男性尿道狭窄的腔内治疗进展

覃庆平

（柳州市中医医院泌尿外科，广西 柳州 545001）

男性尿道狭窄（male urethral stricture）是一种临床常见的泌尿外科疾病，复发率高，多为外伤性和炎症性病因所致。尿道狭窄患者以下尿路梗阻为主要临床表现，其病情发展过程中，往往继发反复尿路感染、膀胱结石及尿瘘甚或慢性肾功能不全等并发症[1]。由于男性尿道的解剖结构及功能具有一定的特殊性和复杂性，导致其治疗相对比较棘手。临床上，男性尿道狭窄的治疗方法众多，其中开放性尿道成形术的治疗效果已获得广泛认可，但这种方法对术者的手术操作技能要求较高，同时还存在操作时间长、手术创伤大等缺陷，且部分患者术后易发生感染或再次狭窄等情况，甚至可能出现尿瘘、勃起功能障碍等并发症，严重影响患者的生活质量[2]。由于微创腔内治疗具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少及可重复操作等优点而逐渐得到泌尿外科医师和患者的青睐，并有取代开放性手术，成为该病首选治疗方法的趋势[3]。近年来随着微创技术的不断发展、医疗器械的不断进步，使男性尿道狭窄的腔内治疗总体成功率达到90%以上。本文结合国内外最新研究，就男性尿道狭窄的腔内治疗术式作一综述，以加深泌尿外科医师对男性尿道狭窄腔内治疗的认知，为治疗该病不同微创技术的运用提供理论参考。

1 尿道扩张术

采用传统的金属扩张器进行尿道扩张时，往往具有一定的盲目性，导致通过狭窄部位困难甚至形成假道而使尿道扩张失败，严重时可出现尿道大出血、尿道直肠瘘等并发症；也无法准确判断尿道狭窄的部位及扩张后有无损伤等，临床上已少应用。随着肾筋膜扩张器的出现，直视下输尿管镜扩张术联合筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄的应用越来越广泛[4]。相比于传统的尿道探子，筋膜扩张器尖端纤细，体部光滑、可弯曲且具备一定的硬度，对男性尿道尤其是球部与膜部的解剖贴合度良好，运用不同管径可轻易通过狭窄段，克服了金属扩张器硬性扩张的缺陷，结合输尿管镜更能减少手术操作的盲目性[5]，从而极大减少了传统尿道扩张术的并发症。

近年来，球囊扩张导管治疗尿道狭窄逐渐为泌尿外科医师所重视，由于球囊导管表面光滑、柔软，且顺应性好，在斑马导丝引导下容易进入尿道狭窄段，当球囊扩张时可保持较长时间的压力，不必更换多根导管，从而减少了球囊摩擦造成的组织损伤和出血[6]。董馨等[7]认为高压球囊扩张操作简便且行之有效，通常一次扩张到位。但这种治疗方法有时难以把握扩张程度，尿道扩裂后尿液外渗，可引起组织炎症从而导致远期狭窄。随着直视下尿道内切开术的开展，尿道扩张术主要应用于尿道内切开术后的重复自体扩张，以防尿道狭窄的复发[8]，其是否适合应用于治疗复杂性尿道狭窄，要视具体情况而定。

尿道扩张术治疗尿道狭窄的机制主要是对狭窄部位的瘢痕进行机械性扩张和按摩，增加局部血液循环，达到促进瘢痕软化并浸润吸收的目的。在原发性尿道狭窄的治疗中，尿道扩张术的成功率可达50%～60%，但当狭窄长度大于2 cm 时，其成功率急剧下降至20%[9]。单纯尿道扩张术治疗尿道狭窄，无论是短期或是长期，其复发率都很高。

2 尿道内切开术

1972 年，法国的Sachse 率先采用直视下冷刀内切开治疗尿道狭窄，因其具有学习曲线短、术中出血少、术后并发症少并可重复操作等优点，逐渐得到泌尿外科医师的青睐。随着腔内微创科技及手术器械的快速发展，尿道内切开术在临床上广泛应用于尿道狭窄的治疗。该方法关键在于切开狭窄处瘢痕至正常尿道组织，使尿道管腔扩大并持续维持。术中切开的瘢痕，尿路上皮在管腔缩窄前完成修复则手术成功，反之狭窄再次形成将导致手术失败。有研究报道[10]，对狭窄段＜1.5 cm 的原发性尿道狭窄该方法治疗效果最好，当狭窄段＜1 cm 时该法成功率高达80%，而狭窄段≥1.5 cm 成功率降至20%。影响患者预后的主要因素是尿道切开的次数、狭窄间隔的有无、狭窄段的长度以及狭窄部位的数量和位置[11，12]。为防止术后尿道狭窄复发，临床上往往采用重复尿道扩张的方法。

近期大量研究表明尿道内切开术后重复行尿道扩张的益处是有限的[13-16]，并且可能影响患者的生活质量[17]。目前临床上应用较为广泛的是冷刀和钬激光内切开两种方法。冷刀内切开的优点是创伤小、出血少且恢复快等；而钬激光具有精准切开、确切止血的优点，两者的治疗效果无显著差异[18]。张炯等[19]认为，这种治疗方法疗效维持时间短而复发率高，注定无法成为手术治疗尿道狭窄的“金标准”。

3 尿道敞开后腔内狭窄瘢痕切除术

随着微创泌尿外科技术及腔内操作器械的迅速发展，直视下尿道狭窄段敞开联合经尿道瘢痕切除术已逐渐成为男性尿道狭窄的重要治疗方法。直视下尿道扩张术（筋膜扩张器、球囊扩张导管）及各种形式的尿道内切开术（冷刀、钬激光、绿激光、铥激光等）是狭窄段尿道敞开的主要方式；而尿道内狭窄瘢痕切除的医疗设备主要为各类电切镜及等离子电极等。相比于单纯的尿道内切开，该联合术式切除瘢痕组织更为彻底，可以有效降低尿道狭窄的复发率。其中等离子电切既可有效避免普通冷刀切除瘢痕不彻底的缺陷，又能降低传统电切对周围组织的热损伤，充分显示了安全、高效及狭窄复发率低的优势，是目前治疗尿道狭窄最有效、安全的一种手术方式[20，21]。

然而，由于等离子电切镜的镜鞘相对比较粗，易受狭窄段尿道空间小等因素制约，手术操作难度往往比较高；加上尿道瘢痕界限通常并不清晰，难以完全掌握瘢痕情况，导致临近正常尿道组织易损伤，不利于手术切除范围的精准性。只有当狭窄段尿道腔敞开，原尿道瘢痕的界限、范围才能看得更清楚[22]，且等离子电切镜鞘可自由进出狭窄段，保证了术中冲洗液循环畅通，使得后续的等离子切除狭窄瘢痕过程始终视野清晰，便于汽化切割及止血等操作[23]。

韩聪祥等[22]采用筋膜扩张器扩张尿道并联合等离子电切术治疗男性尿道狭窄，所有患者均一次手术成功，留置导尿管2～4 周，术后未发现尿失禁及新发的勃起功能障碍等并发症，术后所有患者常规进行尿道扩张，随访4～12 个月，均排尿通畅，最大尿流率均大于15 ml/s。王泽民等[23]采用钬激光联合等离子电切与单纯肾造瘘球囊扩张导管治疗男性单纯性后尿道狭窄，发现术后3 个月，联合组最大尿流率高于对照组，膀胱残余尿量、生活质量评分（QOL）则低于对照组。这些研究也证实了尿道敞开后联合等离子电切术治疗男性尿道狭窄可以安全、有效地改善患者的排尿功能。

等离子切割系统的基本原理是高频电流激发介质形成动态离子体，产生足够的能量并作用于瘢痕组织表面产生电汽化和电凝作用。将其用于治疗男性尿道狭窄有以下优点[2]：①等离子电切系统的电极相对细小，手术中可以在狭窄段尿道内灵活操作，有利于瘢痕组织的汽化处理；②低温汽化切割，表面温度仅为40 ℃～70 ℃，有效防止因热损伤所致的术后瘢痕狭窄；③热穿透效应低，热量渗透仅0.2～0.3 cm，术中视野清晰，止血可靠，且不需负极板，安全性能高，能明显降低勃起神经的损伤和误切引起的假道形成；④等离子电切所形成的手术创面往往比较整齐，有利于尿道上皮修复；⑤以生理盐水作为冲洗液，降低发生电切综合征的危险性及因糖水外渗而导致的组织粘连或新的瘢痕形成。

4 尿道支架置入术

尿道支架置入术的治疗原理是将尿道狭窄段切开后，将尿道支架通过内镜置入狭窄部位。传统金属支架的短期疗效令人满意，但从远期效果而言，患者术后常产生严重并发症，包括因肉芽组织过度增生、感染或支架迁移导致的再狭窄等[24]。故目前多采用高纯度镍钛合金，并在支架体表面喷涂一层共聚物覆膜以限制过多的肉芽组织附着。

当前共聚物覆膜支架仅有两种：聚氨酯覆膜支架和聚四氟乙烯覆膜支架。二者成功率相近，约为60%。但前者易在体内被降解，而后者易与金属支架分离[25]，故支架材质方面仍需进一步研究完善。近年，热膨胀支架也进入了临床试验阶段，有研究显示[26]，与覆膜支架相比较，两者的成功率相似，但热膨胀支架的并发症发生率高于覆膜支架，因此仍需临床进一步研究证实。第二代热膨胀镍钛合金螺旋支架（Memokath 支架）能够很好地适应尿路的自然曲线，并可有效防止支架迁移脱落、降低尿道压迫缺血及减少尿路感染等风险，其表面覆盖有保护性涂层并布满密集的螺旋结构，有效防止尿道上皮组织增生进入支架内[27]，可能会具有较好的临床应用前景。

5 尿道内成形术

传统的尿道成形术是将尿道狭窄段及周围的瘢痕纤维组织彻底切除，使两端正常尿道黏膜达到无张力吻合。与尿道狭窄内切开术临床效果相比，尿道成形术的成功率比较高[28]，而手术并发症较少，术后复发率也较低，使其成为当前较为热门的研究话题。研究显示[28]，尿道成形术长期有效率高达85%～90%，而尿道内切开术长期有效率仅为20%～30%，且尿道成形术后15 年狭窄复发率及并发症发生率仅为14%和7%。其并发症主要表现为阴茎短暂性勃起功能障碍，或许与术中部分尿道的血管与神经受损有关。传统的尿道成形术尽管临床效果明显，但操作复杂、手术时间长、创伤大，且对施术者的技术要求较高，临床上难以推广。

随着微创泌尿外科技术与设备的日新月异，腔内尿道成形术应运而生。早在1997 年，我国学者谢平[29]即作了窥视下尿道内切开术治疗尿道狭窄或闭锁的有关报道，其中对狭窄闭锁段超过3 cm、疤痕组织多而深的患者，在切通尿道后，利用电刀切除狭窄疤痕组织，使之形成一平滑通道，插入双腔气囊尿管，取适当长度的包皮内板或膀胱粘膜包绕于气囊表面，用肠线吻合成皮管，经尿道内口倒拖入尿道内，术后常规留置F16-F18 尿管3～6 周，可防止狭窄复发，远期效果良好。2018 年的美国泌尿外科学会（AUA）年会上，Daneshvar M 等[30]报道了美国、西班牙、澳大利亚等国7 个中心治疗远端尿道狭窄的经验：利用口腔黏膜经尿道行尿道成形术24 例，尿道狭窄长度为1～4 cm，平均2.2 cm，术中先经尿道外口行狭窄段瘢痕切除，再将口腔黏膜补片经尿道外口置于手术创面，最后采用尿道腔内与阴茎皮肤贯穿缝合，从而锚定口腔黏膜补片。所有患者术后平均随访21 个月，其中21 例无尿道狭窄复发，无尿道皮肤瘘的发生，对于远端局限性男性尿道狭窄，该术式是一种新的尝试，有望降低尿瘘的发生率。但目前国内尚缺乏相关手术报道，其疗效有待进一步研究。

6 总结

目前治疗男性尿道狭窄尚无统一的标准术式，腔内治疗为直视下操作，具有适应证广泛、微创、可重复等优点，被不少学者定位成最佳治疗选择方式。随着微创泌尿外科技术的不断进步及医疗设备的不断更新完善，为男性尿道狭窄的腔内治疗提供了更多合理有效的选择。尤其是两种或两种以上微创技术的联合使用，更能优势互补，相得益彰，有望更好地处理单一腔内技术引发的高复发率问题，取得更好的临床治疗效果。