t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG急性髓系白血病6例临床分析

仵菲斐 甘思林 刘晓艳 李涛 孙慧 马杰

急性髓系白血病(AML)是一种以髓系造血干/祖细胞异常增殖和分化障碍为主要特征的血液系统恶性肿瘤,是成人急性白血病中最常见、病死率最高的一种[1-2]。FUS-ERG融合基因是由染色体16p11(TLS/FUS基因)和21q22(ERG基因)发生非随机易位形成的,可发生于急性白血病及实体瘤[3-5]。FUS-ERG基因在维持造血干细胞池、血细胞分化、白血病发生[3,6]等方面有重要作用。因t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG急性髓系白血病发病率低,尚无随机对照临床试验(RCT),相关回顾性研究、病例报道结果均显示AML预后差[7-10]。本文通过总结我院6例成人t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML的临床资料,并汇总国内外文献中90例成人AML患者临床资料进行分析,以提高对该病的认识。

对象与方法

1.对象:纳入2017年1月～2021年7月我科收治的1 649例成人AML患者,均采用MICM诊断模式,6例FUS-ERG基因阳性,其中4例伴t(16;21)(p11;q22)。以“TLS-ERG”或“FUS-ERG”联合“acute myeloid leukemia”或“acute myelogenous leukemia”为关键词检索PubMed数据库,以“TLS-ERG”或“FUS-ERG”联合“急性髓系白血病”或“急性髓细胞白血病”为关键词检索万方医学网和中国知网,纳入1988年～2021年国内外文献中成人t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者90例。本研究经我院伦理委员会审核批准,所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般临床资料收集:包括年龄、性别、WBC计数、血红蛋白(Hb)、PLT计数、骨髓原始细胞比例、FAB分型。

(2)免疫分型、基因检测、染色体核型分析及NGS检测结果:采用流式细胞术检测免疫分型,应用CD45、CD34、CD38、CD33、CD13、cMPO、HLA-DR、CD7、CD56、CD117等抗体,细胞表达比例≥20%为阳性[8,10]。采用实时荧光定量PCR(RQ-PCR)检测FUS-ERG等白血病相关融合基因,引物序列参照文献[11]。染色体核型分析、NGS检测方法参照文献[10]。

(3)治疗方案及疗效评估:诱导化疗方案包括IA(去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷Ara-C)、TA(吡柔比星+Ara-C)、DCHAG(地西他滨+G-CSF+高三尖杉酯碱+阿柔比星+Ara-C)、HEA(高三尖杉酯碱+依托泊苷+Ara-C)。巩固化疗方案为诱导缓解方案、中/高剂量Ara-C或allo-HSCT。每疗程化疗后完善疗效评估[8]。HLA不全相合allo-HSCT预处理方案参考诊疗常规[7-8]。

(4)随访:通过查阅病历或电话进行随访,截止时间为2022年4月30日。记录完全缓解(CR)、总生存期(OS)、无复发生存期(RFS)。OS定义为确诊日期至任何原因导致患者死亡或末次随访时间。RFS定义为第一次完全缓解(CR1)至疾病复发、各种原因死亡或末次随访时间[8]。

3.统计学处理:应用SPSS 25.0软件进行统计分析。非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示。计数资料以例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier法,生存率比较采用Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.6例t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG患者临床资料、治疗和转归情况

(1)临床资料:6例t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者占我院同期确诊AML的0.36%(6/1 649),其中男4例、女2例,中位年龄35(14,53)岁,中位WBC计数33.42(9.10,104.70)×109/L,中位Hb 83(54,110)g/L,中位PLT计数32.5(16.0,71.0)×109/L,中位骨髓原始细胞比例0.864(0.492,0.932)。FAB分型中M22例,M41例,M53例。6例患者均表达CD34、CD33、CD117和CD56。5例患者检测cMPO、CD123、CD13、HLA-DR,分别有5、5、4、1例表达,均不表达CD7、CD19。FUS-ERG融合基因均为阳性。4例患者染色体可见t(16;21)(p11;q22),其中3例为复杂核型(表1)。6例患者均检测NGS,其中TET2突变4例,ASXL1、KIT、RUNX1突变各1例,2例未检出AML突变基因。

(2)治疗情况:6例患者均接受化疗。诱导治疗:2例患者采用IA方案诱导化疗CR;1例患者采用IA、HEA方案诱导化疗2个疗程后CR;2例患者采用TA方案诱导,其中1例CR,1例骨髓抑制期死亡无法评估;1例患者采用DCHAG方案诱导CR。总CR率为100%(5/5)。缓解后治疗:3例患者仅进行巩固化疗;1例患者巩固化疗3个疗程序贯半相合allo-HSCT;1例患者CR1巩固化疗后复发,再诱导达CR2,序贯半相合allo-HSCT。

(3)生存分析:6例患者中位OS为12.5(0.5,19.4)个月,其中4例死亡,1例复发后失访,1例生存。4例死亡患者中1例早期死亡(生存期0.5个月),3例巩固化疗者分别于缓解后11.7个月、9.1个月、6.2个月复发,生存期分别为16.2个月、14.3个月、10.7个月。1例于CR1后行巩固化疗,10.5个月后复发,于CR2行半相合allo-HSCT,移植后3个月再次复发,3次诱导未缓解并失访,生存期19.4个月。1例CR1行半相合allo-HSCT,生存期9.1个月,至随访结束仍为CR。

(4)FUS-ERG基因动态变化:5例患者行FUS-ERG基因监测,2例CR1转阴,3例巩固化疗1个疗程转阴。4例复发患者均在复发时检测出FUS-ERG基因,其中2例在复发前1个疗程即检出,1例(例6)CR2至allo-HSCT前FUS-ERG仍为阳性,allo-HSCT后+29d转阴(表1)。

2.汇总文献报道情况:将1988～2021年国内外文献共报道成人t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者90例及本文报道的成人t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者6例,共96例进行汇总分析。

表1 6例t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG患者临床资料

(1)一般情况及实验室检查:96例患者中男49例,女47例。中位年龄32(14,81)岁,中位WBC计数16.95(0.70,161.20)×109/L,中位Hb 80(49,147)g/L,中位PLT计数34.5(4.0～219.0)×109/L。FAB分型M01例、M121例、M231例、M413例、M524例、M72例,急性嗜碱细胞白血病1例,髓系肉瘤1例,AML未分类2例。髓外病变22.9%(22/96),依次为中枢神经系统、肝脏、脾脏等。免疫分型:CD34阳性100%(36/36),CD33阳性97.8%(45/46),CD13阳性97.7%(43/44),CD117阳性100%(26/26),CD56阳性97.8%(45/46),cMPO阳性80%(12/15),HLA-DR阳性50%(13/26),CD38阳性48%(12/25),CD123阳性100%(6/6),CD25阳性100%(6/6),余CD7、CD10等为阴性。75例患者FUS-ERG基因检测结果均为阳性。95例患者有完整染色体信息,7例未检出t(16;21)(p11;q22),88例检出t(16;21)(p11;q22):其中19例t(16;21)(p11;q22)伴1种附加染色体异常,31例复杂核型,最常见附加染色体异常为+10,-16,+8,der(21),del(6),+22等。13例患者检测NGS:检出TET2突变6例,RUNX1突变2例,ASXL1、KIT、BCOR突变各1例,未检出FLT3-ITD突变。

(2)疗效评估:70例患者可收集疗效数据,1个疗程CR率为58.6%(41/70),2个疗程CR率为14.3%(10/70),总CR率为91.4%(64/70)。年龄<60岁患者1个疗程CR率高于年龄≥60岁患者,无髓外病变患者1个疗程CR率高于髓外病变患者(P<0.05)。性别(男/女)、WBC计数(<100×109/L/≥100×109/L)、染色体核型分层(中等/不良)的1个疗程CR率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 70例t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者各影响因素1个疗程CR率组间比较

(3)生存分析:73例患者可收集生存数据,其中男37例、女36例,中位OS为14.0(10.9,17.1)个月。30例HSCT患者中4例自体移植,1例2次allo-HSCT,1例脐血移植。化疗联合HSCT患者中位OS高于单纯化疗患者(P<0.001)。性别(男/女)、年龄(<60岁/≥60岁)、WBC计数(<100×109/L/≥100×109/L)、髓外病变(有/无)、CD56(高表达/低表达)、附加染色体(有/无)、1个疗程CR(是/否)的中位OS组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 73例t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者各预后影响因素组间比较

讨 论

FUS基因又称TLS基因,位于16p11,编码一种RNA结合蛋白,参与mRNA的转录与翻译。ERG基因位于21q22,为ETS转录因子家族成员,在细胞生长发育调控、增殖、分化、凋亡等方面发挥重要作用,在不同肿瘤与不同伙伴基因易位产生融合基因时发挥促癌作用[5,11]。t(16;21)(p11;q22)在AML中形成FUS-ERG融合基因,是罕见的非随机性染色体异常,该基因在AML发生率为0.44%～1.56%[9-10],导致造血细胞分化障碍促进白血病发生[3,6]。6例患者占本中心同期确诊AML患者0.36%,低于相关文献报道结果,可能与未包含儿童患者有关。

汇总文献结果提示t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML常伴髓外病变,多见于复发时,可能与CD56的表达相关[7,12]。髓外病变累及范围除中枢神经系统,还有肝、脾、胃肠道、胰腺、乳腺等少见部位,本研究6例患者均未见髓外病变。t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者整体预后差[7,12],可能与CD56表达相关。Jekarl等[12]报道FUS-ERG阳性AML患者CD56的中位表达水平为45.0(7.8,87.0)%,但并无数据总结CD56表达水平在本组患者中的预后价值。汇总文献结果提示,CD56表达情况对t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者预后影响差异无统计学意义,推测该病患者总体预后差,CD56表达水平难以对预后进一步预测。总结发现CD25、CD123可能在该组患者高表达,但病例数较少,临床意义需扩大样本量进行验证。

FUS-ERG基因是由16p11和21q22易位融合产生。本研究2例和文献报道5例患者染色体核型均未检出t(16;21)(p11;q22),但这些患者应用RQ-PCR法均检出FUS-ERG融合基因,可能是常规染色体分析不易检出隐匿性染色体异常,需要特异性强的FISH探针法进行检测有关[11]。除t(16;21)(p11;q22)外,患者常合并附加染色体异常,多为预后不良组,本研究病例情况与此结果一致。

关于t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML的CR率文献报道存在分歧,Jekarl等[12]报道t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者1个疗程CR率仅为8.3%。国内相关研究显示,该病患者1个疗程CR率为35%～88.9%,多数2个疗程可达CR[8,12],与本文研究结果一致。汇总文献报道结果显示1个疗程CR率为58.6%,年龄≥60岁、髓外病变患者1个疗程CR率均较低,与老年患者接受化疗强度低、髓外病变药物不敏感有关。因此,对该组患者建议予以高强度化疗争取缓解。

微小残留病(MRD)监测在预测AML复发中意义重大。本研究5例可评估疗效FUS-ERG AML患者均达CR,其中4例至少经历1次复发。汇总文献结果也提示该类患者复发率极高,甚至部分完成allo-HSCT患者也不例外。本研究对FUS-ERG拷贝数进行监测,5例患者均在CR后短时间转阴,并持续于CR期间,其中2例在复发前即检出FUS-ERG,这与国内Qin等[7]报道的结果一致。但Kong等[13]报道19例患者FUS-ERG拷贝持续于整个病程,即使CR仍持续存在,甚至allo-HSCT后也未转阴。因此,FUS-ERG基因的MRD检测对预测复发意义重大,但检测时机、频率等仍需优化。

t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者整体预后差,中位OS仅为14个月,allo-HSCT可改善患者预后[7-8]。脐血移植、CD33单抗、CD123 CAR-T治疗、bcl-2抑制剂[14-15]对该类患者也有疗效,但仍需更多样本及随访验证。目前尚无以FUS/ERG融合基因为治疗靶点的研究。

综上所述,t(16;21)(p11;q22)/FUS-ERG AML患者CR率高、复发率高、预后差,allo-HSCT较单纯化疗相比可延长患者生存期。鉴于该类型AML发病率低,难以开展RCT研究,且本研究数据有限。基于我们的经验及文献报道,建议将该类患者作为独立亚型纳入预后不良分层,在获得CR1后尽早行allo-HSCT。