针刺联合易筋经三调训练治疗脑梗死后运动功能障碍的临床观察

陆丽娜， 张春艳， 李保龙， 侯晓宇， 冯琳，， 唐强， 杨慧馨

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001；3.杭州乐天派英智康复医院，浙江杭州 310052；4.哈尔滨体育学院，黑龙江哈尔滨 150001）

脑梗死，中医称为卒中或中风，本病发病迅速，死亡率和致残率高，全世界每年死于脑梗死和其他心脑血管疾病的人数占总死亡人数的30%[1]。幸存者中约75%以上伴有不同程度的肢体功能障碍，其中，约半数的患者生活不能自理[2]。因此，需要简单而有效的康复手段来解决这一问题。对于脑梗死后残留偏瘫后遗症的患者，以针灸进行康复治疗，可获得令人满意的临床效果。有研究发现，实施针灸康复治疗，可改善脑梗死后运动功能障碍状况，且越早治疗临床效果越显著，病程越短[3]。易筋经中有“三调”[4]，包括调身、调息、调心。调身为调节肢体运动以易筋壮骨，调息为调节呼吸以宣肺平喘，调心为调定心神以安神定志。易筋经三调训练可有效改善老年人的认知功能[5]，并可对外周血脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）浓度产生影响。 基质细胞衍生因子1（stromalcellderivedfactor 1，SDF-1）是趋化因子（chemokines，CXC）亚家族成员之一，由骨髓基质细胞产生的一种趋化因子，CXC 族趋化因子受体4（chemokine receptor 4，CXCR4）为其特异性受体。体内多种生化效应涉及SDF-1/CXCR4，其中在保护神经元和促进脑组织损伤后的血管修复方面具有重要的作用[6]。本研究采用针刺联合易筋经三调训练治疗脑梗死后运动功能障碍，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2019 年9 月至2020 年12 月黑龙江中医药大学附属第二医院病房及门诊收治的120例明确诊断为脑梗死后运动功能障碍的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为针刺组、对照组和联合组，每组各40 例。本研究获医院伦理委员会审议通过，伦理审批号：2019-KYLN-024。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会修订的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7]中有关脑梗死的诊断标准拟定。运动功能障碍诊断标准：参照Brunnstrom分级评估量表评估患者下肢运动功能情况。Ⅰ级：弛缓，无任何运动；Ⅱ级：极少的随意运动；Ⅲ级：坐位或站立位时，髋、膝、踝关节共同性屈曲；Ⅳ级：坐位屈膝90°下，可使足后滑动到椅子后方，或足跟不离地情况下，能使脚踝背屈；Ⅴ级：健侧腿站立位时，患侧腿可屈膝后伸髋，或健侧腿站立位时，伸膝下做踝背屈（重心落在健侧腿上）；Ⅵ级：站位时，髋外展至超出该侧骨盆所能达到的范围。坐位时，伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足内外翻。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[8]拟定。经颅脑CT或MRI检查确诊为脑梗死。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在40 ～85 岁之间；③发病在6个月内；④首次发病或脑梗死复发且第1次发病未留下意识及明显功能缺损；⑤收缩压＜200 mmHg，舒张压＜120 mmHg；⑥意识清楚或意识障碍较轻，生命体征平稳；⑦偏身肢体功能障碍（患侧肌力0～4 级）；⑧自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并小动脉病变、颅内出血、心源性栓塞等引起的缺血性脑卒中的患者；②合并有严重并发症的患者；③合并有肿瘤、血液系统疾病或感染性疾病的患者；④合并有心、肝、肾等严重功能障碍或疾病的患者；⑤严重认知功能障碍的患者；⑥精神类疾病的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求操作者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

给予常规康复训练。包括各关节肌肉控制训练和翻身练习、坐位练习、站立练习、站立平衡训练、步行训练等运动康复训练[9]，每次45 min。每日1次，每周治疗5 d，每周六、日休息。

1.6.2 针刺组

在对照组治疗的基础上，给予针刺治疗。针刺选穴方案（针刺患侧肢体），选穴：百会、四神聪、肩髃、曲池、内关、外关、足三里、太冲等[10]。

患者取仰卧位，常规消毒穴位局部皮肤后，采用一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30 mm×50 mm），右手持针，使针身与皮肤保持30°快速捻转进针，采用小幅捻转间断平补平泻手法，得气后留针30 min。每日1 次，每周6次，休息1日。

1.6.3 联合组

在针刺组治疗的基础上，给予易筋经三调训练，即在训练过程中，通过不同的动作、呼吸调整等让患者调身、调息、调心。由康复医师在旁辅助指导，每位患者由一名家属陪同，可辅助患侧肢体的练习，教学辅导采用气功管理中心推广的四套健身气功中易筋经功法。观看国家体育总局健身气功管理中心制作的易筋经教学光盘，由教学辅导医师每周进行1次教功和动作辅导，包括理论讲授、练功答疑、动作纠正等。患者进行机体练习，巩固动作，然后，根据易筋经不同招式并借助呼吸吐纳，使意识与动作配合，松紧结合，循序渐进，每次30 min，每天1 次。并指导患者掌握易筋经动作后进行锻炼。首先先活动身体各关节，时间为5 min，然后根据患者的运动情况选择合适的招式，上肢受限患者可选择“韦驮献杵”招式的分解动作，下肢受限患者可选择“三盘落地势”招式的分解动作，上下肢均受限患者可选择“卧虎扑食”分解动作，然后调息收势以达到锻炼呼吸的目的。依次进行肩、肘、手腕、手指等全身放松，时间为10 min。每次练习30 min，每日1次。

1.6.4 疗程

治疗4周为1个疗程，连续治疗12周。

1.7 观察指标

1.7.1 神经功能缺损程度评分

3 组患者分别于治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[11]评估患者神经功能缺损情况，量表内容包括：意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等方面，总分0～42分。评分越高，代表神经功能受损越严重。

1.7.2 运动功能障碍评估

3 组患者分别于治疗前后采用简化运动功能Fugl-Meyer 评分法[12]对患肢运动功能进行评估。内容包括：反射活动、分离运动、正常反射、共同运动、联合的共同运动、协调/速度6 个项目，每项0～2分，下肢总分34分，上肢总分66分。分值越高，患肢运动功能越好。

1.7.3 日常生活活动能力评估

3 组患者分别于治疗前后采用Barthel 指数（Barthel Index，BI）评估患者的日常生活活动能力[13]。内容包括进食、穿衣、个人卫生、大便控制、小便控制、如厕、床与轮椅转移、洗澡、步行、上下楼梯等10 项，满分100 分。每项可独立完成计10 分，需旁人协助完成计5 分，无法完成计0分。分值越高，代表独立性越高，则说明日常生活活动能力越好。

1.7.4 肌力评估

3 组患者分别于治疗前后采用0～5 级的6 级肌力分级法进行肌力测定，分级标准为：完全瘫痪无法做任何自由运动为0级；可见肌肉轻微收缩为1 极；肢体能在床上平行移动为2 级；机体可克服地心吸收力，能抬离床面为3级；肢体能对抗外界阻力的运动为4级；肌力正常，运动自如为5级[14]。

1.7.5 足底压力测试

使用Zebris 平板式足底压力测试系统（德国Novel 公司生产，传感器为4 个/cm2），对患者足底10 个分区压力值进行测量，评估患者足底功能，了解患者感觉功能情况。测试前让患者充分休息30 min以上。测试时均脱去鞋袜，嘱患者站立保持平衡，记录其稳定状态下5 s 内足底各区的压力峰值和压力中心位移值，测试3次，取其平均值。

1.7.6 实验室指标

分别于治疗前和治疗后清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，室温下静置凝集1 h 后，以4 000 r/min离心处理10 min，取上层血清置于-80 ℃的环境中保存。应用酶联免疫吸附法（ELISA）测定外周血基质细胞衍生因子1（stromalcell-derivedfactor 1，SDF-1）（试剂盒购自美国RB公司，批号：20190311）和脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）（试剂盒购自上海朗顿生物科技有限公司，批号：20190532）的含量。操作方法严格按照说明书执行。

1.8 统计方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.13组患者基线资料比较

对照组40例患者中，男21例，女19例；年龄50～84岁，平均（68.26±6.73）岁，病程15～150 d，平均（64.64 ± 33.31）d。针刺组40 例患者中，男20 例，女20 例；年龄49～83 岁，平均（58.89 ±7.62）岁，病程26～155 d，平均（65.06 ± 25.28）d。联合组40例患者中，男18例，女22例；年龄51～83 岁，平均（59.34±6.62）岁；病程17～158 d，平均（67.56±27.38）d。3 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.23组患者失访情况比较

研究过程中，对照组失访2 例，针刺组失访3 例，联合组失访5例。最终对照组38例、针刺组37例、联合组35例纳入疗效统计。

2.33组患者治疗前后NIHSS评分、Fugl-Meyer评分及Barthel指数评分比较

表1结果显示：治疗前，3 组患者NIHSS 评分、Fugl-Meyer 评分及Barthel 指数评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的NIHSS 评分、Fugl-Meyer 评分及Barthel 指数评分均明显改善（P＜0.05），且联合组在改善NIHSS评分、Fugl-Meyer 评分及Barthel 指数评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组脑梗死后运动功能障碍患者治疗前后NIHSS评分、Fugl-Meyer评分及Barthel指数评分比较Table 1 Comparison of NIHSS scores，Fugl-Meyer scores and Barthel Index scores among three groups of patients with motor dysfunction after cerebral infarction before and after treatment （±s，分）

表1 3组脑梗死后运动功能障碍患者治疗前后NIHSS评分、Fugl-Meyer评分及Barthel指数评分比较Table 1 Comparison of NIHSS scores，Fugl-Meyer scores and Barthel Index scores among three groups of patients with motor dysfunction after cerebral infarction before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与联合组治疗后比较

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2.43组患者治疗前后肌力比较

表2结果显示，治疗后，联合组5 级肌力患者22 例，占比为62.86%（22/35）；针刺组5 级肌力患者19 例，占比为51.35%（19/37）；对照组5 级肌力患者4例，占比为10.53%（4/38）。联合组肌力恢复效果明显优于对照组和针刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组脑梗死后运动功能障碍患者治疗前后肌力比较Table 2 Comparison of muscle strength among three groups of patients with motor dysfunction after cerebral infarction before and after treatment[例（%）]

2.53组患者治疗前后足底各区域平均峰力值比较

表3结果显示，治疗前，3 组患者足底平均峰力值差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者患足中部、足跟部和第1、3 跖骨的压力，均较治疗前明显升高（P＜0.05），健足足跟部、 足中部、第1 跖骨压力，均较治疗前有所下降（P＜0.05）。并且，治疗后，联合组患足足跟部、足中部、第1跖骨压力，均较对照组和针刺组明显升高，联合组足底压力恢复显著优于对照组和针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组脑梗死后运动功能障碍患者治疗前后足底平均峰力值比较Table 3 Comparison of average plantar peak force values among three groups of patients with motor dysfunction after cerebral infarction before and after treatment （±s，N·cm-2）

表3 3组脑梗死后运动功能障碍患者治疗前后足底平均峰力值比较Table 3 Comparison of average plantar peak force values among three groups of patients with motor dysfunction after cerebral infarction before and after treatment （±s，N·cm-2）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与联合组治疗后比较

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2.63组患者治疗前后外周血SDF-1、BDNF水平比较

表4结果显示：治疗前，3组患者外周血SDF-1、BDNF 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者外周血SDF-1、BDNF 水平均明显改善（P＜0.05），且联合组在改善外周血SDF-1、BDNF 水平方面明显优于对照组和针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 3组脑梗死后运动功能障碍患者治疗前后外周血SDF-1、BDNF水平比较Table 4 Comparison of peripheral blood SDF-1 and BDNF levels among three groups of patients with motor dysfunction after cerebral infarction before and after treatment（±s）

表4 3组脑梗死后运动功能障碍患者治疗前后外周血SDF-1、BDNF水平比较Table 4 Comparison of peripheral blood SDF-1 and BDNF levels among three groups of patients with motor dysfunction after cerebral infarction before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与联合组治疗后比较

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3 讨论

近年来，脑梗死的发病率明显升高，本病发病迅速，死亡率和致残率高，大部分患者脑梗死后发生运动功能障碍。康复的主要目的是改善肢体运动功能障碍，提高肢体运动的协调性，使患者逐渐恢复站立、行走能力和日常生活自理能力。有研究表明，针刺具有扩张血管的作用，从而促进脑缺血病灶内的脑血管建立侧支循环，使脑及肢体的微循环得到改善，病灶处的血氧供应增加，新陈代谢提高，并且还能激活脑和周围神经细胞，有利于上下运动神经元功能的恢复。近年来，有研究者使用头穴久留针加电针的方法治疗早期脑卒中患者，获得良好的效果，降低了患者的致残率，并明显地提高了患者的生活自理能力[15]。此外，易筋经中的“三调”，可以调节肢体运动以易筋壮骨，调节呼吸以宣肺平喘，调定心神以安神定志。

本研究结果显示，针刺组和联合组患者治疗后NIHSS 评分、Fugl-Meyer 评分及Barthel 指数评分与治疗前相比均有明显的改善，且联合组的效果明显优于针刺组，说明针刺康复治疗能有效地改善脑梗死后运动功能障碍，且针刺联合易筋经三调训练的改善效果更明显，可促进患肢的功能恢复，使患者肌力恢复更好，有效地提高患者的生活质量。究其原因，易筋经的每一式动作都是从整体出发来锻炼机体的，全套动作要求肢体做到自身屈伸、内收的极限。在定势后，尽量向动作的方向去延伸伸展肢体，进而充分拉伸人体的肌肉、筋膜、肌腱、关节囊、韧带等组织，它需要激活人体全部的经脉、骨骼来维持每一个动作的稳定，疏经通络，调节脏腑，招式简单而效果恢宏，从而达到治疗疾病、保健、预防衰老、延年益寿的目的[15]。

通过测量患者足底压力，可显示出患者足底的压力中心向后移的趋势。究其原因，足底压力分布是通过检测人活动时足底各区域所承受的压力值大小，反映出患者足部的功能状态。脑梗死患者站立时，大部分跖骨头区域被足跟区域所取代，成为站立中主要的承重区域，即发生了前足压力中心向足跟部后移。而脑梗死患者因神经功能缺损，运动神经功能损伤，两足的负荷不同，健足比患足的负重能力要强，且患侧的下肢伸肌痉挛模式重，屈肌共同运动模式未打破，患者出现踝内翻、脚趾屈，因此，导致负重中心向后移。此外，患肢出现失用性的肌力下降，导致关节失稳，患者为了调整站立姿势，会自发地减轻足内翻来保护患足的外侧区[16]。经治疗后联合组患者患足的足底压力较前升高，跖骨头区域和足跟部成为共同的承重区域，提示患足的负重能力较前提高，尤其是联合组改善最为明显。此时，健足的压力峰值经治疗后普遍下降，跖骨区域与足跟部之间的压力分布趋于正常，说明患足与健足之间重新建立了新的平衡承载关系，从而患足的功能获得明显的改善。因此，联合应用针刺和易筋经三调训练等早期康复治疗不仅可以减轻废用性肌力下降，还可改善神经系统的兴奋性和反应性，增强神经对肌肉的控制能力，促进患肢的功能恢复。

另外，治疗后联合组的患者外周血SDF-1 水平明显升高，说明针刺联合易筋经三调训练可通过上调SDF-1 表达，从而发挥脑组织血管修复和保护神经的作用。究其原因，脑梗死患者的脑组织损伤后促使SDF-1 上调，诱导和动员骨髓内的内皮祖细胞迁移到缺血半暗带，参与脑组织损伤的修复。运动是通过调节大脑海马中的BDNF 水平发挥作用的[17]。经过易筋经三调训练联合针刺治疗后患者血清BDNF 水平明显升高，且显著高于针刺组和对照组，可能是患者接受针刺联合易筋经三调训练后，通过调节大脑海马中的BDNF 水平，从而改善脑梗死患者的认知功能和脑梗死后运动功能障碍[18]。对于其是通过何种信号通路促进外周血中SDF-1和BDNF 水平升高，仍需通过更多的实验进一步探讨。

综上所述，针刺联合易筋经三调训练可有效地改善脑梗死后运动功能障碍，促进患肢瘫痪的功能恢复，并通过促进神经功能恢复，促进SDF-1、BDNF 浓度升高，进而促进脑组织功能恢复，临床效果显著，具有较高临床应用价值。