到震动、温度、体位的影响，同时与注射、抽取脑脊液的速度及贮液囊穿刺点有关，为了减少误差，我们选择环境温度20 ℃，脑脊液垂直流经贮液囊，同一人操作，穿刺点为贮液囊中心，注射速及抽吸速度一致。

综上所述，去骨瓣减压术后并发脑积水病人，脑室-腹腔分流术后行颅骨成形术，脑脊液分流量减少，部分病人需要将分流阀压力下调。