四肢长骨慢性骨髓炎清创研究进展

郝建强 韩涛 李闯兵 高秋明

【摘要】 四肢长骨慢性骨髓炎是一种具有挑战性的骨科难题，目前多采用手术清除局部病灶联合抗菌药物等多种手段治疗。但是，目前彻底清创手术治疗现无统一的指南或专家共识，清创范围的界定显得尤为重要。术前评估应从症状、体征、实验室检查及影像学表现等多个方面确定手术指征及清创范围，术中视组织情况分辨并切除病变组织，同时辅以皮瓣、骨水泥、生物材料等多种外科技术填充无效腔。本文就四肢长骨慢性骨髓炎的疾病特点及治疗的研究进展进行了综述。

【关键词】 慢性骨髓炎 清创 四肢长骨

[Abstract] Chronic osteomyelitis of Long Bones of extremities is a challenging orthopedic problem， at present， surgical removal of local lesions combined with antibiotics and other methods are used to treat it. However， at present， there is no unified guideline or expert consensus for the treatment of radical debridement， so it is particularly important to define the scope of debridement. Preoperative evaluation should determine the surgical indication and the scope of debridement from multiple aspects such as symptoms， signs， laboratory examination and imaging findings. During the operation， the pathological tissues should be identified and removed according to the condition of the tissues， meanwhile， various surgical techniques such as flaps， bone cement and biological materials should be used to fill the dead space. This article reviews the disease characteristics and treatment progress of chronic osteomyelitis of extremities.

[Key words] Chronic osteomyelitis Debridement Long bones of extremities

First-author's address： The First School of Clinical Medical of Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730030， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.043

四肢长骨慢性骨髓炎是一种由病原体引起的慢性感染，常由急性骨髓炎转化而来，最常见的致病菌即金黄色葡萄球菌。临床上成人骨髓炎依据Cierny-Mader分类法进行分类，Ⅰ型为髓样、Ⅱ型为浅表性、Ⅲ型为局限性、Ⅳ型为弥漫性骨髓炎，而从宿主免疫状态上分为3型：A型宿主免疫系统正常，B型宿主免疫系统局部受损，而C型宿主免疫系统受损更加严重，必要时需接受根治性治疗[1]。对于骨科医生熟悉并掌握此分型系统能够明确骨感染的程度，对于指导手术治疗及分析患者预后情况有很大帮助[2]。慢性骨髓炎诊断的金标准则是细菌培养和骨组织病理学检查[3]。

目前临床上多采用手术清创联合抗感染治疗。彻底清创是控制感染的关键，清创范围应包括炎性肉芽组织、窦道和内固定钉道、死骨及血供无法重建的缺血硬化骨，至所有骨端及骨腔壁均有良好点状渗血，即出现“辣椒征”。一般来说，清创后可将慢性创面转化为急性创面，有利于创面愈合[4]。如果清创不彻底，长期或大量应用抗菌药物易导致耐药菌的产生，使感染愈加难以控制。面对这种手术技术难度较大，后期护理及持续治疗时间很长的疾病，即使在医疗技术快速发展的今天，仍然没有可以广泛接受的、简单有效的手术方法来根除感染和防止感染的复发[5]。本文将从术前评估、软组织清创及创面覆盖、骨组织清创、无效腔管理等四个方面就如何应用清创手术治疗慢性骨髓炎做如下综述。

1 术前评估

术前应当详细了解患者病史，重点评估患者的肢体情况，了解是否存在肢体短缩、肢体旋转畸形及神经血管损伤等。在行使干预治疗措施之前还需确定患者的全身状况，告知患者及家属预期的结果，治疗中的潜在风险，所以术前评估显得尤为重要。

慢性骨髓炎常伴有窦道形成，迁延不愈，病程可长达数月至数年，甚至更久。实验室检查一般表现为白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等感染指标不同程度的增高[6]。

影像学检查有助于慢性骨髓炎的定性及诊断，包括X线、CT、正电子发射断层成像-X线计算机断层成像（PET/CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素扫描等。X线片虽然对于骨髓炎诊断敏感度及特异度较低[7]，却可以用于与其它疾病相鉴别，如骨折和恶性肿瘤等。仅靠X线片无法明确界定感染程度及清创范围，而使用CT可以有效评估慢性感染合并骨折的整体状况，用于设计确定最佳骨皮质开窗窗口位置[8]。PET/CT是诊断慢性骨髓炎的有效手段，可提高慢性骨髓炎诊断的敏感度及特异度，同时可以区分急性和慢性骨髓炎，在特定条件下的患者身上可以使用此检查[9]，但由于检查费用较高，应用范围不是很广。MRI是目前公认的最佳影像学评估手段，MRI能够区分局限于骨皮质、伴有软组织缺损的骨髓炎和累及整个髓腔的弥散性骨髓炎[10]。使用MRI可以确定细小范围的解剖结构，在术前能够准确评估骨感染程度及清创边界。除此之外，放射性核素扫描也可作为骨髓炎诊断的辅助检查手段，但骨显像剂的应用对于骨髓炎的诊断敏感度较高而特异度较低，易出现假阳性，所以可选择与其他检查相结合的方法提高诊断率[11]。诊断慢性骨髓炎时常用的骨显像剂有99Tcm-亚甲基二磷酸盐（99Tcm-MDPP），也应用111In示踪白细胞扫描技术。在常规闪烁扫描的基础上，采用联合铟111示踪白细胞（111In-WBC）和99Tcm-亚甲基二磷酸盐（99Tcm-MDPP）单光子发射計算机断层成像（SPECT）联合单光子发射计算机断层加X线计算机断层扫描仪（SPECT/CT）检测骨髓炎的最佳结果，敏感度为84%～97%，特异度为98%～100%[12]。99Tcm标记的抗粒细胞单克隆抗体（99Tcm-anti-NCA-95）在应用于杂交单光子发射计算机断层加X线计算机断层扫描仪（SPECT/CT）检测复发性创伤后骨髓炎的敏感度（100%）和特异度（89%）中也表现良好[13]。但是完全依靠影像学检查确定清创范围并不完全可靠，还需有经验的医生依据术中观察来进一步明确。

2 软组织清创及创面覆盖

对于伴有软组织感染或缺损的患者，术前应当做好充分的准备，包括切口位置及皮瓣设计。充分了解手术部位的解剖结构及血管分布是至关重要的。在手术清创时尽量使用止血带，以垂直于疤痕方向或从原手术切口依次切开皮肤、皮下组织及筋膜。一般需要切除所有坏死软组织、窦道，保留皮下新生血管，直到软组织边缘出现活动性点状出血（快速流血）为最佳[14]。

清创后有时会遗留皮肤软组织缺损，临床上经常采用带蒂皮瓣覆盖创面，局部软组织条件较差时，甚至需要应用游离皮瓣修复创面[15]。目前使用皮瓣覆盖治疗清创后的软组织缺损成为公认的有效方法，预期效果可观[16]。四肢创面的皮瓣覆盖方法包括游离皮瓣和带蒂皮瓣，带蒂皮瓣包括穿支皮瓣、肌皮瓣、皮神经营养血管皮瓣。至于术中如何选择，还需要考虑以下因素：缺损的范围、深度、位置、清创术后暴露组织、周围软组织条件、供区皮肤具体情况及术中体位[17]。筋膜薄且柔软、滑动性好、血供充足，适用于手部关节外露和肌腱缺损时的创面覆盖[18]。清创后局部遗留无效腔时可使用肌皮瓣，在覆盖创面的同时填充无效腔，同时肌皮瓣血供丰富，有助于增加组织氧合、抗生素传递与释放、吞噬细菌等减少感染概率[19]。无论选择何种皮瓣，前提都是彻底清创，最终目标是以足够的皮瓣覆盖缺损处，无张力缝合伤口，促进伤口愈合。对于软组织条件较差、无法一期使用皮瓣覆盖的患者可先采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）一期闭合伤口，待3～5 d后肉芽组织填满创面后可行二期皮瓣移植。

3 骨组织清创

骨感染清创的目标是切除坏死及感染骨组织，但明确清创范围往往存在困难，通常依据术前影像学检查初步确定清创范围，还需有经验的医师根据术中所见进一步明确。慢性感染区域周围产生的反应性新骨被认为是有活性的，严格意义上不需要清除。一般缺血性硬化骨颜色苍白，去皮质化后表现为无血供，应当尽量切除。有研究指出骨组织清创可参考骨肿瘤切除的标准进行，切除正常组织超过5 mm[20]，即扩大手术清创范围，预防感染复发的风险。术中仔细观察骨骼外观，确定是否为活骨，清创后的骨骼是否有点状出血现象（辣椒征）[20]。Wu等[21]对36例Ⅳ型慢性骨髓炎通过扩大切除及节段切除坏死的骨骼大大提高了骨髓炎的治愈率，并二期联合膜诱导技术使得肢体获得良好的功能预后，避免了截肢的风险。清创后的所有组织必须进行组织培养及病理检查，有利于明确感染细菌类型，对选择合理抗生素的治疗具有临床指导意义[22]。

对于髓内感染的患者，清创时可采用高速磨钻，髓内扩髓。而对于感染扩展到干骺端的患者，髓内扩髓治疗术后感染的复发率会增加。所以应当进行骨骼开槽处理，开槽的方向一般平行于骨骼长轴，直径7～10 mm，长度3～9 cm，因为开槽的尺度大于以上范围很有可能导致医源性骨折的发生[13，20]。

4 无效腔管理

慢性骨髓炎彻底清创后必然留下无效腔，尤其是对于Mader Ⅲ型及Ⅳ型的患者，往往遗留不同程度的骨缺损及无效腔。对于无效腔的处理包括闭式冲洗引流技术及无效腔填充，清创后使用闭式冲洗引流可以加速创面愈合、消除无效腔、减少感染复发、缩短疗程[23]。毛东风[24]选取80例慢性骨髓炎患者，以闭式冲洗引流和闭式灌洗引流两种治疗方式进行对比分析，结果显示闭式冲洗引流感染复发率明显低于闭式灌洗引流，认为闭式冲洗引流是治疗慢性骨髓炎的有效方案。无效腔填充材料分为可吸收与不可吸收两种。目前提倡使用不可吸收聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作为一期膜诱导技术填充无效腔的载体生物材料[25]。可吸收材料有硫酸钙、磷酸钙、生物活性玻璃。Zhao等[26]研究中31例慢性骨髓炎患者彻底的清创后，分别使用抗生素负荷骨替代品硫酸钙/磷酸钙复合材料（A组21例），硫酸钙（B组10例）填充无效腔，与单纯使用硫酸钙治疗相比，硫酸钙/磷酸钙复合材料治疗后显示更有利于新骨形成，且感染复发率更低。对于慢性骨髓炎清创后骨缺损的治疗，包括自体骨移植、游离腓骨移植、骨搬移技术（Ilizarov技术）。骨搬移技术是治疗慢性骨髓炎有效的方法[27]，骨搬移技术是以牵张成骨为基本原理，形成的新骨具有高度血管性。搬移的方法和时间：术后5～7 d待血肿形成后，以1 mm/d，每天分4次进行[19]。与传统的骨搬移技术相比较，一期短缩二期延长治疗骨缺损成为现如今的热点。Tetsworth等[28]以胫骨骨髓炎彻底清创治疗后采用短缩/延长的Ilizarov技术获得了满意的效果。此种方法在骨缺损的治疗上显示出独特的优势：更快地促进骨折愈合，缩短治疗时间，增加肢体的生物力学稳定性，减少术后并发症[29]。腓骨移植治疗下肢胫骨慢性骨髓炎引起的骨缺损也是一种可靠的方法，尤其是大于5 cm以上的较大骨缺损效果甚好，明显缩短疗程，恢复肢体长度[30]。

5 总结与展望

慢性骨髓炎的清创技术是一个难度较高的手术，每一例患者都应当被视为独有的病例，目前尚缺乏标准规范，所以给骨科医生带来巨大的考验。局部解剖结构常常因外伤或者多次手术后发生变化，术后切口瘢痕纤维化，发生并发症的风险较高。遵循一定的外科手术原则及技术原理会增加手术成功的可能性。术前必须进行全身评估、术中精细操作、对软组织温和的处理方式等都是需要考虑的关键因素。探索新的生物活性骨代用品将是未来的发展趋势，具有广阔的前景。

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（收稿日期：2022-10-31） （本文编辑：张明澜）