超声测量下腔静脉内径的呼吸变异率评估高龄肺癌患者的容量负荷

扬慧娟 楼丽华 胡壮文

[摘要] 目的 探討高龄肺癌患者超声测量下腔静脉内径的呼吸变异率（respiratory variability of diameter of inferior vena cava，RIVC）评估容量负荷的价值。方法 选取2019年1月至2022年7月于浙江金华广福肿瘤医院择期行肺癌根治术的高龄患者78例为研究对象。术前30min超声检测RIVC和左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV），根据术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和中心静脉压（central venous pressure，CVP）评估患者的容量负荷。结果 78例患者中正常容量组39例、低容量组31例和高容量组8例。低容量组和高容量组患者的RIVC和LVEDV均显著高于正常容量组（P<0.05），但低容量组和高容量组患者的RIVC和LVEDV比较差异无统计学意义（P>0.05）。Spearman检验发现，RIVC与术中MAP和CVP均呈显著负相关（P<0.05），而LVEDV与术中MAP和CVP无显著相关性（P>0.05）。78例患者发生术中低血压9例，低血压患者的RIVC显著高于血压正常患者（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，RIVC与容量负荷异常（OR=5.023，95%CI：3.526～6.021，P<0.001）及低血压（OR=3.856，95%CI：2.754～4.859，P<0.001）紧密相关。受试者操作特征曲线显示，RIVC预测容量负荷异常与低血压的曲线下面积分别为0.859（95%CI：0.779～0.921，P<0.001）和0.807（95%CI：0.722～0.899，P<0.001）。结论 超声术前检测RIVC对评估高龄肺癌患者容量负荷和低血压有较好的价值。

[关键词] 超声；下腔静脉内径的呼吸变异率；高龄；肺癌；容量负荷；低血压

[中图分类号] R445.1      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.003

Evaluation of volume load in elderly patients with lung cancer by ultrasound measurement of respiratory variability of diameter of inferior vena cava

YANG Huijuan1， LOU Lihua2， HU Zhuangwen1

1.Department of Anesthesiology， Zhejiang Jinhua Guangfu Tumor Hospital， Jinhua 321000， Zhejiang， China; 2.Department of Anesthesia Operation， Zhejiang Jinhua Guangfu Tumor Hospital， Jinhua 321000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore value of respiratory variability of diameter of inferior vena cava （RIVC） by ultrasound for elderly patients with lung cancer to evaluate volume load. Methods A total of 78 elderly patients who received radical surgery for lung cancer in Zhejiang Jinhua Guangfu Tumor Hospital from January 2019 to July 2022 were selected as subjects. RIVC and left ventricular end diastolic volume （LVEDV） were measured by ultrasound 30 min before operation. According to mean arterial pressure （MAP） and central venous pressure （CVP） to assess patients volume load. Results There were 39 patients in normal volume group， 31 patients in low volume group and 8 patients in high volume group among 78 patients. The RIVC and LVEDV in high volume group and low volume group were significantly higher than normal volume group （P<0.05）， but there was no significant difference in RIVC and LVEDV between low volume group and high volume group （P>0.05）. Spearman test showed that RIVC was negative to MAP and CVP （P<0.05）， but LVEDV was no correlation to MAP and CVP （P>0.05）. There were 9 cases of hypotension in 78 patients. The RIVC in patients with hypotension was significantly higher than that in patients with normal blood pressure （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that RIVC was closely related to abnormal volume load （OR=5.023， 95%CI： 3.526-6.021， P<0.001） and hypotension （OR=3.856， 95%CI： 2.754-4.859， P<0.001）. Receiver operating characteristic curve showed that RIVC predicted abnormal volume load and hypotension areas under the curve were 0.859 （95%CI： 0.779-0.921， P<0.001） and 0.807 （95%CI： 0.722-0.899， P<0.001）， respectively. Conclusion Ultrasound for RIVC detection before operation has a good value in assessing volume load and hypotension in elderly patients with lung cancer.

[Key words] Ultrasound; Respiratory variability of diameter of inferior vena cava; Elderly; Lung cancer; Volume load; Hypotension

肺癌的发病率和致死率均位居恶性肿瘤的前列，随着肺癌筛查技术的提高和手术切除的进步，具备早期局限性肿瘤特征的70岁以上高龄患者仍有手术切除的希望，可大大提高生存率。高龄患者麻醉后心肺功能受抑制，血流动力学障碍和低血压发生率明显升高，术后苏醒质量降低，康复时间也明显延长[1]。因此，准确评估高龄肺癌患者术中容量负荷对保证麻醉和手术安全性及改善术后苏醒质量具有重要意义。左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）是评估容量负荷的一个敏感指标，但高龄患者麻醉状况下及手术应激可影响心脏的舒缩功能，导致LVEDV评估容量负荷的准确性下降。平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和中心静脉压（central venous pressure，CVP）是目前术中评估机体容量负荷和压力负荷的主要指标，但其为有创检查，重复性差[2]。上、下腔静脉是人体最主要的容量血管，其中下腔静脉的储血量约占总体的3/4，准确衡量下腔静脉的容量负荷可作为评估全身血容量的间接指标。下腔静脉生理条件下可随着呼吸节律出现周期性管径变化，且其管径变化与右心房内容量负荷的变化相一致[3-4]。关于下腔静脉内径的呼吸变异率（respiratory variability of diameter of inferior vena cava，RIVC）的定义尚无统一认识，超声测量结果差异较大，不利于指导临床实践[5]。本研究探讨高龄肺癌患者采用经胸多普勒超声测量RIVC评估全身麻醉术中容量负荷的应用价值，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年1月至2022年7月于浙江金华广福肿瘤医院择期行肺癌根治术的高龄患者78例纳入研究，其中男46例，女32例，年龄70～80岁，平均（75.3±4.6）岁，体质量指数（body mass index，BMI）20.2～24.8kg/m2，平均（22.2±2.3）kg/m2。纳入标准：①年龄≥70岁，卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分≥75分；②经手术切除病理诊断为肺癌；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，采用静吸复合全身麻醉；④术前30min在麻醉室内完成超声测量RIVC和LVEDV。排除标准：①合并脑卒中、心肺肝肾功能下降；②胸腹部手术史；③肝胆恶性肿瘤、肝动静脉畸形；④超声图像不清晰。本研究经浙江金华广福肿瘤医院伦理委员会批准（伦理审批号：2022-016-01），所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2  研究方法

所有患者入院后完善影像学检查，评估肿瘤特征和患者身体状况，制定恰当的手术切除方案。所有患者手术均顺利完成，康复出院。根据术中MAP和CVP将患者分为低容量组（CVP<5cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）、正常容量组（5cmH2O≤CVP< 12cmH2O）和高容量组（CVP≥12cmH2O）。当容量负荷异常时评估患者的失液和失血量、生命体征和外源性输液量，当失液量过多时应增加输液量，必要时进行术中输血；当输液过快过多时应减少输液量，然后重新评估MAP和CVP是否恢复正常。MAP测量经一侧桡动脉或肱动脉置管，CVP测量经右侧颈内静脉置管，连接压力换能器屏幕自动读出。

术前30min，由经过培训的麻醉医生超声检测患者的RIVC和LVEDV。患者平卧位，先在心脏切面测量LVEDV，然后转移探头于右肋下切面纵向探测肝后的下腔静脉，测量距右心房3～4cm或肝静脉汇入下腔静脉远端2cm处的下腔静脉管径，对下腔静脉位置较深或肝脏遮挡时可转换体位再次探查，準确定位下腔静脉后连续采集多个呼吸周期并于呼气末冻结超声图像测量最大内径（Dmax），吸气末冻结超声图像测量最小内径（Dmin）[6]。由软件自动计算RIVC=（Dmax–Dmin）/Dmax×100%，每个患者测量3次取平均值。

1.3  统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验或方差分析；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；Spearman检验RIVC和LVEDV与MAP和CVP的相关性；采用Logistic回归分析RIVC与容量负荷异常和低血压的相关度；绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）并计算曲线下面积（area under the curve，AUC）以评估RIVC预测容量负荷异常和低血压的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组患者的一般临床资料比较

三组患者的一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2  三组患者的RIVC和LVEDV比较

低容量组和高容量组患者的RIVC和LVEDV均显著高于正常容量组（P<0.05），但低容量组和高容量组患者的RIVC和LVEDV比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者的下腔静脉Dmax和Dmin比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  RIVC和LVEDV与MAP和CVP的相关性

Spearman检验发现，RIVC与术中MAP和CVP均呈显著负相关（r=–0.456，–0.399，P<0.001），见图1、图2。LVEDV与术中MAP和CVP无显著相关性（r=0.096，0.124，P>0.05）。

2.4  不同血压患者的RIVC和LVEDV比较

以术中及术后30min出现MAP<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）定义为低血压。78例患者发生低血压9例（11.5%），其中低容量组8例，高容量组1例。低血压患者的RIVC显著高于血压正常患者（P<0.05），见表3。

2.5  RIVC与容量负荷异常及低血压的关系及预测效能

以术前30min的RIVC为自变量，容量负荷异常（正常容量=0，高容量或低容量=1）、血压水平（正常血压=0，低血压=1）为因变量，Logistic回归分析结果显示，术前30min的RIVC与容量负荷异常（OR=5.023，95%CI：3.526～6.021，P<0.001）及低血压（OR=3.856，95%CI：2.754～4.859，P<0.001）紧密相关。ROC曲线显示，术前30min的RIVC预测容量负荷异常的AUC为0.859（95%CI：0.779～0.921，P<0.001），敏感度为85.6%，特异性为89.9%，预测低血压的AUC为0.807（95%CI：0.722～0.899，P<0.001），敏感度为77.3%，特异性为80.7%，见图3、图4。

3  讨论

准确评估高龄肺癌患者术中容量负荷对指导液体管理、评估血流动力学和手术安全进程至关重要，尤其是重症监护的复杂合并症患者。通过超声测量下腔静脉内径随呼吸的变化规律可监测全身麻醉患者术中的容量负荷，具有较好的重复性、敏感度和准确性[7]。容量负荷异常的患者RIVC常常大于正常容量负荷患者，研究显示，RIVC预测容量负荷的总敏感度为71%，特异性为81%，RIVC取值范围20%～50%[8]。RIVC可能受患者体位变动、肥胖程度、下腔静脉内径的遮挡效应及操作者的经验水平等因素影响，因此，RIVC预测容量负荷的准确性还有待进一步验证[9]。

本研究显示，78例高龄肺癌患者全身麻醉后容量负荷异常率为50%，以低容量居多，考虑与术中失液或失血过多而输液量相对不足有关。高龄患者全身麻醉术中脏器功能减弱，尤其是心脏泵血功能受到抑制，呼吸频率和深度均下降，下腔静脉收集全身大部分回流静脉血，进入右心房的量相对减少，滞留在外周循环系统的血容量增多，导致容量负荷下降[10]。低容量组和高容量组患者的RIVC和LVEDV均显著高于正常容量组，相对于下腔静脉Dmax和Dmin值，RIVC与容量负荷变化的关系更为密切。LVEDV主要反映心脏前负荷，在正常生理状态下与CVP有较好的一致性，但在高龄肺癌患者全身麻醉术中对容量负荷的评估效能仍有待验证。RIVC与术中MAP和CVP均呈显著负相关，相对于LVEDV，术前30min测量RIVC与术中容量负荷的变化关系更密切。RIVC的主要临床价值在于消除患者潜在的相对高血容量或低血容量的可能性[11-13]。下腔静脉最大内径较小的患者可能是“正常血容量”，但不太可能出现心脏充盈压升高，而下腔静脉最小内径较大的患者也可能是“正常血容量”，但不太可能出现心脏充盈压降低。

本研究发现，术中低血压发生率11.5%，以低容量组多见。低血压患者RIVC显著高于血压正常患者，术前30min的RIVC与全身麻醉术中低血压的发生紧密相关。RUSH（休克中的快速超声）方案推荐RIVC用于休克和低血压的即时评估和管理[14]。一项前瞻性临床研究证实，与最终休克诊断相比，RIVC诊断休克类型的總体敏感度为88%，特异性为96%，超声检查有助于容量负荷评估和指导液体管理[15]。超声测量RIVC在危重症患者、急性肾损伤、脓毒症等领域的应用越来越多[16-18]。超声测量RIVC可多次重复进行，对动态评估容量负荷变化意义重大，指导持续的容量管理和液体优化治疗，提高手术和麻醉的安全性[19]。超声测量RIVC有助于预测或避免低血压的发生，RIVC处于20%～50%需要排除多项潜在干扰因素，如急性呼吸窘迫综合征[20]。术前30min的RIVC与容量负荷异常和低血压的发生紧密相关，有较高的预测容量负荷异常和低血压的效能。

综上所述，超声作为无创、廉价的检查方法，术前30min检测RIVC对评估高龄肺癌患者全身麻醉术中容量负荷和低血压的发生有较好的应用价值。本研究的不足在于总体样本量较少，术中高容量组和低血压患者相对较少，对结果的稳定性存在较大考验，下一步将通过多中心、大样本临床对照研究进行验证。

[参考文献][1] 夏嘉鼎， 段立娟， 王春超， 等. 床旁超声引导中心静脉置管在低血容量性休克患者中的应用[J]. 承德医学院学报， 2019， 36（2）： 118–121.

[2] AKOGLU E U， DEMIR H， OZTURK T C， et al. Respiratory variability of inferior vena cava at different mechanical ventilator settings[J]. Am J Emerg Med， 2021， 48： 96–102.

[12] SAKAGUCHI T， HIRATA A， KASHIWASE K， et al. Relationship of central venous pressure to body fluid volume status and its prognostic implication in patients with acute decompensated heart failure[J]. J Card Fail， 2020， 26（1）： 15–23.