锥颅引流术联合Ommaya囊置入术治疗老年高血压性脑出血破入脑室

黄永福 宋海鹏 黄权生 刘弋莘 杨 钰

出血破入脑室是高血压性脑出血病人不良预后的独立危险因素之一[1]。2019年3月至2020年11月采用锥颅引流术+Ommaya囊置入术治疗老年高血压性脑出血破入脑室11 例，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料11例中，男5 例，女6 例；年龄61～84岁，平均（72.5±11.5）岁。头颅CT显示基底节区出血破入脑室（图1），出血量31～65 ml，平均（48±17）ml。术前GCS 评分10～13 分2 例，7～9 分5 例，3～6 分4例。11 例均合并高血压病，合并高血压性心脏病5例、糖尿病3 例、慢性阻塞性肺疾病2 例、冠心病2例、尿毒症2例、强直性脊柱炎1例。排除颅脑损伤、颅内动脉瘤、脑血管畸形及血液疾病等所导致的脑出血。

图1 左侧高血压性基底节出血破入脑室锥颅引流术联合Ommaya囊置入术治疗前后头部CT影像

1.2 手术方法发病6 h以后，全麻下锥颅引流术，根据CT 影像选择血肿中心作为靶点，CT 矢状位观察靶点额部的体表投影，避开功能区选择穿刺点。同时，选择健侧额角穿刺置入脑室内型颅内压探条，向健侧脑室额角穿刺并置入Ommaya囊。

1.3 术后处理术后密切监测生命体征、血糖等，维持生命体征、内环境稳定，密切监测颅内压，根据颅内压情况应用甘露醇或高渗盐水控制颅内压。术后2～4 d注入尿激酶辅助引流。术后5 d拔除血肿引流管及脑室内型颅内压探条，以留置针经头皮穿刺Ommaya 储液囊，外接引流瓶继续进行脑室外引流，至脑脊液细胞数、蛋白降至正常后终止外引流。术后2个月，局麻下取出Ommaya储液囊其引流管。

2 结果

术后出现肺部感染6例，术后1周内行气管切开3 例；术后再出血1 例，放弃治疗出院。术后没有出现颅内感染，没有出现脑积水。出院后随访1 年，GOS评分5分2例，4分2例，3分5例，2分1例，1分1例。

3 讨论

对高血压性脑出血破入脑室的外科治疗方法，目前有穿刺引流术、显微镜下血肿清除术、神经内镜下血肿清除等[2，3]，其中穿刺引流术具有手术副损伤较小、手术时间短的优点，但是也有术中不能止血、不能立即清除血肿减压的缺点。部分病人穿刺引流术后需要注射尿激酶辅助引流血肿，如果血肿增多导致病情加重，则可能需要开颅手术[4，5]。穿刺引流术适用于脑内血肿稳定、颅内压增高尚未严重到影响脑灌注的病人，不适用于血肿不稳定的超早期病人、可能存在血管畸形或动脉瘤的病人，也不适用颅内压异常增高需要紧急开颅手术减压的病人。

老年病人体质较为虚弱，可能同时合并有心脏病、糖尿病、肾病、慢性阻塞性肺疾病等，这些基础疾病会增加手术和麻醉的风险，因此，这些病人适合做手术时间较短、手术损伤较小的微创手术。

对穿刺引流术治疗高血压性脑出血破入脑室的病人，脑室穿刺外引流是必须的[2]。我们使用脑室内型颅内压探条替代了普通的脑室外引流管，因为脑室内型颅内压探条有颅内压监测和脑脊液外引流两个作用。穿刺术后血肿的引流是缓慢的过程，期间可能会再次出血，导致病情的加重，监测颅内压增加了手术的安全性并可以减少甘露醇等降颅压药物的使用[6，7]。对高血压性脑出血破入脑室的病人，应用尿激酶，可加速血肿清除，数天内头颅CT 显示血肿大部分被清除；但此时多数病人的脑脊液仍然有颜色的异常，里面有红细胞的裂解产物，脑脊液细胞数、蛋白升高，这可能与病人的头痛、交通性脑积水等相关[8，9]。为了进一步廓清脑脊液中残留的血液及红细胞裂解产物，指南建议腰大池引流术[2]。但是，多数老年病人都有骨质增生，甚至有的有强直性脊柱炎，体位上不能配合，腰椎穿刺术、腰大池穿刺引流的操作难度较大，故我们应用Ommaya 囊引流代替常规的腰大池引流。

和脑室外引流、腰大池引流相比，Ommaya 囊引流有以下优点：①术后只需做头皮下储液囊穿刺，就可以达到脑室穿刺外引流的效果；②定期更换留置针能降低长期置管的感染风险；③如果出现意外脱管脱管，一方面由于头皮对Ommaya 储液囊的保护，不会出现脑脊液外流的情况，另一方面对头皮重新消毒穿刺，可快速重新建立脑室外引流。临床上，脱管是很难完全杜绝的，最多见的原因的病人躁动[10]。不管是脑室外引流管或腰大池引流管，出现意外脱管后都面临着两难选择困境：重新置管或者非计划提前拔管，前者增加工作量和病人痛苦，后者增加治疗风险。而留置Ommaya 储液囊后，出现脱管时，只需要重新做一次头皮下储液囊穿刺就可以了。

总之，锥颅引流术+Ommaya 囊置入术治疗老年高血压性脑出血破入脑室，效果良好。