信息化管理在医院医保管理中的作用

闫红超

【摘 要】近年来，随着科学技术的进步和时代的发展，中国医院医保管理的创新和改革带来了重大机遇。在新时代，医院医保管理正逐步向信息化发展。在医院医保管理中有效利用信息技术，可以提高医院的运行效率和管理水平，有助于促进医院医保管理模式的演变和发展。因此，有必要进一步探索提高医保系统管理水平的途径，将信息技术网络与医院医保系统深度融合，改革医院信息化。本文旨在探讨信息化管理在医院医保管理中的实践作用，以期为今后医院医保的健康管理提供科学依据，为下一阶段深入探索和广泛应用高质量健康大数据奠定基础，从而进一步提高我国医保管理的信息化水平。

【关键词】医院管理模式；医保管理；信息化管理

中图分类号：R197.322 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）10-0165-03

The Role of Information Management in Hospital Medical Insurance Management

YAN Hong-chao

（Medical Insurance Management Office of the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian 710061， Shaanxi， China）

【Abstract】In recent years， with the progress of science and technology and the development of the times， the innovation and reform of medical insurance management in Chinese hospitals have brought great opportunities. In the new era， hospital medical insurance management is gradually developed and toward to informatization. The effective use of information technology in hospital medical insurance management can improve the operation efficiency and management level of hospitals， and help to promote the evolution and development of hospital medical insurance management mode. Therefore， it is necessary to further explore ways to improve the management level of medical insurance system， deeply integrate information technology network with hospital medical insurance system， and reform hospital informatization. The purpose of this paper is to explore the practical role of information management in hospital medical insurance management， in order to provide a scientific basis for the future health management of hospital medical insurance， and lay a foundation for the further exploration and wide application of high-quality health big data in the next stage， so as to further improve the information level of medical insurance management in China.

【Key words】Hospital； Medical insurance management； Information management

隨着我国医疗改革的不断推进和信息技术的广泛应用，我国公立医院的医疗管理水平、服务能力和保障能力不断提高，给广大就医人群带来了便利。目前，随着卫生部门信息化改革的实施，医院信息化管理正成为一个重要的转型方向。医院信息化管理不仅可以提高医院内部管理的效率，还可以帮助医院管理者快速确定切入点，完善现有的信息管理机制[1]。同时，由于公立医院的医保管理是一项重要工作，医院信息技术管理与医保管理之间的密切关系，可以提高其工作效率，为患者提供个性化和专业化的服务，有利于提升医疗质量。因此，本文分析了在医院医保管理中从人才、门诊对外服务、入院管理、医保结算等多方面应用信息化管理的效果，以期提高医院医保管理的信息化水平和管理效率，促进医疗行业的可持续发展。

1 加快人才发展

医院医保管理的信息化水平取决于技术团队。首先，医院需严格选拔技术人员，明确其职责。由于社会的发展和对专业人员的需求日益增加，有必要通过加强技术人员的培训来提高医保管理质量，以满足医保信息建设的需要。一是建立专业、年轻、全面的医保管理专业团队，根据医保数据库维护、文档管理系统开发和数据应用系统设计的需要，加强引进专业技术人员。二是加强对医保档案管理的专业人员的技术培训，定期组织针对性的培训课程，确保培训实用、科学，满足培训人员的需求[2]。三是要求个人不仅要熟悉国家关于医院医保管理的政策、法律和法规，还应具备使用信息技术的技能。因此，医院医保管理人员必须不断学习和提高自己的专业水平，以适应时代变化带来的工作要求。

2 门诊对外服务中的应用

门诊服务是医院的外部窗口，服务范围广，门诊工作人员需处理大量的信息和数据。参保人办理医疗保险后，需将被保险人的基本信息和支付记录快速传递给医保档案管理部门，这有助于档案部门迅速建档[3]。同时，计算机网络技术可有效引导门诊患者选择适合其临床症状的科室，如自助登记挂号和支付等，可有效节省治疗和等待时间。此外，计算机网络技术还能满足患者的特定需求；如打印账单文件和病历等，有利于避免门诊服务的纰漏，提高了患者满意度。

3 入院管理

网络医保管理系统能对入院患者的不同医疗状况、年龄和健康状况分类，以方便医护人员访问并作为患者计费的基础，从而可节省流程，避免了医患之间因计费问题而产生冲突。同时，根据住院程序，在医院门诊系统中，医保管理设计了医保患者身份提醒程序。当医生签署住院单时，可核实患者是否有医保报销资格，帮助患者了解住院费用并及时报销，有利于避免医患纠纷。此外，医保计算机系统的住院记录模块可帮助医护快速了解患者的病史、治疗和用药情况，有利于提高其工作效率，从而达到最佳的治疗效果。医疗保险系统中患者的病历还允许对同一疾病的多种治疗进行探究，有利于提升医疗服务质量[4]。

4 动态管理医保结算工作

在传统的医保计算中，整个医保工作流程由医院承担。患者只能接收每日账单并在窗口付款，因患者对某些流程缺乏认知，一旦费用高昂，患者会误认为医院收费不合理，这将影响公立医院的形象。而使用信息技术实施流程管理就可以向患者或其家属提供有关患者病历、付款、医保报销明细的实时数据，以及有关治疗、药物等的具体信息，以便其准确了解每一笔费用的去向。这有助于避免误解，加强患者与医院之间的信任。信息技术的实施加强了流程管理，许多具体的解决方案可以清晰传达给患者或家属，如常见病和慢性病等。此外，该系统还能提供常规治疗计划和医保费率，以及明确治疗计划、基本药物和护理标准。在支付医保时，信息系统会向患者或其家人发送快速提醒，以防发生额外费用。患者或家属可联系主治医生或服务台工作人员检查费用，有利于建立和谐健康的医患关系[5]。

5 完善医保管理程序，提升管理精细化程度

在医保体制改革后，通过创建基于计算机的医疗管理网络，可提高医疗管理的效率，并节省相关成本。然而，尽管一些医院已建立了计算机化医疗管理系统，但由于管理理念、资金等问题，医疗管理的计算机化水平仍然很低，医疗改革计算机化管理系统的建立仍需改进[6]。具体而言，医院可以在药品管理中实施差异化管理。管理费用较高的药物时，有必要制定和完善批准和管理其使用的程序，以避免医疗浪费。根据这一控制理念，结合信息技术，主治医师可通过在线申报请求使用此类费用较高的药物，且只有获得批准后才能开具处方，也可用于相关医疗保健中常用的口服药物管理。例如，将计算机网络技术应用于医院的药品和医疗设备管理，可有效跟踪药品和医疗器械的交付、使用、有效期、价格等信息，并限制患者服药数量，处方药的数量不得超过医保政策要求的数量，可避免过度治疗行为，有利于杜绝腐败和滥用职权问题[7]。此外，利用信息技术加强反馈机制，分析医保监管数据，并在此基础上推动医保细分行业指标管理计划的实施。医院的内部信息系统定期向临床服务部门提供有关住院结算的每月信息，包括住院和出院日期、耗材比例、药物比例、医疗保险超额支出比例和患者个人总负担比例。基于这些信息，结合医保子部门相关指标的完成情况，可进一步评估相关指标的执行情况，以平衡指标管理和部门医保的月度结算[8]。

6 加强信息安全管理

医保档案内容的完整是保障医保档案利用的基础，然而现有的部分医保档案内容记录存在严重缺陷，医保记录的内容不全，记录的数据和信息之间差距仍然存在，医保文件的质量也没有明显改善。其中，关于医保记录中的信息管理，信息丢失可能是由于工作人员缺乏意识或电子信息处理不当造成的[9]。为管理医疗保险记录中的信息，必须建立有效的电子记录管理信息系统，以确保电子信息的安全。首先，建立医保文件电子管理的工作流程规范。医务工作者应积极参与卫生政策的实施，根据医院成本统计做出卫生管理决策，调整现有卫生管理计划，组织医务工作者参加培训，实施过程控制，并创新医院现有的卫生保健支付方法。其次，在電子信息系统中建立良好的安全防护体系，有效确保数据传输和应用共享处于安全环境，如数据备份、计算机病毒防护等；数字医保文件可通过数字扫描或数据打印转换为纸质文件，这不仅有利于保存医保文档，也便于相关管理者的咨询和使用。另外，建立严格分类的病历管理制度及远程调查机制，模拟物理和物理文件传输过程，通过请求识别号等关键信息识别图书馆中的单个文件和文件位置，最终传输电子图像文件[10]。最后，计算机更新速度较快，需要随时更新，及时处理过时的、不适当的技术，以避免风险，确保信息安全。

7 借鉴先进经验

我国医保文件信息化起步较晚，医保文件信息管理系统尚未完善。现有的记录管理系统和记录管理模式仍较为落后。为了促进医疗保险记录管理的快速发展，还需要利用先进记录管理的经验来寻找创新的记录管理系统。一是借鉴国外医保文件信息管理经验，学习欧美先进的医保文件管理技术，优化医保文件管理信息系统。第二，与高端高科技信息公司合作，加强本地医保记录管理系统的开发，构建基于实时数据共享和医保记录信息监控的综合管理系统。例如，为确保各级医疗保险记录管理计算机化的安全有效实施，必须及时控制对院内网络的访问，以确保网络安全。网络访问控制和网络访问控制是两种最常见的控制方法。网络访问控制通过在Intranet和Internet之间建立安全网关，可有效维护医院网络安全。

8 总结

在卫生体制改革的背景下，信息化在提高医保管理的应用效率方面发挥着重要作用。随着医院医保的不断发展，信息化建设已成为医院医保建设的主要方向，主要是由于其符合现代发展的方向，不仅可以在一定程度上提高医保管理的质量和效率，还可以利用信息技术为患者提供优质的服务。随着医保覆盖范围的迅速扩大和居民健康意识的提高，医院必须利用信息技术改变传统模式，加快中国医保管理信息的建设进程，这将有效提高医保管理的效率，使更多的人群从医保制度改革中受益。

参考文献

[1] 邓杨.信息化视角下城乡居民医保档案管理优化策略[J].办公室业务，2022（24）：130-132.

[2] 孙阳.大数据时代人工智能在医保信息化管理中的应用[J].数字技术与应用，2022，40（10）：71-73.

[3] 王桂香.信息化背景下医保档案管理融合与创新研究[J].办公室业务，2022（17）：101-103.

[4] 崔艳平.医保档案信息化管理的实施路径分析[J].黑龙江档案，2022（4）：104-106.

[5] 黄维洁，叶彬彬.新医保形势下中药不合理应用情况分析与药房信息化管理系统的应用[J].中医药管理杂志，2022，30（13）：179-180.

[6] 张子静.医院医保管理中应用信息化手段的价值及策略分析[J].信息系统工程，2021（9）：118-120.

[7] 梁春建.医保基金管理信息化及财务核算的优化建议[J].中国产经，2021（14）：70-71.

[8] 王涛.新时期下医保档案管理信息化建设要点研究[J].电脑知识与技术，2021，17（11）：36-37，40.

[9] 曲莉.大数据技术环境下医保档案管理的思考[J].信息记录材料，2021，22（2）：183-184.

[10] 解恒学.医保档案管理信息化建设几个要点探究[J].兰台内外，2020（30）：56-57.

编辑 扶田