认识继发性高血压

王丽媛

高血压是目前最常见的心血管疾病之一。中国高血压患者近3亿，其中10%～15%是继发性高血压。有资料显示，我国目前高血压患者的知晓率为47%，治疗率41%，控制达标率只有18%。我们知道高血压可分为原因不明、发生机制不清的原发性高血压和有因可循、病因明确的继发性高血压。传统观念认为，继发性高血压仅占高血压患者的5%～10%。但是，随着人们对高血压病因研究的深入和临床诊断技术的提高，如今继发性高血压的检出率已经远远超出我们的预想。临床发现，在青年顽固性高血压患者中，有40%属于继发性高血压。在基层医疗机构，由于医务人员对继发性高血压认识的严重不足，筛查不规范，漏诊、誤诊的现象比较常见。因此，为了增强对继发性高血压的认识，提高高血压，尤其是继发性高血压的诊断率、知晓率和控制率，杭州师范大学附属医院申请立项“继发性高血压临床筛查规范”，具有十分重要的临床意义。

继发性高血压的定义

继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因所引起的高血压，当查出病因，并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。原发性高血压和继发性高血压是两类不同性质的高血压。原发性高血压为家族遗传性高血压，即无明确病因的高血压，这一类高血压占高血压人群的90%以上。继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因，并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。对继发性高血压的筛查、鉴别，已经成为高血压诊断评估和治疗的重要内容。

近年来，临床报告的继发性高血压检出率有增多趋势，而值得强调的是，继发性高血压的检出率不是单纯的流行病学问题，而是一个管理学概念，其检出率高低因接诊医生诊断的技术水平差异而不同。临床上，当患者有相应临床表现、体格检查线索，或是难治性高血压时，建议筛查、排除继发性高血压。

对继发性高血压的筛查、鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容

近年来，临床上报告的继发性高血压检出率呈现逐渐增多的趋势。多数高血压专家认为，继发性高血压的检出率是一个管理学概念，接诊医生的诊断技术水平差异，是造成检出率不同的主要原因。因此，提高基层医生的诊断技术水平，提高继发性高血压的确诊率，将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。临床医生千万不要只关注所用药物的降压效果，而忽略对高血压原因的筛选。高血压初诊时就应当完善检查，排查继发性高血压。如做超声心动，了解有无室壁增厚、心脏扩大；做头部CT，以排除脑血管意外；做核磁共振，以排除垂体病变；做主动脉增强CT，以排除主动脉狭窄、肾动脉狭窄；做肾／肾上腺超声或核磁共振，测血激素水平或激素分泌产物水平，了解有无心脑肾等靶器官的损害；等。同时要注意观察患者使用降压药后的反应，如果发现患者有常规降压药物反应差、无规律的阵发性高血压或血压持续性升高这些情况，也需要注意排除继发性高血压。

由于许多继发性高血压与肾脏和肾上腺有关，若患者肾功能正常，还可运用多种手段反复检查，从生化、结构、功能等多方面进一步确定异常。继发性高血压除“有因可查”外，“对因治疗”比“对症下药”更重要，针对病因的治疗优于单纯的降压药物治疗。继发性高血压对常见降压药物不敏感，预后主要取决于原发病的治疗效果。祛除病因的继发性高血压，如果控制满意，可以停用降压药物，但必须经常监测，避免复发。除监测血压外，还需随访原发病。

继发性高血压分类

能够导致血压升高的疾病有许多种，由这些疾病引起血压升高统称为继发性高血压。主要包括以下几大类。

1.肾实质性高血压是最常见的继发性高血压之一，因为肾脏实质的病变（如炎症、肿瘤和损害），其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的主要病因。

2.肾动脉狭窄是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，占高血压人群的1%～3%。是由于肾动脉主干或分支狭窄，导致患侧肾脏缺血，引起肾素血管紧张素系统活性明显增高，从而引发高血压及肾功能减退。最常见的病因是动脉粥样硬化（约70%）、大动脉炎（约25%）及纤维肌性发育不良（约5%）。

3.原发性醛固酮增多症（PA）是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，从而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受到抑制的临床综合征。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。由于过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。

4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，是顽固性高血压的重要原因之一。

5.库欣综合征（皮质醇增多症）是由于糖皮质激素长期分泌过多所产生的临床症候群。按其病因可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖型和非依赖型。

6.肢端肥大症是由于垂体肿瘤引起前叶分泌过多生长激素，导致水钠潴留，进而引起血压升高。

继发性高血压最常见的是肾实质性高血压，即由各种肾实质性疾病引起的高血压，统称肾实质性高血压。由于致病原因不同，肾实质性高血压的发生率也不同，其一般规律可概括为肾功能受损越重，则高血压的发生率相应越高；不管最初的启动因素是什么，一旦肾脏实质性疾病进入到最后的共同通路一肾纤维化、慢性肾衰竭的阶段，则高血压出现的比例可达80%～90%。肾实质性高血压在继发性高血压中位居第一，其危害性也大于同等程度的原发性高血压。例如，肾实质性高血压患者的眼底病变往往更严重，心脑血管继发性病变更多，而且进展成恶性高血压的可能性更大。另外，肾脏病引起的肾实质性高血压反过来又作用于肾脏，导致肾实质性疾病的进一步恶化，尤其是慢性肾小球疾病的进展，造成恶性循环。因此，必须格外重视肾实质性高血压并予以积极治疗。肾实质性高血压较原发性高血压更易进展成恶性高血压，发生率约为后者2倍。其中IgA肾病，特别是增生硬化或硬化性IgA肾病继发恶性高血压尤为常见。与原发性恶性高血压比较，肾实质性恶性高血压预后更差，前者5年肾脏存活率为60%，而后者1.5年肾脏存活率仅4%。

肾实质性高血压的眼底病变常较重，更易发生心、脑血管并发症。这是因为肾实质性疾病时除高血压外，还常常存在其他复合心血管危险因素，如肾病综合征时的脂代谢紊乱，糖尿病肾病时的糖代谢紊乱，肾功能不全时的贫血、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素、代谢性酸中毒及微炎症状态，等，这些复合因素会明显升高心血管并发症的发生率。肾实质性高血压的诊断，依赖于肾脏疾病，通过蛋白尿、血尿、肾功能异常、肾小球滤过率降低、肾脏大小、形态异常进行诊断，必要时行肾脏病理穿刺活检。同时需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现，血压较高，且难以控制，蛋白尿、血尿发生早，程度重，肾脏功能受损明显。

原发性醛固酮增多症（PA）是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床主要表现为高血压和（或）低血钾。醛固酮瘤（APA）和双侧特发性醛固酮增多症（I-HA）是PA最常见的两种亚型；其次是原发性肾上腺皮质增生，又称单侧肾上腺增生（PAH/UAH），为单侧肾上腺球状带小结节或大结节样增生；家族性醛固酮增多症（FH）少见，主要为4种不同类型基因突变所致。其余少见类型包括分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤。我国PA专家共识明确指出，必须停用利尿剂4周以上，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）、排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）及甘草提炼物。由于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、CCB等药物可升高PRA、降低醛固酮水平，可导致ARR筛查结果呈假阴性，因此需停用上述药物至少2周再次进行检测；但如果受检者服药时PRA<1纳克／（毫升·小时）或低于正常检测下限同时合并ARR升高，则考虑PA可能性大，可维持原有药物治疗。由于β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体消炎药等可降低PRA，导致ARR假阳性，建议停用至少2周；如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂，则需根据患者临床情况决定是否停药（因停药可能诱发心绞痛或严重快速性心律失常）。若考虑停药后血压控制不佳或有高血压相关风险，建议使用仪受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB进行替代治疗。口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度，一般无须停服避孕药物，除非有更好、更安全的避孕措施。其他准备包括维持正常的钠盐摄入，尽量将血K+纠正至正常范围，因为低血钾可导致ARR假阴性，高血钾会导致ARR假阳性。

继发性高血压的易发人群

原则上来说，继发性高血压没有固定的好发人群，但是存在以下情况的高血压人群，是需要去进行筛查的。

1.有家族史的人群。如父亲、母亲或祖辈有肾上腺肿瘤、甲状腺疾病的人群。

2.比较年轻的时候就出现了严重高血压的人群。如40岁以下的患者高血压三级，血压到达180和110毫米汞柱以上，而且很难控制，这时也需要排除继发性高血压。

3.高血压合并其他一些并发情况的人群，如低血钾患者。这类患者如果频繁发作，也需要去进一步排除继发性高血压的可能性。

什么情况须筛查继发性高血压

临床上，当患者有相应临床表现、体格检查线索，或是发现有难治性高血压时，建议筛查、排除继发性高血压。遇到以下几种情况时要进行全面详尽的筛查。

1.血压中、重度升高的年轻高血压患者。

2.舒张压高于100毫米汞柱的老年高血压患者（年龄≥65岁）。

3.症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢體脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史，等。

4.不明原因的高血压伴低血钾。

5.发生与高血压程度不相称的靶器官损伤。

6.降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高。

7.对急进性或恶性高血压患者，在临床实际中，除关注高血压常见的症状外，还需要关注是否存在一些特殊症状，如血压突然升高或在高血压的基础上进一步升高，伴有心动过速、面色苍白，下肢水肿、尿少、尿液多泡沫等。要详细了解患者的既往病史（是否患过肾脏疾病、甲状腺疾病、心血管疾病等）、外伤史（是否刚经历颅脑外伤等）、家族遗传史（家族中是否有与高血压相关联的某些特殊遗传疾病史）、近期用药史等。

另外，通过问诊可初步识别患者的精神心理状况，有助于筛查精神心理因素导致的高血压。在详细的病史询问、体格检查和一般筛查的基础上，有针对性地由简单到复杂，由常规到特殊逐步进行检查，直至诊断明确。