老年患者上腹部手术中罗库溴铵、顺式阿曲库铵的麻醉作用比较*

董桃花 李伟 黄乐林 邓小兵 黄修海

（1 江西省九江市第三人民医院麻醉科 九江 332000；2 中国人民解放军联勤保障部队庐山康复疗养中心麻醉科 江西九江 332000）

老年群体年龄较大，机体代谢能力减弱，加之多合并基础疾病，对麻醉的耐受性降低，麻醉风险较高，这对其围术期麻醉也提出了更高要求[1～2]，因此选取对生理干扰小的麻醉方案是老年上腹部手术的关键环节。肌松是腹部手术的必需条件，手术的成功与否与麻醉肌松效果及围术期循环稳定密切相关，若麻醉效果不佳，会影响手术相关指标，严重者甚至导致死亡[3～4]。残余肌松是导致术后误吸、呼吸道梗阻等不良后果的重要因素，会引发术后呼吸功能障碍，给患者的生命安全带来一定威胁[5～6]。罗库溴铵、顺式阿曲库铵属临床常用的肌松药物，明确老年患者上腹部手术中运用罗库溴铵、顺式阿曲库铵的可行性与安全性，对于指导临床麻醉用药意义重大。本研究以择期行上腹部手术治疗的100 例老年患者为研究对象，比较罗库溴铵、顺式阿曲库铵在术中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9 月至2021 年12 月于本院择期行上腹部手术治疗的100 例老年患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各50 例。对照组男26 例，女24 例；年龄60～84 岁，平均年龄（72.59±5.36） 岁；体质量指数（BMI）19.6～27.1 kg/m2，平均BMI（23.79±1.65）kg/m2。观察组男27例，女23 例；年龄60～85 岁，平均年龄（72.66±5.48）岁；BMI 19.5～27.3 kg/m2，平均BMI（23.71±1.60）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合手术指征；年龄60～85 岁，且心肺功能良好；无麻醉禁忌证；病历有关资料齐全；签署知情同意书。（2）排除标准：伴其他全身系统性疾病；有心、肺、肝、肾功能异常；血红蛋白含量低100 g/L；对本研究所用药物过敏；合并酒精、药物依赖史。

1.3 麻醉方法 两组均根据具体病因行上腹部手术治疗。麻醉方案：术前30 min 给予两组患者50 mg 盐酸哌替啶注射液（国药准字H63020022）和0.5 mg 硫酸阿托品注射液（国药准字H35020369）肌内注射，右臂外开放外周静脉通道，连接生命体征监护仪；采用全凭静脉麻醉，静脉注射1.5～2.5 mg/kg 丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（国药准字H20213605）复合2～3 μg/kg 枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H20123297）进行麻醉诱导；麻醉维持采用6～12 mg/（kg·h）丙泊酚中/长链脂肪乳注射液复合8～16 μg/（kg·h）注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030199）。待患者意识及睫毛反射消失，观察组给予0.6 mg/kg 罗库溴铵注射液（国药准字H20103495），术中根据需要追加5～10 mg 罗库溴铵注射液。对照组在意识及睫毛反射消失后则给予0.15 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20183357），术中根据需要追加0.5～2.0 mg 注射用苯磺顺阿曲库铵，维持术中四个成串刺激（TOF）计数在1～2；待麻醉满意后行气管插管，连接呼吸机控制呼吸。

1.4 观察指标 （1）肌松效应指标。统计两组肌松起效、完全肌松时间与肌松维持时间。（2）TOF 比值与残余肌松发生率。患者意识消失后以NMT Mechanosensor 肌松监测仪中TOF 模式（波宽0.2 ms，频率2 Hz，电流50 mA，间隔20 s）监测肌松效果，记录两组肌松起效时间（TOFr 从100 至0 的时间）、临床作用时间（TOFr 从0 恢复至25%的平均时间）等，以及拔管时、出手术室时、入复苏室（PACU）及出PACU 时的TOF 比值（第四个颤搐与第一个颤搐比值，TOF ratio T4/T1）；以拔除气管导管转入PACU 后的TOF 比值＜0.9 为发生残余肌松标准，对比两组残余肌松发生率。（3）呼吸功能。拔管后10 min 和40 min，采用美国Medgraphics（麦加菲）PlatinumEliteDL 型体描肺功能仪检测两组用力肺活量（FVC）、1 秒钟用力呼气容积（FEV1）。（4）不良反应。统计皮肤潮红、支气管痉挛等的发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计量资料（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肌松效应指标对比 观察组肌松起效时间、完全肌松时间短于对照组，肌松维持时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肌松效应指标对比（±s）

表1 两组肌松效应指标对比（±s）

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2.2 两组呼吸功能对比 拔管后10 min 和40 min两组FVC、FEV1相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组呼吸功能对比（L，±s）

表2 两组呼吸功能对比（L，±s）

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2.3 两组TOF 比值与残余肌松发生率对比 拔管时、出手术室时观察组TOF 比值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；入PACU 时、出PACU 时两组TOF 比值及残余肌松发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组TOF 比值与残余肌松发生率对比（±s）

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2.4 两组不良反应发生情况对比 观察组不良反应发生率为2.00%（2/50）（皮肤潮红1 例，支气管痉挛1 例），与对照组的4.00%（4/50）（皮肤潮红2 例，支气管痉挛2 例）比较，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.674）。

3 讨论

上腹部手术是治疗肝、胆、胃等病变的常用手段，其手术成功率与预后均较佳，在老年患者中同样具有较高的可行性[7～8]。上腹部手术作为一种有创治疗，术中会造成脏器牵拉，手术刺激较大，极易引发应激反应，引起血流动力学变化。加之老年患者手术及麻醉耐受程度较低，对多种麻醉剂耐受性较差，术后极易出现并发症，不利于术后恢复[9～10]。麻醉方案是影响患者术后呼吸功能恢复的重要原因之一，因此选择对机体功能影响较轻微、安全性较高的麻醉手段对于改善老年上腹部手术患者预后尤为重要。

肌松药物是腹部手术必备药物，肌松效果是保障手术顺利开展的重要因素，手术麻醉期间需尽快选用合适的肌松药，最大限度地缩短诱导危险期[11～12]。腹部手术的肌松药物使用不但要求具有良好的肌松效果，还需具有起效快、恢复快、对肝肾功能影响小等特点[13～14]。近年来，主要成分为天然生物碱的非去极化型肌肉松弛药在临床手术麻醉中应用广泛，其与抗胆碱酯酶药之间有拮抗作用，利于控制肌肉反应，并能够阻断神经肌肉神兴奋的传输途径，降低乙酰胆碱对神经的刺激作用。肌松药物作用持续时间的长短和强度决定了患者全麻时导管的置入条件，选用合适的麻醉肌松药物，尽可能地降低诱导期风险对保障手术安全具有重要意义。罗库溴铵与顺式阿曲库铵均为临床常见的肌松药，不同的肌松药临床应用效果与安全性存在一定差异。顺式阿曲库铵为阿曲库铵的一种同分异构体，与阿曲库铵具有相似的肌松效应和代谢过程，为非去极化神经肌肉阻滞剂和骨骼肌松弛剂，在临床上无组胺释放作用，其代谢对器官功能依赖较少，且血流动力学稳定[15～16]。本研究结果显示，观察组肌松起效时间、完全肌松时间短于对照组，肌松维持时间长于对照组。表明与顺式阿曲库铵相比，罗库溴铵起效更快，作用时间更长。其原因为罗库溴铵是一种非去极化甾体类肌松药，可竞争性地与运动神经末梢突触上的胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱作用，具有起效迅速、恢复快的优势，其对心血管无明显抑制作用，多由胆汁、肝脏代谢排出，为目前临床应用非去极化肌松药中药效发挥最快的一种。残余肌松是指运用肌松药术后一段时间内神经肌肉功能尚未恢复到正常水平而造成的呼吸、视觉、吞咽等功能受限情况。TOF 是由频率为2 Hz 的四个成串刺激组成，神经肌肉阻滞程度与TOF 比值间具有良好的相关性，TOF 比值≥0.9 时才可排除术后肌松残余，确保患者的安全。观察组拔管时、出手术室时的TOF 比值低于对照组；两组入PACU、出PACU 时的TOF 比值及残余肌松发生率相近。提示老年上腹部手术患者采用顺式阿曲库铵在拔管时、出手术室时的肌松恢复效果优于罗库溴铵，但两药物术后残余肌松发生率及入PACU、出PACU 时肌松恢复效果相当。顺式阿曲库铵16%左右经肾脏以原形排出，80%经Hofmann 消除，血流动力学更稳定[17～18]。同时，顺式阿曲库铵代谢对器官功能的依赖小，在患者的肝脏和肾脏中不存在蓄积，不会加重肝肾的负担，故残余肌松发生率较低，其作用效果与患者年龄和肝肾功能无过多关系，可在老年患者中广泛应用[19～20]。两组拔管后10 min 和40 min 的FVC、FEV1及不良反应发生率相当，表明两种药物对患者呼吸功能影响较小，无明显不良反应。

综上所述，罗库溴铵较顺式阿曲库铵起效更为迅速且维持时间更长，使用罗库溴铵的患者在拔管时、出手术室时的肌松恢复效果较顺式阿曲库铵差，但术后残余肌松发生率并未增加。