局部浸润麻醉下经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的优势研究*

谢旭垣 许俊宇

【摘要】 目的：分析局部浸潤麻醉下经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法：抽取55例2019年1月-2021年6月在肇庆市第一人民医院住院且需要进行手术治疗的单节段腰椎间盘突出症患者作为研究对象开展回顾性分析，所有患者均接受微创手术治疗，接受局部浸润麻醉下经皮脊柱内镜腰椎间盘髓核摘除手术30例为A组，接受气管内插管全身麻醉下小切口显微镜腰椎间盘髓核摘除手术25例为B组，比较两组手术相关指标、疼痛程度、腰椎功能。结果：A组住院时间、切口长度均短于B组（P<0.05）；A组术中出血量少于B组（P<0.05）；两组患者术前疼痛程度相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后各阶段疼痛评分均降低，且A组术后1、3、6个月疼痛程度均低于B组（P<0.05）；两组术前腰椎功能评分相比，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后各阶段腰椎功能评分均低于术前，且A组术后1、3、6个月腰椎功能评分均优于B组（P<0.05）。结论：针对单节段腰椎间盘突出症患者，应用局部浸润麻醉经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除手术、全身麻醉小切口显微镜下椎间盘髓核摘除手术均具有良好的临床治疗效果，而局部浸润麻醉经皮脊柱内镜治疗在住院时间、切口长度、术中出血量、缓解术后疼痛、术后腰椎功能方面均有更好的优势，具有临床推广应用价值。

【关键词】 经皮脊柱内镜 局部浸润麻醉 腰椎间盘突出症

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of percutaneous spinal endoscopic （PCE） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） under local infiltration anesthesia. Method： A total of 55 patients with single-segment lumbar disc herniation who were hospitalized in the First People's Hospital of Zhaoqing from January 2019 to June 2021 and needed surgical treatment were selected as the research objects for retrospective analysis. All patients received minimally invasive surgery. Thirty patients underwent percutaneous spinal endoscopic lumbar discectomy under local infiltration anesthesia （group A）， and 25 patients underwent microsurgical lumbar discectomy under general anesthesia with endotracheal intubation （group B）. The related indexes of operation， pain degree and lumbar function were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay and incision in group A were shorter than those in group B （P<0.05）; the intraoperative blood loss in group A was less than that in group B （P<0.05）. There was no significant difference in the degree of preoperative pain between the two groups （P>0.05）. The pain scores of the two groups decreased at each stage after operation， and the pain degree of group A were lower than those of group B at 1， 3 and 6 months after operation （P<0.05）. There was no significant difference in lumbar function scores between the two groups before operation （P>0.05）. The lumbar function scores of the two groups at each stage after operation were lower than those before operation， and the lumbar function scores of group A at 1， 3 and 6 months after operation were better than those of group B （P<0.05）. Conclusion： For patients with single-level lumbar disc herniation， percutaneous endoscopic discectomy under local infiltration anesthesia and microsurgical discectomy under general anesthesia have good clinical results， percutaneous spinal endoscopic surgery under local infiltration anesthesia has better advantages in hospital stay， incision length， intraoperative blood loss， postoperative pain relief and lumbar function， the utility model has the value of clinical popularization and application.

[Key words] Percutaneous spinal endoscopic Local infiltration anesthesia Lumbar disc herniation

First-author's address： The First People's Hospital of Zhaoqing， Guangdong Province， Zhaoqing 526020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.006

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科临床常见疾病，其发病原因主要为腰椎间盘退变、慢性损伤造成的椎间盘纤维环破裂、髓核突出，压迫到神经根或马尾神经，进而出现腰腿痛、神经功能障碍等状况[1]。一旦发病，会严重影响患者的腰椎功能，进而影响正常生活及工作。随着我国人口老龄化问题的加剧及人们生活方式的改变，LDH发病率呈逐年上涨趋势，近年来，青壮年LDH的发病率也逐渐增加，对患者日常工作、生活均构成极大的影响[2-3]。较多LDH患者可通过物理保守治疗缓解临床症状，但保守治疗失败或出现症状进行性加重等状况时，需给予外科手术治疗。以往临床通常给予开放式腰椎椎板减压及髓核摘除手术治疗该疾病，开放性手术虽然疗效确切，但软组织的过度剥离、骨质的破坏对患者腰椎后部结构及正常组织造成较大破坏，术后并发症发生率较高，副损伤较大，有研究提示，传统开放手术行椎间盘髓核摘除出现并发症的患者可达10%以上[4]。随着临床理念、医疗技术的提升及医疗器械的更新发展，多种微创手术方式在腰椎间盘突出症中应用，但各种手术方案仍存在一定的差异[5]。当今，小切口显微镜下和经皮脊柱内镜下腰椎间盘突出摘除手术是临床医师较常用的两种微创治疗技术。鉴于此，本文就2019年1月-2021年6月在肇慶市第一人民医院住院需要进行手术的55例单节段腰椎间盘突出症患者作为研究对象，采取上述两种手术治疗方式，总结局部麻醉脊柱内镜下手术在腰椎间盘突出症患者中的治疗效果及优势，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取55例单节段腰椎间盘突出症患者作为研究对象，均源自2019年1月-2021年6月在本院住院且需要手术治疗的患者开展回顾性分析，纳入标准：（1）均有明显的单侧腰腿疼痛临床症状；（2）术前均经影像学检查确诊为单节段腰椎间盘突出症压迫一侧神经根；（3）保守治疗≥12周无效或疼痛难忍不愿选择保守治疗；（4）检查资料完整。排除标准：（1）伴有腰椎不稳定或中央管狭窄；（2）非首次手术；（3）伴有心、肺、肝、肾等严重器质性疾病及出凝血功能异常；（4）精神异常。所有患者均接受微创手术治疗，接受1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉下行经皮脊柱内镜腰椎间盘髓核摘除手术30例为A组，接受气管内插管全身麻醉下小切口显微镜腰椎间盘髓核摘除手术25例为B组。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 A组接受1%盐酸利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL︰0.4 g）局部浸润麻醉行经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除手术，患者采取俯卧位，腹部微悬空，尽可能保障体位舒适、放松。术前使用克氏针经C臂X光机透视精准定位病变椎间盘，标记穿刺点与穿刺方向。穿刺点选择：L4～5节段突出取棘突中线旁开10 cm左右，L5～S1节段突出为棘突旁开12 cm左右，具体根据患者体型、突出髓核的位置等进行调整。常规消毒、铺巾，采取侧后方穿刺方向用1%盐酸利多卡因由穿刺点处局部浸润麻醉至病变节段关节突，于透视下穿刺，穿刺针顺沿椎间孔进入椎间盘，取出针芯，沿穿刺针套管放置导丝后移除穿刺针，按导丝方向取穿刺点处切口长约7 mm，切开皮肤、皮下，沿导丝逐级扩张软组织，放置工作套管，再次透视确定套管位置正确后置入椎间孔镜，使用无菌的0.9%氯化钠注射液持续冲洗，分辨镜下组织结构，射频消融，联合蓝钳、髓核钳将突出的髓核组织取出，确认受压的神经根减压充分、彻底止血后撤出器械，缝合切口。

B组接受气管内插管全身麻醉，在小切口显微镜下行腰椎间盘髓核摘除手术，患者气管插管全身麻醉后，俯卧位，对病变椎间隙进行C臂X光机透视定位，取后正中线切口长约3.5 cm，剥离患侧椎旁肌后使用拉钩将软组织牵开，暴露手术节段椎板间隙，在显微镜下清除椎板外软组织，对部分上位椎板下缘及部分关节突内侧骨质磨除后切除黄韧带开窗减压，显露、保护神经根及硬膜囊，将病变节段突出的髓核组织摘除，探查侧隐窝、神经根管，保障神经根充分减压、神经根松动，彻底止血后冲洗切口，逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标及评价标准 （1）手术相关指标：记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间。（2）疼痛状况：使用视觉疼痛模拟评分法（visual analogue scale，VAS），分值0～10分，分值与疼痛程度呈正相关（0分：没有疼痛；3分以下：轻微疼痛；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚可忍受；7～10分：疼痛难以忍受[6]）。（3）腰椎功能：术前，以及术后1、3、6个月分别使用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）进行评估，0～100分，分值与腰椎功能呈负相关[7]。

1.4 统计学处理 全文数据均采用SPSS 19.0统计软件进行计算分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采有配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组男17例，女13例，年龄38～74岁，平均（53.71±5.67）岁，病程2个月～8年，平均（26.37±4.37）个月。B组男15例，女10例，年龄43～76岁，平均（53.62±5.62）岁，病程2个月～9年，平均（26.41±4.32）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩组手术相关指标比较 相较于B组，A组住院时间及切口长度均短，且术中出血量少，差异均有统计学意义（P<0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组疼痛状况比较 相较于B组，A组术后1、3、6个月疼痛程度均明显低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组腰椎功能比较 两组术前腰椎功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05），A组术后1、3、6个月腰椎功能评分优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

腰椎的生物力学平衡损伤是腰椎间盘突出症的主要发病机制，随着患者年龄的增长，腰椎间盘出现退行性改变，弹性降低，髓核穿破纤维环突出甚至游离于椎管，压迫马尾神经及神经根，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木乏力等临床症状，严重者会出现行走困难、大小便功能障碍、肌力瘫痪等，对生活质量构成极大的威胁[8-9]。目前，治疗单纯腰椎间盘突出症的手术主要分为3类：传统切开椎板开窗减压、显微镜下切开和经皮椎间孔镜下髓核摘除术。Caspar、Yasargil等首次报道了显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症，由于其创伤小、临床疗效满意，逐渐取代传统开放椎板减压髓核摘除手术[10-11]。随着脊柱外科技术的不断提高、患者要求越来越高、医疗器械设备的不断改进，很多脊柱外科医生逐渐追求更微创的治疗方法，经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除手术逐渐增加。

本次研究结果显示，相比于B组，A组住院时间、切口长度均短，术中出血量少；两组术前疼痛程度相比，差异均无统计学意义（P>0.05），两组术后各阶段疼痛评分均降低，A组术后1、3、6个月疼痛程度均低于B组；两组术前腰椎功能评分相比，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后各阶段腰椎功能评分均低于术前，A组术后、3、6个月腰椎功能评分优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。小切口显微镜下行腰椎间盘髓核摘除手术是传统开窗手术与显微镜手术的完美结合，其手术原理与操作过程与开放手术相似，但其切口更小，切口通常为3.5 cm左右，在手术过程中使用软组织牵开装置，使用显微镜放大效应，可更清晰地观察视野[12-13]。放大视野下开展相应的操作，术者操作方便，同时同轴视野有助于助手更好地协助，提升手术效率。虽显微镜下手术切口较少，但手术需要麻醉，仍需要切开剥离软组织，去除部分骨组织，对腰椎后方结构也会造成一定影响[14]。局部浸润麻醉下行经皮脊柱内镜手术主要是在透视基础上穿刺至病变节段患侧椎间孔，逐级扩张后在通道下采取镜下手术器械摘除突出的椎间盘髓核组织达到缓解神经压迫的作用[15-16]，该类手术主要特点是经人体自然骨性间隙达到手术部位，手术操作相对精细化，对神经的牵拉刺激较小。椎间孔镜下手术使用软组织扩张技术放置操作通道，无肌肉剥离，创伤更小，对脊柱正常结构进行有效保留[17-18]。且椎间孔镜术野可放大，视野更为清晰，出现神经根和硬膜囊等严重副损伤的风险较小，在临床疗效相当的基础上，具有更好的早期满意度。随着医疗设备的普及、医疗技术的提升，脊柱内镜手术受到越来越多的医生与患者青睐[19-20]。经皮脊柱内镜最多见的并发症为下肢感觉异常，而在局部麻醉下，患者处于清醒状态，仍保留下肢运动及感觉，术者可通过与患者的沟通互动，判断是否损伤神经，从而提高了手术的安全性及手术疗效。另外，局部麻醉操作较简单，术者可以独立完成，不需要额外的麻醉医师实施麻醉，局部麻醉可以给予不能耐受全身麻醉患者手术机会，对于有全身麻醉禁忌的患者或是麻醉风险大的老龄患者而言，局部麻醉可以降低麻醉风险，使患者能够通过经皮椎间孔镜下摘除髓核解除临床症状。

总之，针对腰椎间盘突出症患者，使用局部浸润麻醉经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除、全身麻醉小切口显微镜下腰椎间盘髓核摘除手术均具有良好的临床治疗效果；而局部浸润麻醉经皮脊柱内镜治疗在住院时间、手术切口长度、术中出血量、缓解术后疼痛、术后腰椎功能等方面具有更好的优势，局麻椎间孔镜手术在提高患者腰椎稳定性、促进患者腰椎功能恢复、加快术后康复速度方面的优势更为显著，具有良好的临床应用前景。但本试验也存在一定不足，抽取研究样本较少，研究结果可能存在一定偏倚，且本次研究具有相对的主观性。针对腰椎间盘突出症患者的手术，是否所有患者均可使用脊柱内镜手术替代显微镜下手术，在日后临床工作中仍需扩大样本量、进一步完善试验设计等，对更新、更显微创的经皮脊柱内镜技术有更深层次的认识，了解经皮脊柱内镜技术最大的优势，趋利避害，在脊柱微创治疗上精益求精，促进患者快速康复，节约医疗资源，均有重要的意义。

参考文献

[1] LIU Xinyu， YUAN Suomao，TIAN Yonghao，et al.Comparison of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，microendoscopic discectomy， and microdiscectomy for symptomatic lumbar disc herniation：minimum 2-year follow-up results[J].J Neurosurg Spine，2018，28（3）：317-325.

[2]李良生，林山，芮钢，等.PELD与OLMD治疗单节段腰椎间盘突出症疗效对比的系统评价和Meta分析[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2019，11（3）：138-150.

[3] LIN N，BEBAWY J F，HUA L，et al.Is spinal anaesthesia at L2-L3 interspace safe in disorders of the vertebral column？A magnetic resonance imaging study[J].British Journal of Anaesthesia，2010，105（6）：857-862.

[4]许立臣，许卫兵，刘沂，等.小切口显微镜手术与椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症临床效果对比[J].航空航天医学杂志，2018，29（2）：158-160.

[5]李青松.小切口后路显微镜与侧后方经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的综合指标分析[J].颈腰痛杂志，2020，41（5）：540-544.

[6]彭琨翔，袁峰，朱俊，等.经皮椎间孔镜与显微镜下髓核摘除手术治疗单节段腰椎间盘突出癥的疗效分析[J].徐州医科大学学报，2019，39（7）：518-521.

[7] JAREBI M，AWAF A，LEFRANC M，et al.A matched comparison of outcomes between percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation：a 2-year retrospective cohort study[J].The Spine Journal，2021，21（1）：114-121.

[8]郑武，徐杰，肖毓华.显微镜辅助通道下微创与开放经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].福建医科大学学报，2019，53（3）：183-186.

[9]张忠河.显微腰椎间盘切除术与经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术治疗单节段腰椎间盘突出症的效果比较[J].中国实用医刊，2021，48（13）：38-41.

[10]徐风超，孙小明，顾军.显微镜辅助通道下腰椎间盘髓核摘除术用于腰椎间盘突出症治疗的临床效果分析[J].世界最新医学信息文摘，2021，21（64）：105-106.

[11]吴傲，刘爱峰，石佳.经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症及相关疾病的研究进展[J].河北医药，2022，44（11）：1715-1719.

[12]杨国志，韩志.改良经皮椎间孔脊柱内镜技术、经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的效果比较[J].临床医学研究与实践，2022，7（3）：25-27.

[13]张绍波，楼娅妮，杨蕴华，等.经皮脊柱内镜椎间孔扩大成形术治疗腰椎间盘突出症的对比性研究[J].中国疼痛医学杂志，2020，26（9）：675-679.

[14] CHANG Feng，ZHANG Ting，GAO Gang，et al.Therapeutic effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy on lumbar disc herniation and its effect on oxidative stress in patients with lumbar disc herniation[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2018，15（1 Pt.A）：295-299.

[15]王睿娴，田心毅，占恭豪，等.经皮脊柱内镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症1年疗效随访研究[J].中国疼痛医学杂志，2019，25（8）：603-607.

[16]金学廷，查晓亮，邱振红，等.不同麻醉方法下经椎间孔镜髓核摘除术患者的舒适度与安全性研究[J].中华全科医学，2021，19（9）：1484-1487.

[17]王晓东，刁浩峰，王清和，等.C型臂引导下双向局麻在经皮内镜髓核摘除术中的镇痛作用及安全性观察[J].颈腰痛杂志，2021，42（4）：550-552.

[18]宋国瑞，孙克宁，张波，等.经皮内镜椎间孔入路治疗双节段腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国医刊，2021，56（2）：163-166.

[19]姜吉宏，李纯志，赵昌明，等.侧卧位局麻下经皮椎间孔镜治疗合并全身性疾病的高龄腰椎间盘突出症[J].中国骨伤，2018，31（11）：1065-1068.

[20]吴新顺，田冶，范博士，等.右美托咪定联合局麻在经皮椎间孔镜髓核摘除术中的效果观察[J].人民军医，2020，63（5）：470-473.

（收稿日期：2023-02-06） （本文编辑：何玉勤）