俯卧位通气联合纤维支气管镜治疗昏迷并发肺不张患者的疗效

冯 阳,王向蒙

(河南科技大学第一附属医院 重症医学科,河南 洛阳 471003)

严重脑损伤需要机械通气的患者数量估计每年超过200 000人[1],这些患者经常出现呼吸系统并发症,预防呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是重症监护室医生救治严重脑损伤患者所要面对的主要挑战之一[2-4]。有研究表明[2],在需要机械通气超过48 h的创伤性脑损伤患者中,VAP的患病率在40%～70%之间,远高于普通重症监护室的患者群体。VAP是否会直接增加脑损伤后的死亡风险仍不确定,但是它确实延长了机械通气时间和创伤性脑损伤后的重症监护时间,并可能加重脑损伤。肺不张是脑血管意外、重型颅脑损伤、心肺复苏后等昏迷患者常见的并发症[5],是影响患者预后的一个重要因素。意识障碍程度越深的患者,肺不张的发生率越高,导致患者死亡率的增加、护理费用的增加和神经功能恢复的延迟。这是因为昏迷会使患者气道反射(如咳嗽、呕吐和吞咽)的能力下降,丧失气道反射可导致肺泡塌陷、肺不张[6]。严重肺不张还会导致患者机械通气时间延长,VAP的发生率增高,抗生素的使用时间延长,因此,加速脑损伤患者早日脱机非常有必要[1, 7]。与没有脑损伤的患者相比,脑损伤患者ICU的再入住率明显较高,而这种高的再入住率并不像人们通常所认为的是由于吸入性肺炎,而是和肺不张有关。对于肺不张的常规治疗主要是气道充分湿化、温化,加强翻身、拍背、体位引流,及时吸痰,纤支镜吸痰等[8-10]。这对一部分轻、中症患者有效,但是严重肺不张的患者,或者是以上方法治疗效果不佳的患者,俯卧位通气可能是一种非常有效的治疗手段。俯卧位通气在临床上多应用于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的治疗,应用于肺不张的治疗的相关报道较少。本次研究旨在评价俯卧位通气联合纤支镜治疗和单纯纤支镜治疗昏迷并肺不张患者的效果。

1 资料与方法

1.1病例选择 选择2021年6月至2022年5月在我院外科重症监护室因重型颅脑损伤、自发性脑出血、颅内动脉瘤破裂出血住院,原发病趋于稳定,合并肺部感染、肺不张导致的脱机困难的患者,共36例。随机分为两组,每组18例。观察组中自发性脑出血10例,颅内动脉瘤破裂出血3例,重型颅脑损伤5例;对照组中自发性脑出血10例,颅内动脉瘤破裂出血2例,重型颅脑损伤6例。纳入标准:①年龄>18岁;②均有不同程度的意识障碍[格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)<8分];③颅脑损伤趋于稳定,无严重颅高压症状;④均为气管切开术后患者;⑤胸部CT或DR证实患者存在严重肺部感染或肺不张;⑥氧合指数小于150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);⑦家属知情同意。排除标准:①颈椎骨折;②多发肋骨骨折,胸廓不稳定;③不易控制的颅高压;④大量胸腔积液未治疗;⑤严重腹部损伤、腹腔压力高;⑥颜面部损伤或严重烧伤;⑦严重的血流动力学不稳定;⑧长期呼吸机维持治疗;⑨家属拒绝。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集两组治疗前的一般资料:性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、GCS、胸部CT/DR、机械通气时间、氧分压(partial pressure of oxygen, PaO2)、氧合指数、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2),以及治疗后的胸部CT/DR、ICU住院时间、机械通气时间、PaO2、氧合指数、PaCO2。

1.2.3疗效评价标准 ①患者的肺部影像学变化(3人阅片评价);②氧合指数、PaO2、PaCO2;③呼吸机使用时间。④ICU住院时间。由于肺不张的容积无明确的计算方法,更多的依靠经验性判断,故采取3人阅片后得出结论,评价标准是:无改善、有所改善、明显改善3个评价标准。

1.2.4研究方法 两组均给予抗感染、化痰等常规治疗,以及气道湿化,吸痰,翻身、扣背、机械排痰等常规护理及纤支镜治疗。观察组给予俯卧位通气治疗:在俯卧位通气期间均给予深镇痛镇静,未使用肌松药物;通气模式为PC模式或PS模式,根据患者目标潮气量设定压力支持参数,根据患者肺部情况、氧合指数设定呼吸末正压值;每天俯卧位通气时间一般维持在8～12 h,考虑患者主要治疗目的是改善肺不张和患者氧合,所以并没有严格按照ARDS患者俯卧位通气的要求(完全俯卧位至少连续12～16 h)[11-12];白蛋白低于30 g/L的患者,给予20%人血白蛋白输注,纠正低蛋白血症;俯卧位期间患者均未鼻饲进食,给予肠外营养;俯卧位通气的间歇期行纤支镜治疗。

2 结 果

2.1两组治疗前的一般临床特征 本次研究共纳入36例,对照组和观察组各有18例。观察组中男13例,女5例,年龄23～76岁,平均(63.78±11.26)岁;对照组中男12例,女6例,年龄19～77岁,平均(62.37±13.58)岁。两组治疗前在性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、GCS评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前一般资料比较

2.2两组治疗前后氧合指数的比较 治疗前两组氧合指数的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的氧合指数均有改善,差异有统计学意义。治疗后观察组氧合指数较对照组的改善更为明显,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后氧合指数比较

2.3两组治疗前后PaO2比较 治疗前两组PaO2的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组的PaO2均有提高,观察组PaO2较对照组提高的更为明显,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后PaO2比较

2.4两组治疗前后PaCO2比较 治疗前两组PaCO2的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组的PaCO2均有下降,治疗后观察组PaCO2较对照组下降更为明显,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组在治疗前后PaCO2比较

2.5两组机械通气时间和ICU住院时间比较 观察组的机械通气时间及ICU住院时间均小于对照组,两组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组机械通气时间和ICU住院时间比较

2.6两组治疗后肺不张改善情况及并发症的比较 观察组肺不张均有明显改善,总有效率100%,其中有6例发生面部、前胸、髂部压疮,最终愈合良好。对照组中12例有效,6例无效,总有效率为66.7%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组治疗后肺不张改善比较(例)

3 讨 论

肺不张是一个或多个肺段或肺叶的含气量减少,导致肺泡陷闭,肺体积缩小,常由气道腔内外阻塞所致,如痰栓、炎症、创伤、血块、麻醉围手术期、机械通气等,是神经重症患者常见的并发症[13]。大叶或节段性肺不张仍然是临床医学的一个重要问题,无论肺不张的病因是什么,无论是阻塞性的还是非阻塞性的,持续性肺不张都会引起严重的并发症。主要并发症为低氧血症和肺部感染不易控制。低氧血症由肺动静脉分流引起,而感染的发生则是由于分泌物的相对停滞以及微生物的生长所致。脑损伤后,对大脑真正重要的是避免低氧血症,低氧血症长期以来被认为是继脑损伤事件后的一种严重的二次打击,并与不良后果相关[14]。肺不张时,由于肺泡萎陷和低氧,将导致周围血管反射性收缩,血流量显著减少,抗菌药物应用后在局部的分布浓度将显著降低,两者共同作用导致感染反复发生、难以治愈。这会增加抗生素的暴露、多重耐药菌的产生以及医疗费用的增加。俯卧位通气可改善通气-血流灌注不匹配的病理状态,从而改善氧合[15]。与仰卧位相比,俯卧位的通气-血流灌注比的重力梯度更加均匀[16-17]。俯卧位改善肺不张的原理是:俯卧位时,由于重力的作用,痰液引流更充分。配合适当的呼吸末正压和通气压力,不仅可改善气体交换,也对改善肺泡引流有重要作用。脑出血以及其他脑损伤患者,在实施俯卧位通气时会不会导致颅内压升高和神经功能恶化,特别是在那些有脑水肿迹象的患者。有研究表明,虽然颅内压升高的患者不适合行俯卧位通气,并未限制脑出血的患者不能行俯卧位通气[18]。对于俯卧位加重脑损伤的担忧,Thelandersson等[19]在他们的研究中证明,俯卧位与颅内压的不利影响无关。欧洲重症监护医学会共识建议[20]:对于同时患有中度或重度急性呼吸窘迫综合征(氧合指数<150 mmHg),但没有明显颅内压升高的机械通气的原发性脑损伤患者,可以考虑俯卧位。共识建议没有颅内压升高的颅脑损伤患者应像其他机械通气患者一样接受肺保护性通气和呼气末正压通气。有文献报道,我国严重ARDS患者行俯卧位通气的比例约8.7%[21]。可能是因为对俯卧位通气的认识不足,以及对并发症的担忧有关,但是这种情况正在改善。

终止俯卧位尚无统一标准,参考ARDS患者的俯卧位通气的治疗:共同的原则是在几天后任意暂停俯卧位,或者在日常的俯卧中断中,仰卧位的氧合指数稳定在一个大于固定阈值的值[22-24];或者患者病情改善,恢复仰卧位后氧合指数 >150 mmHg且持续 6 h 以上,无须继续进行俯卧位通气[25-26]。对于肺不张时俯卧位通气的终止标准,我们可以借鉴ARDS的终止俯卧位通气治疗的标准,但最好还是复查胸部CT,评估肺不张改善效果。患者不需要实行过长时间的俯卧位通气即可使不张的肺重新复张,3～5天即可达到有效的治疗效果,最长间断俯卧位通气5天,且再次出现肺不张的风险也并不高。实行俯卧位通气前评估颅内压力不高,尽可能完善CT检查,这对于俯卧位期间风险的把控也很重要。该病例数虽少,但是给了我们一定信心,认真评估后,脑出血、颅脑损伤患者行俯卧位通气也是安全有效的,只要有明确适应证,无明显禁忌证,俯卧位期间观察仔细到位,风险可控。俯卧位通气在谨慎进行的情况下,可以作为一种抢救严重低氧血症、改善气道引流,逆转在仰卧位操作时难以扭转的肺不张的有效方法。除了颜面部水肿和应力部位的压力性损伤外,短期俯卧位可能的并发症包括意外脱管和导管移位等。因此,即使采用短时间的俯卧位,也需要高度的关注相关并发症和熟练的医护团队人员的相互配合。