吞咽五针联合ST治疗中风后吞咽障碍30例疗效观察

何蕊 严成龙 张兴涛 刘尊宇 李加春

【摘 要】

目的：观察吞咽五针联合ST治疗中风后吞咽障碍的临床效果。方法：选取中风后吞咽障碍患者60例，随机分为对照组和治疗组各30例，两组均采用内科常规药物治疗、常规针灸治疗及ST治疗3周；治疗组加用吞咽五针治疗，比较两组治疗后洼田饮水试验及标准吞咽功能（SSA）评分情况。结果：治疗组有效率高于对照组，治疗组洼田饮水试验评分、SAP发病率明显低于对照组，SSA评分差值高于对照组，两组差异均有计学意义（P<0.05）。结论：采用吞咽五针联合ST治疗中风后吞咽障碍患者，可明显改善其吞咽功能，减少SAP的发病率。

【关键词】

吞咽五针；ST治疗；吞咽障碍

【中图分类号】R743.3   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）05-0090-04

Clinical Observation of 30 Cases of swallowing five needles therapy combined with ST on stroke-associated pneumonia

HE Rui YAN Chenglong* ZHANG Xingtao LIU Zunyu LI Jiachun

Chuxiong Yi Autonomous Prefecture Hospital of Chinese Medicine， Chuxiong 675005， China

Abstract：

Objective To explore the effect of swallowing five needles combined with ST rehabilitation for dysphagiaafter stroke.Methods The 60 patients with post-stroke dysphagia from May 2021to February 2022 in the Rehabilitation Division， Chuxiong Yi Autonomous Prefecture Hospital of traditional Chinese medicine were selected to study .The patients were randomly divided into Control Group （N=30） and Treatment Group （N=30） . Both groups were treated with medicine， acupuncture and ST for 3 weeks， while The treatment group were additionally with five-needle swallowing therapy .after 3 weeks of treatment， the depression water test and the score of standard swallowing function （SSA） were compared between the two groups. Results The total effective rate in the treatment group was higher than that in the Control Group，The score of Watian drinking water test in the treatment group was significantly lower than that in the control group.The difference of SSA Score was higher than that of Control Group.The incidence of SAP in the treatment group was lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The treatment of dysphagia after stroke with five-needle swallowing with ST can improve the swallowing function and reduce the incidence of SAP.

Keywords：

Swallowing Five Needles Therapy; ST; Dysphagia

中風是近年来导致我国居民致残率升高的因素之一，是一种以高发病率、高致残率、反复发作为特点的脑血管疾病［1］，其发病率逐年上升。而吞咽障碍是中风后常见并发症之一，发病率22%～65%，急性期发病率较高［2］。吞咽障碍患者出现饮水、进食呛咳，轻则出现误吸，导致卒中相关性肺炎（stroke—associated pneumonia，SAP）发病率上升；重则出现窒息，严重威胁患者生命安全［3］。目前临床针对中风后吞咽障碍主要手段包括留置鼻饲管、康复训练、电针等帮助患者恢复吞咽功能，但存在耗时长、疗效欠佳、费用高等弊端，因此中风后吞咽障碍是医务人员亟待解决的一大问题。本研究将吞咽五针联合言语治疗（speech therapy，ST）应用于中风后吞咽障碍患者中，取得了理想的临床效果，特报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会审核批准后选取2021年5月至2022年2月在楚雄彝族自治州中医医院康复科就诊的中风后吞咽障碍患者60例，按随机数字表法分为对照组与治疗组各30例，其中对照组男16例，女14例；年龄35～70岁，平均（51.5±10.20）岁；治疗前SSA评分21～40分，平均（29.57±5.14）分；洼田饮水试验各级别人数Ⅱ级9例，Ⅲ级8例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例。治疗组男14例，女16例；年龄34岁～71岁，平均（52.07±9.81）岁；治疗前SSA评分19～39分，平均（28.87±5.98）分；洼田饮水试验各级别人数Ⅱ级8例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例，Ⅴ级4例。其中年龄符合正态分布采用t检验，性别及洼田饮水试验结果使用卡方检验（因治疗组及对照组中Ⅴ级样本过少不符合卡方检验条件，故将Ⅳ级及Ⅴ级合并后行卡方检验），标准吞咽功能量表（SSA）评分使用Z检验；两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 中风后吞咽障碍诊断标准 中风诊断标准参照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》［4］诊断标准：经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中者，其中包括血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、未分型脑卒中五种类型。吞咽障碍诊断根据临床表现即饮水、进食呛咳；洼田饮水实验评分≥Ⅱ级。

1.2.2 SAP标准［5］ 同时具备2个或2个以上感染症状：①发热（T>38 ℃）；②新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重；③血常规示白细胞≥10×109/L或≤4×109/L；④患者胸部CT或X线显示：双肺散在不规则片状阴影，边缘模糊。

1.3 纳入标准 ①符合上述中风后吞咽障碍诊断标准；②查体无舌肌萎缩，但舌肌运动较为困难，未见舌肌纤颤，存在咽反射，可见明显下颌反射亢进现象，存在掌颏反射与锥体束征阳性情况；③年龄＜90岁，性别不限；④患者意识清醒，能理解执行治疗师的指令。

1.4 排除标准 ①肺结核、支气管炎、肺栓等与肺炎症状相似的疾病；②既往有吞咽障碍病史；入院时留置胃管患者；③短暂性脑缺血发作患者。

1.5 治疗方法 内科常规药物治疗，如根据患者病情给子抗血小板聚集、降脂稳斑、降压、降糖、改善脑循环、营养脑神经等二级预防及对症支持治疗。

常规针灸治疗［6］，穴位的选取：主穴为水沟、内关、极泉、尺泽、委中、三阴交；配穴为上肢选肩髃、外关、合谷、曲池、手三里，下肢选环跳、足三里、阳陵泉、解溪、太冲。操作：①用消毒棉签对皮肤局部消毒；②选用合适的无菌针灸针进行针刺。患者仰卧位，肩髃直刺1寸，曲池直刺1寸，手三里直刺1寸，外关直刺0.5寸，合谷直刺0.5寸，环跳直刺2.5寸，阳陵泉直刺1寸，解溪直刺0.5寸，太冲直刺0.3寸，均行提插泻法；足三里直刺1.5寸，行提插补法。留针30 min。

常规ST治疗，包括：①感觉刺激：温度觉、痛觉、触压觉刺激；②神经刺激：利用冷冻冰棒刺激咽反射区；③口唇运动训练：口唇闭合、下颌开闭，唇控制力及灵活性训练，舌的主动、被动及抗阻运动；④呼吸肌训练：深呼吸、咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸、腹部肌肉训练；⑤颈部力量训练：根据患者力量进行适当主、被动及抗阻运动，每个方向训练5～10次；⑥发音训练：让患者尽力发“啊”“哦”音；⑦进食选择容易吞咽的食物（如酸奶、藕粉等），量由少到多；⑧神经肌肉电刺激术。采用我科配备的Tensmed S84吞咽治疗仪，刺激患者喉部肌肉及舌骨上肌群，上述治疗，每天1次，每次30 min。

1.5.1 对照组 采用上述常规治疗，每天1次，连续3周。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上，加用吞咽五针治疗［7］，操作方法：病人取坐立位，医生用左手揣穴，分别揣风府穴、哑门穴、风池穴、翳风穴、廉泉穴，每次揣穴后消毒进针，针刺方向均为咽喉部方向；风府、风池、哑门的进针深度为1寸，翳风为1.8～2寸，廉泉为1～1.2寸，进针后用重插轻提的手法进行操作，廉泉以舌根发麻为要，其余的四穴针感以向咽喉部、下颌部传导为要。进针后留针20 min，每日治疗1次，连续治疗3周。

1.6 疗效观察

1.6.1 观察指标 统计治疗前后两组洼田饮水试验评分、SSA评分、SAP发病率及患者住院天数。

1.6.2 疗效评价标准［8］ 显效：吞咽困难症状改善明显，洼田饮水试验结果提高2级。有效：吞咽困难症状改善，治疗后洼田饮水试验提高1个级别。无效：吞咽困难症状改善不明显，治疗后洼田饮水试验评定无变化。有效率=有效例数（显效+有效）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布采用Z检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后吞咽功能疗效评价 对两组治疗后有效人数及无效人数进行统计学比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组治疗前后SSA评分差值比较 治疗后，两组SSA评分相比较无统计学意义，但治疗组SSA评分差值（SSA评分差值=治疗3周后SSA评分-治疗前SSA评分）高于对照组（P＜0.05）。详见表3。

2.4 两组住院期间SAP发生率比较 治疗组SAP发病率23.33%，对照组为50%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

2.5 两组住院时间比较 治疗组住院时间为（24.07±1.84）天，对照组住院时间为（24.67±1.92）天，两者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

历代医家对于中风的病因病机和治则治法有着不同的认识，石学敏院士总结前人经验，经过长期临床实践，结合中风病神志及肢体障碍的两大基本表现，提出中风病“窍闭神匿，神不导气”的病机特点，确立了“醒脑开窍”针刺大法［9］，目前被纳入《针灸治疗学》中风病针刺治疗教学内容，广泛应用于临床。由于中风病复发率较高，故中风后患者根据其基础病情况，临床建议长期规律服用抗血小板聚集、降脂稳斑、降压、降糖、改善脑循环、营养脑神经等药物预防及减少复发；但目前临床尚未发现可以有效干预中风后吞咽障碍的药物，而传统针刺治疗重在调神导气，促進中风患者肢体功能恢复，由此可见，传统针刺治疗及内科基本药物治疗需要结合其他疗法来提高中风后吞咽障碍的临床疗效。

西医学认为，吞咽障碍是脑中风后吞咽肌群运动协调性降低，舌体随意运动时间变长所致［10］；口腔、咽、喉等器官的协调运动是保证人体正常的吞咽功能和言语功能的基础，故临床吞咽障碍的患者常合并言语障碍。本研究特色之一是在传统治疗基础上，配合ST对中风后吞咽障碍进行针对性训练，主要强调吞咽肌群的肌力及协调性训练，来帮助改善患者吞咽障碍。我科2019年应用此法治疗以来，取得了一定疗效，但考虑中风后6个月是患者恢复的黄金期，为进一步提升疗效，我科在常规针刺治疗后，采用“吞咽五针”联合ST进行靶向治疗，咽脑同治，注重整体和局部的兼顾，可明显改善患者吞咽功能；此为本研究特色之二。中医认为，中风后吞咽障碍是由于中风后窍闭神匿、气血运行不畅，风、火、痰、瘀搏结舌脉所致。《内经》中有“至咽喉”“循咽”“连舌本、散舌下”等相关经络循行的描述；即咽部为多条经脉循行所过，如任、督二脉及直接循行咽喉部的手太阴肺经、足太阴脾经、足少阴肾经以及足厥阴肝经等的阴经经脉。这些文献记载为本次临床研究选取吞咽五针，即风府、哑门、风池、翳风、廉泉穴共同治疗吞咽障碍提供了经络学基础。风府，又名舌本，《针灸甲乙经》曰：“舌急难言，刺风府主之，暴喑不能言，喉痛，刺风府。”《针灸大成》曰：“风府主中风、舌缓不语。”哑门，别名舌厌、舌横，位于颈椎C1和C2棘突间，内连于脑，为督脉、手足三阳经经气所过之处，又为回阳九针穴之一，有醒脑开窍通络之功；风池，向喉结针刺，可治疗中风不语、汤水不能入，要求气至病所，以患者自觉舌根发麻为要，帮助重建吞咽功能；翳风穴，是手、足少阳经的交会穴，少阳属风木，其性喜条达，主一身之气的疏泄与运行，三焦又是人体经气运行的“公路”，故针刺此穴可以调节人体经气传输。廉泉穴，靠近咽喉，刺之可疏通局部气血、利咽活络，直刺至舌根部，帮助恢复舌咽部的随意运动。现代研究［11］证实，针刺颈项部腧穴不但可以改善椎－基底动脉及颈内动脉的血液循环，同时还可以刺激包括舌咽神经和迷走神经在内的大量神经感觉纤维，兴奋脑细胞，从而促进吞咽功能的恢复。王颖等［12］通过对40例中风患者分组治疗后，发现针刺风池能明显改善头部供血及患者日常生活能力。研究［13］证实，刺激廉泉穴、夹廉泉穴可通过刺激舌下、舌咽、迷走神经从而改善大脑皮层对皮质脑干束的调节，继而改善吞咽功能；这为本次临床研究取穴提供了现代医学理论支持。在此基础上联合ST治疗，运用现代康复手段刺激舌下、舌咽神经，加强吞咽肌群的肌力及协调性，改善吞咽功能。

本研究中采用吞咽五针联合ST治疗中风后吞咽障碍的疗效较好。两组治疗后，洼田饮水试验评分结果显示治疗组有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组SAP发病率23.33%，对照组为50%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），说明吞咽五针联合ST治疗可明显降低SAP发病率；两组治疗后SSA评分较治疗前改善，但两组差异无统计学意义（P＞0.05），进一步分析数据发现，治疗组SSA评分差值高于对照组（P＜0.05），说明两种治疗方法在SSA评分相关的标准上均有疗效，但吞咽五针联合ST治疗对某部分中风后吞咽患者的疗效明显优于单纯ST治疗，具体适合于何种患者因数据样本过小无法明确，推测与部分患者急性期发病相关性较大；两组患者住院时间无明显差异，说明吞咽五针联合ST治疗相对于常规治疗方法并不能有效缩短住院时间；推测可能与样本量较小及患者入住康复科需求相关。

综上所述，本次研究采用吞咽五针联合ST治疗中风后吞咽障碍患者，标本同治，可充分改善患者的吞咽功能，降低SAP的发病率，提高患者生活质量，患者依从性较高；另外，目前国内对卒中后吞咽障碍还没有形成相对完整的中医诊疗规范，如何将传统治疗技术与现代康复手段有机结合来改善卒中后患者的预后，值得我们进一步做多中心、大样本的深入研究。

参考文献

［1］张通.中国脑卒中康复治疗指南（2011）［J］.中国康复理论与实践，2012，16（4）：301-318.

［2］吴亚哲，陈伟伟.中国脑卒中流行概况［J］.心脑血管病防治，2016，16（6）：410-414.

［3］陈现乐.美国脑卒中中心认证制度及对我国的借鉴意义［J］.中国中西医结合急救杂志，2016，23（2）：115-116.

［4］中华医学会第四次全国脑血管病学术会议. 各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志， 1996，29（6）：379.

［5］中國卒中学会急救医学分会， 中华医学会急诊医学分会卒中学组， 中国老年医学学会急诊医学分会，等. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）［J］. 中国急救医学， 2019，39（12）：1135-1143.

［6］高树中，杨骏.针灸治疗学［M］.3版.北京：中国中医药出版社，2012：42-44.

［7］张兴涛.吞咽五针（风池、风府、翳风、哑门、廉泉）治疗中风病吞咽困难的疗效观察［J］.中国保健营养，2020，25（30）：341-342.

［8］中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）［J］.中华物理医学与康复杂志， 2013，35（12）：916-929.

［9］尹广惠，李文，岳倩文.“醒脑开窍”针法浅析［J］.养生保健指南，2017（14）：191-192.

［10］兰月，黄东峰，陈少贞，等.影响脑卒中后吞咽障碍患者预后的相关因素分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2002，24（11）：660-662．

［11］楚佳梅，刘小平，陈飞宇，等.“高氏项针”对脑卒中后假性延髄麻痹患者吞咽功能及生活质量的影响：随机对照研究［J］.中国针灸，2017，37（7）：691-695.

［12］王颖，杨骏.针刺风池、风府穴对中风后遗症患者脑血流速度的影响［J］.中医药临床杂志，2005（3）：251-253.

［13］傅凯丽，霍磊.“九六提插补泻法”针刺“舌三针”结合康复训练治疗脑卒中后假性球麻瘦致吞咽功能障碍临床研究［J］.河南中医，2018，38（3）：376-378.

（收稿日期：2022-07-02 编辑：徐 雯）