浅谈黄晓君教授以“肝失疏泄”诊治月经病的经验

徐晖 黄晓君

摘要：肝的生理功能是主疏泄、调畅气机、藏血、主筋，对人体至关重要，女子一生以血为本，以肝为先天，肝的疏泄失常使血液运行异常，可导致各类月经病。黄晓君教授从肝论治，以“疏、调、养”三法贯穿于月经病的治疗中，独具特色。简要分析黄教授对月经病的治疗经验，以其为临床治疗提供参考。

关键词：肝失疏泄；月经病；黄晓君

中图分类号：R271.11

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2023）07-0001-03

黄晓君，贵州中医药大学第二附属医院主任医师，教授，硕士生导师，贵州省名中医，从事中西妇产科临床诊疗、教学、科研工作近40年，贵州省第三批中医名医学术传承指导老师。在治疗月经病方面有独特的学术思想，对“肝失疏泄”引起的月经病的治疗以“疏、调、养”为主导学术思想。用其法治疗月经病颇有疗效。学生跟随导師有幸得窥堂奥，得益非浅，现将老师治疗月经病诊疗思路介绍如下。

1 病因病机

月经病是妇科的常见病及多发病，“女子以肝为先天”，在月经的产生中，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与经量的调节［1］。其主要病机与“肝失疏泄”有关，患得“肝病”必影响其疏泄功能。肝失疏泄表现在两个方面，即疏泄不及与疏泄过及。因疏泄不及所致的月经病，临床多见于月经过少、月经后期甚至闭经；而疏泄过及所致的月经病，临床可见月经先期、月经过多、经期延长，经间期出血甚则崩漏，在月经病的论治中，导师运用“肝主疏泄”、“肝藏血”、“调节气机及血量”的生理功能，以及“女子以肝为先天”的理论基础［2］，认为月经病的发生多以肝失疏泄有关。因此，对月经病的论治思路以“疏、调、养”为主导，收到明显疗效。

2 理论渊源

2.1 肝主疏泄之内涵 肝主疏泄一词早在《素问·五常致大论》对其属性就有了“肝性条达而恶抑郁”的记载。疏泄实质上就是一个气机升降出入的问题。它包括了肝气具有舒畅，调达，疏通等综合性的生理功能。并通过调节气血运行而实现对机体的精神、情志的活动。因此，肝的疏泄功能关系到人体的健康与疾病的愈后。正如朱丹溪所言：“气血充和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，“气机不转，一病难除”。这些精辟的论述都证明了肝主疏泄的重要性［3］。肝主疏泄最重要内涵是指肝气具有疏通、畅通全身气机，进而促进精血、津液的运行疏布。脾胃之气的升降，胆汁的分泌排泄以及情志舒畅等作用都与肝有关。而肝气调节津液的输布代谢是“肝主疏泄”理论的重要方法。《千金要方·妇人方》载曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈恋、爱憎、嫉妒、忧患、染着坚牢，情不自抑［4］。”女性天性喜多思、易纠结和抑郁，加上现代女性工作、家庭生活压力大，加重了情志不畅，或脏腑功能失调，累及肝脏功能，使肝气郁结不舒，则肝失疏泄，气失条达，则导致肝失疏泄的两种结果即疏泄不及与疏泄过及，以致月经发生紊乱。因气机调节的中心在于肝脏，肝脏不仅调节气机且藏血，调节人体血量、月经周期，量的变化的调节有赖于肝的调节与疏导。故导师在治疗月经诸病时首要重视肝气的舒畅调达。治病时，常用柴胡，玫瑰花配伍方中。柴胡归肝经，具有疏肝解郁，升举阳气之效，也是一味调节肝气的良药。玫瑰花归肝、脾二经，疏肝理气解郁，柔肝活血。中医认为肝脏“喜条达，勿抑郁”，临床观察中发现，由于情志不悦，导致气机紊乱，肝气郁滞，影响血液运行，可伤及肝之疏泄功能，从而导致月经不调［5］。柴胡配玫瑰花能达到疏肝调经的作用，导师调经不离二药，能使肝气调达疏畅，并强调治疗“肝病”以疏为要。

2.2 肝主疏泄与气血关系 肝藏血必附疏泄之功 肝藏血，以血为本。肝主疏泄，以气为用，而疏泄之功是其生理活动的体现，体阴而阳用为肝脏功能的实质。气与血，如影相随，互相生存与依赖。因此，肝气疏泄不仅影响到血的运行，且影响血液的贮存。气血的生成源于肾精与脾运化之水谷精微，肝与脾主要是疏泄与运化［6］，藏血与生血的关系。肝与肾是母子关系精血同源。肝主疏泄又藏血；藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。肝疏泄功能的正常发挥，依赖血的濡养，所以肝的疏泄与藏血功能有着相辅相成的作用。肝肾同处下焦，肾藏精，肝藏血。肾中精气充盛则肝有所养、血有所充，肝血满盈，则肾精有所化生。精血互生滋养，使得精血源源不断；又肾司封藏，肝主疏泄两者共同完成“一藏一泄”的功能。使女性月经行止有时有规，经量适度。肝、脾、肾功能相互协调，共同调节气血的藏泄，使血海按时满盈则子宫藏泄有期，女子月经如常。导师在治疗月经病时注重肝、脾、肾三脏的调节，三脏间更重视肝与肾的调节，临证遣方时，常配白芍、菟丝子、山药，并重用白芍20-30克。白芍入肝经，偏于益补肝之阴血，是养血调经之良药，朱佳卿等［7］对《傅青主女科》在《调经篇》组方用药 进行分析时发现，《调经篇》中15方，有12方使用白芍，白芍不仅能调节肝气，又能养肝血。肝为刚脏，体阴而阳用，白芍在此以达刚柔并济之效。《本草汇言》记载：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也”。此药能调“三经”，即肝、肾、脾（胃），补而不峻、温而不燥，助阳益精，平补三经，协调阴阳，为补三经之要药。山药归脾、肾二经，具有健脾胃、补肾之效，所以导师在治月经病时常“三药”不离方，并告知学生这三药在月经病调治中起到重要的作用，证实了肝、脾、肾三脏功能互相资生、互相调节与月经是否正常有密切关系。

2.3 肝主疏泄与藏血的关系 肝藏血是指肝脏具有贮藏血液，防止出血和调节血量的功能，藏血是疏泄的物质基础。肝藏血有涵养肝气，濡养肝脏的作用。《临证指南医案》中，叶天士指出：“女子以肝为先天”，强调肝脏对女子的重要性，所以养肝血在月经病的治疗中非常重要。导师指出并强调女子一生要经历“经、孕、产、乳”不同的生理阶段，这几个生理阶段都必耗伤血，使体质偏于血虚，血虚则气也虚，最终造成气血不足，而经病从生。所以导师在治疗月经病特别是在经后期着眼养肝血为主，认为肝血充足，血才能更好归藏于肝，肝主疏泄，调畅气机才能更好发挥其功能，使气血运行流畅，胞宫藏泻有期，经血定时藏泻，月经才能如常。在经后期血海空虚之时，重在养血调经，导师遣方用药时常选用熟地、山茱萸，黄精、山药，茯苓，养肝健脾生血，使血更好归藏于肝。但也常告诫学生，此期填补精血时，注意稍佐活血之品，以防养血留瘀之弊。

3 典型病案

患者吳某，28岁，已婚。经量减少半年，于2021年12月3日初诊。婚后1年多工作繁忙及家中能琐事，常感焦虑、易怒，近半年发现月经量明显减少，经色黯黑，月经周期基本正常，1-2 d/28-30 d，经前时感小腹及乳房胀痛，伴有头晕、乏力、耳鸣，心烦易怒，口干欲冷饮，时有潮热，纳眠欠佳，小便偏黄，大便干燥，舌尖红，苔薄黄，脉弦细数。妇科B超示：子宫大小及附件未见异常，子宫内膜0.8cm。诊断：月经过少（肝肾亏虚证）治法：滋补肝肾，养血调经，佐以疏肝活血。处方：菟丝子20 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，生熟地各10 g，白芍20 g，玫瑰花10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，路路通6 g，牛膝10 g，鸡血藤10 g，甘草6 g，服用7剂。

2021年12月13日二诊：LMP12月7日，药后4 d，月经来潮，口干、耳鸣，潮热明显好转，二便正常，经色暗红，经量较前增多，现经期第6 d，纳眠差，舌淡红，苔薄白，脉弦细。处方：前方去路路通、牛膝、赤芍，加合欢皮10 g，刺五加10 g，莲子心10 g，迭进，服用5剂。

2021年12月20日三诊：本次月经行至7 d干净，服药后睡眠正常，但仍感头昏乏力，不思饮食，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方；党参10 g，黄芪15 g，柴胡9 g，白芍20 g，鸡血藤10 g，升麻6 g，当归9 g，川芎9 g，生熟地各10 g，玫瑰花9 g，山药10 g，炒白术10 g，佛手10 g，补骨脂6 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，甘草6 g，服用14剂。

2022年1月6日四诊：LMP2022年1月4日，月经如期而至，经量中等，现值月经第3 d，经色正常，纳眠可，头昏乏力症状消失，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：党参12 g，黄芪10 g，柴胡6 g，白芍20 g，鸡血藤6 g，当归9 g，川芎9 g，生地10 g，山药10 g，茯苓10 g，桑葚9 g，山茱萸10 g，补骨脂6 g，薄荷6 g，甘草6 g，服用7剂。临床追踪3个月，月经恢复正常。

按：月经过少，临床常见且多发，此患者肝肾两虚兼有肝郁，属本虚标实之证。《丹溪心法》曰［8］：“经水涩少为虚为涩，虚则补之，涩则濡之”。血海不充，经源缺乏故经水少，宜滋补肝肾之精血。佐以疏肝活血，使经血充足，肝气条达，肝主疏泄功能得以发挥作用，使胞宫藏泻有度，则月经如常。首诊方中菟丝子归肝、脾、肾三经，能助阳益精，不燥不腻为君药，且能平补肝、肾、脾三脏，平衡阴阳；枸杞、山萸肉、熟地能益精养血，生地、女贞子、墨旱莲、白芍相须配伍增强滋补肝肾、养血之功效为臣药；鸡血藤、牛膝、路路通活血调经通络为佐药，其中鸡血藤即能补血又能活血，牛膝能补肝肾又能活血通经，引血下行。玫瑰花疏肝解郁、行气化瘀，甘草调和诸药，为使药。组方全意在于滋补肝肾，养血活血。其特点：滋补精血而不壅滞，活血通经而不伤精血，使精血充足，下注冲任二脉，胞宫精血满则能正常溢泻。药后效起，二诊时经将尽，气血耗伤之时，侧重补脾益肾、调肝。党参、黄芪、山药、白术、佛手补脾益气，健脾则血生而运；柴胡、玫瑰花、白芍疏肝养肝，血旺则藏于肝，体现了肝与脾的关系即疏泄与运化，藏血与生血的关系。补骨脂、女贞子、墨旱莲补肾之阴阳，阴阳合则病愈也。

4 小结

综上所述，导师认为月经病的产生，“肝失疏泄”是其关键。“疏、调、养”三法贯穿于月经病的治疗中，跟师一年余，得窥堂奥，见证其疗效。导师的学术思想承受于叶天士“女子以肝为先天”的学术成就，以肝为中心，重视脏腑辨证，强调肝、脾、肾在月经病中的相互作用［9］。“疏肝，调肝，养肝”三法确定了导师在治疗月经病的基本治则。肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度，若肝血不足，肝气有余则易于横逆致变。“疏、调、养”是中医治疗学动静观的一种体现，通过临床研究观察，导师用药上以调肝养血为法的自拟方药疗效明显［10］，导师还强调治疗中注意疏泄中不忘柔养，柔养不忘疏泄，养肝还需参以益肾，因肝肾同源，精血互生，肝阴受损日久势必损及肾阴，在养肝血时最好肝肾同调同补。经一年余的跟师学习受益匪浅，学生尝试应用“三法”诊治数例月经过少患者，收到较好疗效。

参考文献：

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［8］罗元恺.中医妇科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1999：51.

［9］申萌萌，刘雁峰，梁嘉玲，等.《傅青主女科》从肝论治月经病［J］.吉林中医药，2018，38（12）：1372-1374+1379.

［10］许敏，黄晓君.自拟调肝活血汤治疗月经过少30例临床观察［J］.云南中医中药杂志，2013，34（8）：29-30.

（收稿日期：2022-09-19）