首发脑卒中病人健康信念在家庭功能与健康行为间的中介效应

舒瑶雅,刘继红,孙文青

首都医科大学附属北京潞河医院,北京101199

脑卒中是导致我国成人残疾与死亡的首要病因,且脑卒中复发率高,一旦复发将严重损害病人的身心健康,增加家庭与社会经济负担[1]。研究表明,脑卒中是一种行为相关性疾病,使病人建立并维持健康行为能降低其复发、残疾和死亡的风险[2]。但目前脑卒中病人健康行为现状不容乐观[3-4],亟待进一步改善。家庭是脑卒中病人康复的重要环境,家庭功能是指家庭成员间情感表达、有效沟通、履行家庭角色、执行家庭任务和规则并共同应对生活压力事件等方面的能力[5]。研究显示,家庭成员之间的行为方式会互相影响,良好的家庭功能可以促进病人建立、维持健康相关行为[6-7]。此外,诸多研究证实,健康信念能够预测不同人群的健康行为,且通常作为一种中介变量来对健康行为产生影响[8-9]。目前,研究多探讨家庭功能、健康信念和健康行为两两之间的关系,这三者之间具体的作用机制如何仍有待清晰阐明。本研究基于结构方程模型,验证脑卒中病人健康信念在家庭功能及健康行为间的中介作用,为今后制定提升病人健康行为的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年5月—2021年11月在北京市某三级综合医院神经内科门诊就诊的240例首发脑卒中病人为研究对象。纳入标准:1)符合1995年全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准;2)首发脑卒中后,出院居家2个月及以上;3)意识清楚,能够配合沟通;4)知情同意参与本研究。排除标准:1)患有其他系统严重疾病及恶性肿瘤者;2)有精神、心理疾病或痴呆病史;3)独居的病人。共发放问卷253份,剔除填写不完整、填写内容逻辑前后矛盾等无效问卷13份,有效问卷为240份,有效回收率为94.86%。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1)一般资料调查表:自行编制,包括年龄、性别、文化程度、家庭人均收入等内容。2)家庭功能评定量表(Family Assessment Device,FAD):该量表由Miller等[10]编制而成,量表共有60个条目,包括问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制和总的功能共7个维度,量表采用Likert 4级评分,总分和各维度得分取相应条目得分之和,得分越高,表明家庭功能状况越差。根据总分结果可将家庭功能分为良好(60～120 分)、一般(121～180 分)和差(181～240分)。李荣风等[11]对中文版FAD量表进行信效度分析,量表Cronbach′s α系数为0.91,具有良好的信效度。3)Champion健康信念模型量表(the Champion Health Belief Model Scale):该量表最早由Champion团队[12]于1894年设计,本研究采用彭慧蛟[13]根据原量表和中文版修订的专门针对脑卒中病人的健康信念量表。量表共有35个条目、6个维度,包括易感性、严重性、感知获益、感知障碍、健康动力和自我效能。采用Likert 5级评分法,总分35～175分,总分越高,表明病人的健康信念水平越好。量表用于评估脑卒中病人的健康信念,内容效度指数(CVI)为0.80,Cronbach′s α系数为0.73～0.89。4)脑卒中病人健康行为量表:该量表由万丽红等[14]编制,涵盖运动、责任、营养、指令、烟酒和服药6个维度,共25个条目,每个条目设有4级行为频率,即“从不”“有时”“经常”“常规”,分别计1～4分,总分越高表示健康行为水平越好。量表的内容效度指数为0.85,Cronbach′s α系数为0.878。

1.2.2 调查方法

获取医院相关负责人和科室同意后,选择符合纳入与排除标准的研究对象进行调查。首先解释本研究的目的和意义,承诺信息保密原则,以研究者采用上述工具进行询问、病人回答的方式收集资料,对病人有疑虑的条目保持解释的一致性,调查结束后当场核查回收,确保资料的有效性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析,定性资料用例数、构成比(%)表示;符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数间距M(IQR)描述;相关性分析采用Spearman相关分析。使用Mplus 8.3软件构建结构方程模型,极大似然法(maximum Likelihood,MLL)进行参数估计,并通过Bootstrap方法进行中介效应检验,抽样次数选择1 000次。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

本研究共调查240例首发脑卒中病人,其中男161例(67.1%),女79例(32.9%);年龄(60.46±11.04)岁;文化程度:初中及以下148例(61.7%),高中51例(21.3%),专科及以上41例(17.1%);婚姻状况:有配偶195例(81.3%),无配偶45例(18.7%);遗留后遗症89例(37.1%),无后遗症151例(62.9%)。

2.2 首发脑卒中病人家庭功能、健康信念和健康行为得分

首发脑卒中病人家庭功能总分为130.5(22)分,条目均分为2.18分,处于中等偏低水平,以行为控制得分和情感反应得分较高,表明这2方面的家庭功能水平较差;健康信念总分为116(33)分,总体均分为3.37分,处于中等水平;健康行为总分为73(14)分,整体处于中等水平,其中服药维度得分最高,运动和责任维度较低。详见表1。

表1 首发脑卒中病人家庭功能、健康信念和健康行为得分 单位:分

2.3 首发脑卒中病人健康行为与家庭功能、健康信念的相关性

健康行为总分及各维度与家庭功能总分呈负相关(r值为-0.580～-0.318);与健康信念总分呈正相关(r值为0.468～0.781);家庭功能总分与健康信念总分呈负相关(r=-0.364)。见表2。

表2 首发脑卒中病人健康行为与家庭功能、健康信念的相关性(r值)

2.4 首发脑卒中病人健康信念在家庭功能与健康行为间中介效应模型的构建

根据上述结果,首发脑卒中病人健康行为与家庭功能、健康信念之间存在两两相关关系,为进一步验证健康信念的中介作用,本研究采用结构方程模型设定初始模型,根据修正指数对模型进行修正,最终形成以家庭功能为自变量、健康信念为中介变量,共同作用于健康行为的结构方程模型,结果显示模型各项拟合指标均在可接受范围内,模型拟合良好。详见图1、表3。采用Bootstrap抽样法检验中介效应,结果表明家庭功能得分对健康行为产生直接负向影响,95%的置信区间不包含0,效应量为-0.189;家庭功能得分还通过健康信念间接影响健康行为,95%的置信区间不包含0,中介效应大小为-0.514,中介效应占比为73.1%,表现为部分中介作用。详见表4。

表3 模型拟合信息

表4 Bootstrap中介效应检验分析

3 讨论

3.1 首发脑卒中病人健康行为现状

本研究结果显示,首发脑卒中病人的健康行为总分为73.0(14)分,条目均分为2.87分,表明整体健康行为处于中等水平,与以往研究[15-16]基本一致,病人的健康行为还有待进一步提升。病人的脑卒中复发和再入院很大程度上是不健康行为引起的。有研究表明,大多数脑卒中病人对自身生活方式感到满意,并没有强烈意愿做出健康相关的行为改变[17]。本研究中运动和责任维度得分相对较低,说明大部分病人缺乏一定运动锻炼,健康责任意识不足,与闫婷婷等[18]研究结果一致。这可能是由于病人在发病后身体、认知功能减退导致活动受限,从而削弱了病人参与运动的意愿;另一方面许多病人在调查中表示不知道如何进行运动,运动知识缺乏、没有相关人员进行运动指导也是导致运动行为较差的原因。国外研究表明,经常进行运动锻炼能够提升脑卒中病人的活动耐力,改善病人的运动平衡、步态和肢体功能状态,有效预防和减少脑卒中复发[19]。因此,医护人员在健康宣教过程中应重点强调适当运动的重要性,帮助病人制定适合自身的运动方案,并告知病人运动过程中的注意事项。另一方面,由于本研究中调查对象大部分为农民或工人,文化程度普遍不高,自我保健意识相对有所欠缺,提示社会应继续加大公众脑卒中知识的普及,医护人员定期进行随访,以促使病人提高健康责任意识。

3.2 首发脑卒中病人健康行为与家庭功能、健康信念的相关性

本研究中,首发脑卒中病人健康行为与家庭功能得分呈负相关,但由于家庭功能评定量表得分越高,表明家庭功能水平越差,因此健康行为与家庭功能呈正相关,这与相关研究结果[20]一致。一个家庭功能状态良好的家庭,家庭角色和任务分配合理,家庭成员之间有积极的沟通和情感连结,能有效解决病人采取健康行为的困难,并对不良行为进行相应约束,这些因素都为促使病人采取健康行为创造了有利条件,因此病人的健康行为越好。Gawulayo等[21]研究发现,脑卒中对家庭而言是一个突发事件,会在一定程度上影响家庭功能的正常发挥。因此,医护人员在临床工作中应该有意识地关注可能存在家庭功能障碍的病人,采取相应措施改善病人的家庭功能,从而提升病人的健康行为水平。此外,首发脑卒中病人的健康行为与健康信念也呈正相关,健康信念水平越高,病人的健康行为表现越好。这验证了健康信念模式理论,该理论认为健康信念是人们接受劝诫、采纳某种有益健康的行为抑或是放弃危害健康行为的关键要素,只有当个体有足够维护健康的信念,才能激励其建立或维持健康行为[22]。本研究中健康信念与运动维度的相关程度最高,表明健康信念能在一定程度上促进病人采取运动锻炼行为,这与Price等[23]研究结论相似。提示想要改善首发脑卒中病人的运动行为现状,可以从干预病人的健康信念入手,如使病人明确运动的益处、了解病人对采取运动锻炼的障碍,增强其运动自我效能等。

3.3 首发脑卒中病人健康信念在家庭功能与健康行为间的中介效应

根据结构方程模型结果,首发脑卒中病人的家庭功能和健康信念可以对健康行为产生直接正向影响,健康信念是家庭功能和健康行为间的中介变量,即在家庭功能对病人健康行为的影响中,有部分是通过健康信念作用的,其中介作用占总效应的73.1%。脑卒中病程长、复发率高,一旦发病病人常常伴有肢体功能障碍,这无疑增加了病人的生理和心理负担,而良好的家庭功能可以给予病人情感支持,帮助病人解决生活中的困难,这有助于引导病人积极面对疾病,增强其治疗和康复的信心,病人则更愿意执行有益于康复的健康行为。相反,若在长期照护过程中家庭功能一旦紊乱,家庭照顾责任相互推脱,病人的情感需求得不到满足,很容易出现抑郁情绪,从而影响病人建立积极的健康信念,最终导致健康行为水平的下降。国外有研究表明,通过给予青少年一个良好的家庭环境,可以改善其对于身体活动的态度与信念,从而使其自愿参与到运动行为当中[24]。因此,在今后的护理工作中,应鼓励家属与病人多进行沟通,采取相应措施促进家庭成员间的情感表达,鼓励双方勇敢表达关心与支持,构建支持系统帮助病人和家庭成员应对角色变化,提升首发脑卒中病人的家庭功能,从而促使病人形成积极的健康信念,以达到提升其健康行为的目的。

4 小结

首发脑卒中病人的健康行为水平仍有待提升,本研究结论验证了健康信念在家庭功能与健康行为间起部分中介作用,证明了家庭功能会通过影响脑卒中病人的健康信念继而影响其健康行为,提示未来可以制定基于家庭系统的健康管理措施,改善脑卒中病人的家庭功能,使病人建立对疾病正确的认知与信念,增强病人纠正不良生活习惯的信心,从而提高健康行为水平,促进疾病康复。同时,本研究仍存在一定局限性,为横断面研究,且样本来源于1所医院,有待后续开展多中心、纵向研究对结果的可靠性进一步验证。