疏调气机法在免疫性血小板减少症中的应用

李治良　梁智蓉　张成绩　刘建丽　郭利华

【摘要】气机作为中医学理论体系不可或缺的一部分，对疾病的诊治起到了重要的指导作用。“气机失调则百病生”，故调畅气机治之法首当其冲，国医大师张震先生根据多年临床经验总结认为要想疏通人体的气机，非单纯调肝理气就能完全奏效，应在疏肝理气的同时还需注重健脾补肾固护先后天之本，方能达到事半功倍之效，故提出了“以调肝疏肝为主体，健脾固肾为两翼”的疏调气机治疗之法。文章从“一体两翼”的学术思想出发，运用疏调气机之法治疗免疫性血小板减少症（ITP），疗效确切，为治疗ITP提供了新的诊治思路与方案。

【关键词】免疫性血小板减少症；疏调气机；一体两翼

【中图分类号】R558+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）12-0090-04

Application of the Method of Dredging and Regulating Qi in Immune ThrombocytopeniaLI Zhiliang LIANG Zhirong ZHANG Chengji LIU Jianli GUO Lihua

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500，China;

2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021，ChinaAbstract：As an indispensable part of the theoretical system of Traditional Chinese medicine，qi plays an important guiding role in the diagnosis and treatment of diseases. Living “disorder of qi activity is everything”，so the factors of cure method had borne the brunt of the national physician master Mr Chang according to many years clinical experience concluded to dredge the bodys qi activity，not simply the liver-qi can complete work，should be in the liver and qi also need to pay attention to spleen and kidney solid armor has day，can achieve the effect of get twice the result with half the effort，so put forward with liver liver adjustment as the main body，Invigorating the spleen and strengthening the kidney for the two wings of the treatment of antiregulating qi machine. This paper，based on the academic idea of “one body and two wings”，uses the method of regulating qi to treat immune thrombocytopenia （ITP），which has definite curative effect and provides a new diagnosis and treatment idea and scheme for ITP.

Keywords：Immune Thrombocytopenia; Drain Regulator; One Body with Two Wings

免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia，ITP）是指由血小板抗体介导，血小板的生成受到抑制及血小板的破坏增加所导致的一类疾病，临床表现主要呈现出皮肤粘膜的出血并伴随严重的血小板减少，严重者可危及生命［1］。大约80%的ITP因为发病原因不明确，被称为原发性ITP；约20% ITP是出现在淋巴组织增殖性疾病、感染等其他疾病的基础上，被称为继发性ITP［1-2］。西医学治疗ITP具有十分丰富的经验，主要通过激素、免疫抑制剂、促血小板生成药物的使用及成分输血等方法进行治疗，虽能快速升高血小板数值，但存在维持时间短，病情易反复、药物不良反应较多等问题，因此寻找更加优质的治疗方案刻不容缓。中医药在治疗ITP具有其独特优势，国医大师张震根据多年临床诊疗实践经验，认为气机失调则百病生，由此提出的“一体两翼”的疏调气机治疗之法，已广泛用于指导临床各科疾病的施治。笔者试从疏调气机法论治免疫性血小板减少症，以期为ITP提供新的临床诊疗思路及方案。

1“一体两翼”气机之疏调

国医大师张震先生具有丰富的临床实践经验，学术造诣高深，对辨证论治有其独到的见识与主张。根据其60余年的临床诊疗经验的总结与体悟，张震先生认识到“欲求临床疗效的提高，勿忘对病体气机之疏调”，故提出了“一体两翼”的基本治疗法则，即调畅气机应以疏肝调肝为体，固护脾肾为翼，同时兼顾其他病证统筹处理的治疗方法。同时对疏调气机理论进行了系统的阐述，并由此创建了“云岭中医疏调学派”［3-4］。

“气者，人之根本也”［5］。“气”运行不止，周流不息，是组成人体和维系生命活动的基本物质。正如《类经·摄生类》中所言：“人之有生，全赖此气。”［6］张震先生认为由“人气”（胚胎形成之初父母给予的肾中元气），“地气”（胃脾受纳饮食后游溢散布出的水谷精气与悍气），“天气”（肺吸入的空气中之精气）共同聚合而形成的气是构成和维持人体生命活动的最基本的物质。此种“三合一”之气，又可化分为作用各不相同但又相互联系着的人身诸气，其具有各自的运动形式和规律，最终形成一个相对平衡与协调的多元矛盾统一体［4，7］。人体诸气的相互联系与运行称为气机，从之则苛疾不起，逆之则百病丛生，故当其失常则疏调气机之法主之。

1.1疏肝为体疏调气机的核心在于舒展肝气，恢复其正常的疏泄功能，以此维护人体气机的正常运行［4］。张震先生认为五脏之中，肝脏具有特殊的功能。肝木居五行之首，其性曲直，为一年生气之始，体阴而用阳，具升发、条畅之性，可促脏腑气机之运行。“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”［8］。肝木又居于水火之间，左右逢源，阴阳相兼，容易发挥其相应的调节作用。而肝又为刚脏，肝气易亢逆，肝病常常累及他脏，致病变恒生，故有“肝为五脏之贼”之说，因此疏肝调气必为病变治疗之核心。

1.2两翼之脾肾《素问·至真要大论》中指出，治病用药还需要“佐以所利，和以所宜，安其主客”［9］452，因此张震先生认为调畅人体气机，应不忘先后天之本的固护以佐其所宜，从其所利［7］。这是因为脾为百骸之母，后天之本，只有当脾胃的功能运行正常，才能使气血得以不断化生，五脏六腑及四肢百骸才能得到滋养；而肾为性命之根，内育元阴元阳，所藏之精气可滋润濡养其他脏腑官窍，故五脏之病，穷必及肾。“正气存内，邪不可干”，元气作为人体生命活动的原动力，可推动和促进各脏腑的功能活动及营卫之气的正常循行与三焦之气化作用等，而先后天之肾脾正是元气化生与滋养之源，元气充则正气足，正气足则抗邪强，所以疏调气机应不忘固本之需［7，10］。

综上所述，气病是导致气机发生异常的病理根源，而气机失常则百病横生；而为了使人体气机的运行正常，需要气机调节之枢的肝与先后天之肾脾的功能相互协调。张震先生基于“一体两翼”疏调气机的治疗思想，研制了疏调气机汤［7］。方中柴胡与枳实相互配伍，升降有序，可促气机的调畅；香附与郁金相辅相成，以增疏肝活血理气之功，佐薄荷少许，解郁以疏结滞之气；并以白术、茯苓、仙灵脾健脾补肾固先后天之本，白芍与甘草酸甘化阴，以柔肝缓肝急；为防“久病入络”，予丹参、川芎先安未受邪之地；全方融疏肝、健脾、补肾、行气活血为一体，从而使疏调气机之法更臻完美。

2追根溯源，明辨病机

中医学对本病病名并没有明确的记载，但因其主要表现为皮肤粘膜的出血及血小板的减少，故可将其归属于中医学的“血证”“紫斑”“衄血”“虚劳”“血虚”等范畴，现今将ITP病名统称为“紫癜病”［11］。中医对于此类疾病的认识由来已久。早在《内经》中就有了对咳血、呕血、便血等病证的记载，就如《灵枢·百病始生》中所言：“卒然多食饮……则络脉伤。”［9］789指出了饮食、起居、劳力过度等因素均会导致出血［12］。历代医家对于本病的病机有着不同的认识，主要可概括为血热妄行、阴虚火旺、瘀血内阻、气不摄血或湿热蕴毒而致血溢脉外［13-14］。这些观点既是古人经验的总结，也是当代医家临床实践的结果，都具有一定的理论依据和临床基础，对于探索血小板减少症的治疗方法起到了重要的意义。然而，上述观点不能够全面的阐述紫癜病的产生，尚未抓住其病机的本质。《素问·举痛论》中就指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”［9］203黄元御［15］也认为：“肺窍于鼻……收敛失政，是以为衄。”而王清任［16］则言：“元气既虚……必停留而瘀。”由此可见气病才是导致机体出血的关键所在，正如《素问·六微旨大论》中指出：“非出入无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏。”［9］353只有气的正常循环往复，组织官窍方能发挥其应有之作用，才能促进血液的生成，使血液运行于脉管之中而不逸于脉外，正所谓“五脏元真通畅，人即安和”。因此注重气机的调畅应贯穿病程的始终。

3“一体两翼”对血小板减少症的理论指导

3.1气为血之帅血液不断的生成和运行需要气的参与，正所谓“气为血之帅”。肝既能藏血以调节血量又可疏利气机，保持营血及卫气循行之畅通。肝为血海，主疏泄而能藏血。在西医学中，肝脏可助食物的消化，是新陈代谢最活跃的器官，对凝血与造血起到了十分重要的作用，能够参与新血的生成，就如《素问·六节藏象论》中言：“肝者……以生气血。”［9］55沈金鳌也指出了肝：“其职主藏血而摄血。”［8］肝疏泄条达，则气机流畅，血循脉行，若肝失疏泄，血不得藏，血不藏则妄行而诸般出血，故云：“一切血证总不外理肝也。”［17］86

3.2固本培元脾乃后天之本，其所化的水谷精微是血液不断得以化生的主要物质［18］。《景岳全书·脏象别论》中就指出：“血者水谷之精也……而实生化于脾”。［19］20因此，若脾气虚弱则生血化血之功受限。同时，血液能够正常循行于脉中而不外溢，当归功于脾具有统血之功。正如张景岳所言：“脾气虚则不能收摄……是皆血无所主。”［19］351故可见若脾气虚弱，不能摄血，则会致血不循经而出血。

肾乃先天之本，其间所蕴养之元气乃诸气之根，是人体生命之源。肾可参与血液的生成之中，是血液化生的本源和动力，《张氏医通》中就曾指出：“血之源头在乎肾。”［20］肾藏先后天之精，精又化血，精足则血荣，精亏则血虚。肾精富足，骨髓才能得以滋养而盈满。骨髓也是造血的主要器官，为骨所藏，为肾所主，强盛的肾之功能，能对骨髓的造血功能起到积极的促进作用［21］。

肝与脾肾的联系十分紧密。《血证论·脏腑病机论》中就指出：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。［17］11可见只有当肝气能够正常疏泄，气机得以调达，才能促进和协调脾胃的升降运动，为脾胃的正常纳运创造条件，促进水谷精微的化生。而精血同源于脾胃所化之水谷精微，且可相互转化。即肝血充盈需肾精的充养，而肾精的强盛又依靠着肝血补充。正如张璐［22］所言：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血。”脾失健運，则水谷精气生化乏力，肾间元气不充，则元阴匮乏，水不涵木，肝失濡养则会导致疏泄之力缺乏。综上所述，血液的化生离不开肝脾肾的共同参与，因此，在治疗血证时应在注重调肝疏肝，畅达气机的同时，健脾补肾顾护先后天之本，共同促进血液的化生，提升血小板计数。

4案例举隅

患者马某，男，57岁。2021年12月8日初诊。主诉：确诊慢性淋巴细胞白血病9月余，伴血小板减少9月余。现病史：2021年3月患者因发现全身皮肤瘀点瘀斑至云南省第一人民医院就诊，血常规提示：白细胞15.33×10⁹/L，中性粒细胞绝对值3.71×10⁹/L，淋巴细胞绝对值10.67×10⁹/L，血红蛋白144g/L，血小板10×10⁹/L，完善相关检查后确诊为①慢性淋巴细胞白血病 Binet分期C期Rai分期IV期；②免疫性血小板减少症。考虑患者合并Coombs试验阳性，予以氢化泼尼松70mg，1天一次治疗，同时予以血小板输注，卡络磺钠止血等处理，未行放化疗，出院时复查血象示白细胞22.68×10⁹/L，中性粒细胞绝对值7.60×10⁹/L，血红蛋白120g/L，血小板51×10⁹/L。出院后服用氢化泼尼松70mg，1天1次，并监测血常规。2021年11月1日复查，血小板29×10⁹/L，遂于11月2日至云南省第一人民医院就诊，予以氢化泼尼松65mg，一天1次及血小板输注等对症支持治疗后血象恢复，11月17日复查血小板达135×10⁹/L。而2021年12月7日血小板又降至54×109/L。为求中医治疗遂于2021年12月8日至云南省中医医院肿瘤科就诊，刻下症见：情志抑郁貌，目灼热，余无特殊不适，未见皮肤瘀点瘀斑，纳眠尚可，二便尚调，舌质淡夹青，苔薄白，脉弦细。西医诊断：①慢性淋巴细胞白血病 Binet分期C期Rai分期IV期；②免疫性血小板减少症。中医诊断：血积（中医辨证：肝郁血虚证）。治法：疏肝解郁，补益气血。处方：疏调生血汤加减。具体方药：柴胡15g，炙黄芪30g，熟地黄40g，枳实20g，白芍30g，香附15g，郁金15g，丹参15g，川芎30g，党参60g，白术30g，茯苓30g，山药30g，当归20g，鹿角胶20g，黄精20g，枸杞子30g，女贞子30g，墨旱莲30g，菟丝子30g，补骨脂15g，淫羊藿15g，薄荷10g，紫草30g，鸡血藤30g，阿胶30g，炒神曲30g，炒鸡内金30g，甘松20g，生甘草15g。7剂，水煎服，3次/日，1剂服2日。

2022年1月12日二诊：服上方7剂后，偶感眼睛干涩瘙痒，余无特殊不适，纳可，眠可，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉浮。复查血常规，血小板已达106×10⁹/L。处方：上方减薄荷、鹿角胶、黄精，加龟甲50g、鳖甲50g、威灵仙30g。14剂，水煎服，3次/日，2日/剂。2022年4月28日，电话咨询患者，知晓患者2月25日复查血常规，血小板已达186×10⁹/L，3月11日血小板达132×10⁹/L，3月25日血小板达111×10⁹/L，4月22日血小板达139×10⁹/L，患者知近期血象控制可，余无特殊不适，故未再予中药内服治疗。

按语：本病属中医“血积”范畴，是一种造血系统的恶性肿瘤，血小板减少是慢性淋巴细胞白血病的一个主要表现。恶性肿瘤患者本就气机失调，并且病情反复常常导致患者情绪低落，心情苦闷，进一步加重气机的阻滞，致肝气郁结［23］。“治病必求于本”［9］24，故疏调气机直中本病病机所在。而患者患病日久，肝气郁结有化热上攻于目之势，故出现目灼热；肝木失于疏泄，横逆克于脾土，则致脾运化失常，气血生化乏源，气血生成不足，则血小板降低；久病及肾，必致肾精耗伤，精血不能互生，故治当疏肝解郁，补脾益肾，处方以疏调气机汤为基础，用来疏肝理气，固护先后天之本；同时加当归补血汤及八珍汤以加强补气健脾，益气生血之功；同时予以补益肝肾之品，以生阴血，而因肝开窍于目，也可具明目之功，加补骨脂等温肾助阳之品，阳生阴长，可助阴血之生成；患者患病日久，气滞血瘀化热内生，故加紫草等凉血活血之品；因患者血象长期难以提升，加予阿胶、鹿角胶等血肉有情之品以增强益精填髓之力，鸡血藤补而不滞，可避免过多补益药易致气血壅滞之弊；同时为防止药物滋腻碍胃，加以山药、神曲、鸡内金、甘松健脾理气和胃；薄荷气味芳香，可调畅情志，解忧郁，与甘草共为使药；诸药合用，共奏疏肝解郁，补脾益肾，益气生血之功。二诊时，患者血小板已升高，但仍覺眼睛干涩瘙痒，予原方去除发散滋腻之物加威灵仙祛风止痒，龟甲、鳖甲等血肉有情之品增强补肝肾、益精血之功，故收效甚好。

5小结

免疫性血小板减少症（ITP）的发病是由气的运动变化失常而引起。气机紊乱，致五脏六腑的功能失常，从而导致其失去生血、行血、摄血之功，最终导致血液的生成减少，血小板的降低，皮肤粘膜的出血。故气机调畅是治疗的关键，气的运动变化正常，则血液的生成与运行方可无碍。张震先生的“一体两翼”疏调气机治疗之法，以疏肝理气作为治疗异常气机之主体，同时辅以健脾补肾固护先后天之本作为调摄之两翼，并根据患者实际病症加减化裁，选用相应药物进行针对性治疗，体现了对人体气机失常病症的一种较全面的治疗理念，此理论的构建为难治性疾病的治疗提供了新思路、新方法。通过对疏调气机汤的化裁运用对免疫性血小板减少症（ITP）的治疗取得了良好的疗效。在临床实践中，尽管患者病因繁多，病证复杂，但都会导致人体诸气的运行与功能失去协调平衡，最终气乱必将导致气机的失常，正所谓“百病生于气也”，故可从“一体两翼”的角度出发，调畅气机，疏通气血，调和阴阳，为疾病的治疗提供一种新的临床可能性。参考文献

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（收稿日期：2022-11-12编辑：徐雯）