冠心病PCI术后病人运动康复体验与需求的质性研究

王昭昭,杨伟梅,何细飞,曲军妹,范雪梅

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 430030

我国心血管病患病率处于持续上升阶段,《中国心血管健康与疾病报告2020概要》指出心血管病现患人数达3.3亿例,其中冠心病有1 139万例,这一患病群体给医疗系统带来沉重负担[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为冠心病病人最重要的血运重建手段。PCI具有创伤小、恢复快等优点,已广泛应用于临床,为冠心病的重要治疗手段[2-3]。然而,PCI只能暂时解决冠状动脉的机械性狭窄,无法阻止疾病进展。研究发现,实施 PCI术10年后病人的死亡风险仍>30%,每年有 32.3% 的病人出现心绞痛,支架再狭窄率为 1%[4-6]。 研究发现,PCI术后病人存在术后运动耐量下降等问题,严重影响病人生活质量及远期预后[6]。美国心脏协会 (AHA) 的科学声明表明,与其他既定风险因素(包括吸烟、高血压病、2 型糖尿病和高胆固醇)相比,病人运动能力为最强的死亡率预测指标,并将运动能力纳入风险因素管理[7]。因此,加强该类病人的运动康复尤为重要。然而,目前国内外均存在PCI术后病人运动训练参与率低、依从性差等问题[8]。对需求的探索有利于针对性应对策略的制定,因此,急需对该类病人的深层次运动康复需求进行讨论,以期改善这一现况。目前,对于冠心病PCI术后病人运动康复的整体体验及需求相关的质性研究仍相对缺乏。因此,本研究对冠心病PCI术后病人开展了运动康复体验与需求的质性访谈,以期为后期运动康复策略的制定提供参考,进而优化病人的运动康复指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选择2021年3月—2021年4月湖北省某三级甲等医院心血管内科19例冠心病PCI术后病人作为研究对象。纳入标准:1)符合冠心病诊断标准;2)年龄≥18岁;3)PCI 术后;4)没有语言交流障碍,愿意参与本研究。排除标准:患有意识障碍或精神疾病。本研究样本量以资料饱和为原则。经过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会的审查(审批号:TJ-IRB20220412)。为保护受访者的隐私,采用P1～P19对访谈对象进行编码。访谈对象的一般资料详见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

1.2.1 制定访谈提纲

根据本研究目的、文献分析和专家意见,由研究者制定访谈提纲初稿。正式访谈前,对2例冠心病PCI术后病人进行预访谈,熟悉访谈内容,确保正式访谈的顺利进行。通过正式访谈对访谈提纲进行再次调试,最终拟定正式访谈提纲:1)您认为冠心病支架植入术后可以运动吗?可以进行何种运动?可以分享您的感受吗;2)您认为冠心病支架植入术后需要运动吗?能分享您的看法吗;3)您认为冠心病支架植入术对您的运动是否有影响,能具体谈谈吗;4)您认为冠心病支架植入术后运动过程中需要注意什么?能具体谈谈吗;5)您对支架植入术后运动有哪些困惑或担忧?您希望医护人员为您提供哪些指导。

1.2.2 收集资料

采用面对面半结构式访谈进行资料收集。提前与受访者沟通,双方约定合适时间、地点。访谈开始前,详细解释本研究的目的、内容和方法,并承诺研究的匿名性和保密性,细心回答受访者疑问,并取得他们的信任及征得受访者的同意,签署知情同意书。访谈过程中,使用录音笔记录访谈内容,研究者认真倾听病人陈述,适时追问,并记录重要的非语言信息,如表情、语气等,访谈时间为25～45 min。

1.2.3 资料分析

访谈结束后在24 h内将录音资料转录成文本资料,并由2名研究者核对转录信息,深入分析,达成共识,最后写出详细无遗漏的描述,体现出合理性、逻辑性及可信性。本研究采用Colaizzi 7步分析法[9]。整理资料过程中采用双人核对法,对原始资料、译码及解释等进行再次核对。若在分析主题过程中存在争议,则咨询该领域护理专家,商讨确定。

2 结果

2.1 冠心病PCI术后病人对运动康复的体验

2.1.1 主题1:运动康复信息充满不确定感

受访者提及对支架植入术后该如何运动存在疑惑,主要内容如下:1)不知晓可以从事何种运动。P1:“到底可以做哪些运动,比如跑步、打羽毛球或篮球可不可以?走路应该是可以的”;P7:“这个我不知道,我自己想象的就是散步”。2)不知晓运动量该如何把控。P2:“肯定有好处,但是究竟要达到怎样的量,我现在不清楚”。3)不知晓可以运动多长时间。P9:“运动多久我还不知道”。4)不知晓运动强度如何把握。P19:“我们能不能做这种剧烈运动,剧烈到什么程度,这肯定要有个标准吧”。此外,在访谈过程中获悉病人因对运动康复信息充满不确定感而存在尝试想法或行为。P2:“如果我回去感觉慢跑可以,我可以试一下吗?”;P17:“走路肯定没问题,太剧烈的运动肯定不合适。我也试过,像在家里打羽毛球我就感觉不行”。还有受访者存在将运动等同于劳动的认知。P7:“现在反正慢慢的可以,你看我翻了4块菜地都挺好”。

2.1.2 主题2:运动类型相对单一

大部分受访者提及的主要运动形式为散步。P14:“就是以走路为主”;P19:“出院后我就是散散步”。仅有极少数受访者提及其他运动形式。P18:“我认为就两种,一个是走路,一个是游泳”;P5:“做些轻松的可以,比如走路,踩脚踏车”。

2.1.3 主题3:运动康复受动力性因素和障碍性因素影响

2.1.3.1 动力性因素

1)积极认知。大多数受访者对运动康复拥有积极的认知,对未来的生活充满希望。P10:“支架术后肯定是要运动的,我觉得支架不会给我的生活造成很大的影响。”P11:“支架术后肯定是要运动的,装了支架以后我整个人的状态明显比以前好很多,我应该会比以前更好,走得更快了”;P19:“肯定要锻炼,如果不锻炼不就是废人一个了”。2)运动获益感。19例受访者中有13例提及运动可以为其身体和心理带来获益感。在身体方面,运动有促进新陈代谢,控制体重,增强体力,促进睡眠等作用。P5:“运动可以流流汗,促进新陈代谢”;P11:“以前我的腹部是很胖的,现在明显瘦下来了”;P15:“运动可以增强体力,排除身上的垃圾”;P18:“我原来不动,走路腿没劲,现在走一万步是没问题的,睡觉也好点”。在心理方面,运动具有疏解情绪的作用,可以使人快乐,保持心情舒畅。P8:“大家在一起运动比较快乐,有说有笑”;P19:“锻炼心情会好些”。3)创伤后成长。部分受访者得病后对之前的生活开始进行反思,发生了观念转变,认识到了运动的重要性。P15:“肯定是要运动的,还是想寿命拉长些。前面十几年太贪婪了,不运动,生活太乱了”。P16:“住院期间观念发生了转变,觉得还是要运动,以前误认为心脏要靠静养”。病人对于运动的意义有了新的认识。P3:“还是要运动,以前认为没有意义,没什么作用就没动了,在医院里听医生说还是要运动。”对于运动的重视程度也有所提升。P14:“之前没有运动这个意识,能少动就少动,喜欢久坐。这次病了后还是注意了些”;P15:“做完支架之后运动多些,做之前是没事闲着无聊才出去转下”。

2.1.3.2 运动康复障碍因素

1)心理因素。大部分受访者对PCI术后运动均存在一定的心理障碍,其存在恐动症现象,恐动症的产生可源自于担心支架移位、支架脱落、支架将血管撑破等因素。P4:“怕支架不行了,跳弯了,尽量不做剧烈运动”;P9:“我听人家是什么,摔一跤就直接掉了。做了支架以后,我啥事情都不敢做”;P18:“我担心运动时支架把血管撑破了。”也可源自于担心运动过程中出现不适症状或运动意外。P12:“不适症状让我担心,不敢做大幅度的运动”;P19:“谁敢冒着生病危险呢,这个得专家教授研究出来。 万一锻炼出现意外,谁也救不了你,谁敢呢,都悠着点”。抑或源自担心对病情产生不良影响。P8:“没有运动,我心里有点害怕,所以我就很保守,自己不乱说乱动,害怕影响心脏”;P17:“关键是现在运动搞快了,心脏还是有负荷,担心对心脏不好”。此外,还有受访者存在跌倒害怕的心理。P13:“术前每天在走路,因怕摔跤给孩子们增加负担而减少了活动”。2)身体因素。部分受访者因支架植入术后身体状况不佳影响运动的落实。P7:“刚出院没怎么活动了,感觉身体没有以前好,腿没力气,浑身软绵绵”;P13:“做完手术之后走路感觉更累了,运动比之前少多了”。3)消极态度。受访者患病后存在消极应对态度。P14:“我就这样,按照正常的规律活一天算一天,没有这个意识”;P16:“有时候觉得这么大年龄,得了这么多病就那样吧”。部分受访者提及因患病自己可以减少运动。P3:“运动能带来的好处我不知道,现在基本上不想运动”;P19:“现在走的还没有以前多了,还可以偷偷懒”。4)缺乏家庭支持。受访者可能因为家庭成员对运动的认知不足、家人身体不好等原因没有运动。P8:“家里人不让我动,他们说心脏问题比较大,不能随便动,休息好了再说”;P16:“我们家老伴身体不好,家务事都是我做,但是没有专门运动”。5)个人经历。受访者提及可因身边所见所谓影响其运动的积极性。P4:“我也不是医生,比如倒了怎么办?怕,我们那里有一个人他就不行,就倒在地上了,送到医院里就没有抢救过来”;P14:“我感觉比较轻松了,但是不敢随意运动,因为我们那边有一个做了支架的就出问题了”。

2.1.4 主题4:运动安全意识较强

通过访谈发现病人安全意识普遍较强,对于运动前的准备工作,运动中的注意事项以及不适症状的处理等均有所涉及。1)运动前准备工作。受访者常选择在饭后进行运动,随身携带饼干、救心丸等。P5:“拿杯水,随身携带糖果、饼干”;P11:“一般都是饭后进行,不会空腹进行运动”;P15:“我每天早上会查1次血糖,我的包里都有饼干,这2个月包里还备有救心丸”。2)运动过程中注意事项。大多受访者在运动过程中比较关注运动量和运动强度。P12:“适量运动,不能大幅度运动”;P18:“不能做剧烈运动,比如乒乓球、跆拳道等”。还有受访者提及需注意预防跌倒。P7:“不能过度劳累,注意休息,预防跌倒”;P10:“在运动过程中需注意预防跌倒,穿防滑鞋”。3)大多受访者知晓不适症状的处理方法,身边常备救心丸等药品。P2:“感觉有点吃力,出现心前区不舒服时停下来,可以尝试慢慢地试着锻炼”;P6:“走快了就痛,如果出现就不走了,停下来休息”;P16:“我身上都带着救心丸,出现不舒服就检查自己有没有吃药,解决不了就去医院”。

2.2 PCI术后运动康复指导需求

2.2.1 获取专业运动康复信息的需求

在访谈过程中大多数受访者均明确表示PCI术后需要运动相关指导,主要需求如下:1)运动类型指导。P1:“比如清晰告诉我哪些能做,哪些不能做,从你们专业的角度,我可以做哪些系统的运动”;P12:“比如打羽毛球,我不知道可不可以做”;P18:“不知道什么样的运动对我有好处,因为我也不是什么运动都可以做”。2)运动强度指导。P1:“我的运动强度极限在哪里”;P11:“希望得到专业的指导,我想知道什么样的强度是适合我的”。3)运动量指导。P18:“医生为病人进行健康指导非常重要,因为不知道多大的运动量对我们有好处”;P19:“比如锻炼到什么程度,只有试过了才知道自己是否可以做,缺乏专业的指导”。4)运动时间指导。受访者针对运动时间段的选择及运动时长提出了需求。P2:“运动时间的选择是上午、中午还是下午好,心梗或脑梗都有高发时间段”;P8:“根据我的病情,我可以运动多长时间”。5)运动处方的调整。P17:“不能像正常人一样运动了,我不知道什么时间可以进行什么运动”;P19:“需要不同时间段运动指导,比如术后1个月可以做什么,术后3个月可以做什么”。6)疾病相关信息指导。P10:“希望有专业人士告诉我是什么原因导致我活动后出现不适症状”;P12:“希望提供对于病情恢复较好的建议”;P17:“支架对身体的影响及支架植入术后的注意事项”。有部分受访者表示希望得到专业的指导,但是对具体指导内容没有太多想法。P3:“可以告诉我,现在没想过,还没有这个概念”;P7:“应该需要,但是不清楚指导什么内容”;P15:“我不知道需要哪些方面指导,因为不知道有什么,希望有医生可以指导,不然心里没底”。受访者表示指导的形式以手机推送为主。P16:“最好是手机,宣传图片还挺方便的”;P19:“如果医院有什么资料可以微信推送”。老年病人喜欢较传统方式,如电话交流、面对面交流等。P5:“我需要的就是一个电话直接告诉我”;P8:“每个月肯定要开药的,开药时听听教授们的意见,按照他们的指导来照顾好自己”。

2.2.2 延续性护理服务需求

受访者提及希望出院后仍能得到专业医务人员的监测或指导,对专业医疗机构提供的远期监测服务也提出了期望。P1:“现在不是有运动手环或者医院有一个专门的监测设备,把所有病人信息录入档案,出院时每人携带一个设备,医务人员可对我们进行监测”;P18:“现在就是没有专业的医生与我们对接,比如通过微信,我们有什么问题可以及时沟通,这样才是有效的指导”。

2.2.3 心理支持需求

通过访谈发现受访者在PCI术后存在担忧、害怕、病耻感等心理特点。有受访者提及在装了支架之后,自己就被归入残疾人了,并且在患病后自己的社交受到了影响。P9:“我们那里有一个人说做了支架就等于一个人完蛋了,还是有些担心害怕”;P14:“我认为上了支架就是残疾人了,总是感觉上了支架就低人一等”;P15:“这个病会影响你的谈吐、社交,使人畏手畏脚”。同时受访者还对疾病的进展及生活存在担忧。P15:“担心出现不舒服,自己有点心理障碍,胸前总有种小石头压着的感觉;对生活也有些担心,上有老下有小”。P17:“我比较担心不能做事,感觉运动这方面有些事情不能做还是挺影响正常生活的”。

2.2.4 回归社会指导需求

受访者提及患病后对其社会功能产生了影响,影响其工作与生活,比较关注患病后是否还可以再次回归正常生活与工作。P8:“希望还是能够担当一点家务事,不能给别人添麻烦”;P14:“我回去之后轻轻做点事,时间久了可不可以做重活?”;P17:“像我做了这个手术后还可不可以做事?可不可以做体力活?”;P19:“我说上班,老婆说不能上班,然后就请假了,网上没有很多关于疾病的有效信息,就只能在家休息”。有的受访者提及患病后其整体家庭规划受到了影响。P15:“就像这次住院,我老婆说要不回家算了,不在这里工作了,随便找个小生意做”。

3 讨论

3.1 冠心病PCI术后病人运动康复的意义

心脏康复已成为心血管疾病一级和二级预防的重要组成部分,运动训练是心脏康复的核心组成部分之一,其可以改善中枢血流动力学并增强肌肉的氧化能力,此外,还具有降低外周阻力、减少心脏肥大和降低静息血浆肾上腺素水平等优势[6,10-11]。运动康复对PCI术后病人预后具有较大意义,可降低病人的死亡率及再次入院率。研究发现,对于血运重建的心血管疾病病人运动康复可使病人全因死亡率降低11%～26%,心血管相关死亡率降低26%～36%,非计划性再入院率降低28%～56%,且可有效改善病人生活质量[8]。作为一种有效的干预措施,心脏康复已被证明可显著降低 PCI 术后病人心脏不良事件的发生率,这对于改善 PCI 病人的预后非常重要[12-13]。运动康复及二级预防正蓬勃发展,并成为PCI术后治疗的重要辅助手段。

3.2 冠心病PCI术后病人运动康复体验及需求现状

本研究结果显示,冠心病PCI术后病人在运动体验方面存在对运动康复信息充满不确定感,运动类型相对单一,运动康复的参与受认知、身体、心理、个人经历等多种因素影响,但是病人安全意识普遍较强。病人对于专业运动康复信息、延续性护理服务、心理、社会4个方面的支持提出需求,以上需求基本符合生物-心理-社会医学模式,该模式强调以病人作为完整的人和社会关系的人的视角出发考虑[14]。同时生物-心理-社会医学模式也体现了对心血管疾病病人进行双心治疗的重要性。

3.3 加强冠心病PCI术后病人运动康复需求支持

3.3.1 加强运动康复信息支持

本研究发现PCI术后病人对于运动康复信息,如运动量、运动时间等均存在困扰,亟需为其提供有效可操作性强的运动康复信息。知信行理论是行为科学和与认知理论的重要研究成果,该理论指出知识与信息是形成积极信念、态度的基础。个体的行为受其行为意向的影响,而后者又受到个体认识及态度的影响[15-16]。同时,病人对康复信息的不确定感与恐动症之间存在相关性[17]。恐动症是病人参与运动康复的一个重要障碍性因素。因此,个体认知水平的改善对其运动康复行为的改变具有重要意义。

3.3.2 提供具有可及性的延续性护理服务

《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》指出应创新护理服务模式,鼓励有条件的医疗机构提供多元化的护理服务,支持医疗机构积极提供“互联网+护理服务”、延续护理、上门护理等,将护理服务延伸至社区和居家,为出院病人、生命终末期病人或行动不便、高龄体弱、失能失智老年人提供便捷、专业的医疗护理服务[18]。我国心血管疾病病人出院占比较大,《中国心血管健康与疾病报告 2020 概要》指出2018 年中国心血管病出院总人次数为 1 142.39 万人次,占同期出院总人数的6.31%[1]。心血管疾病病人的延续性护理受众人群较大。研究发现,延续性护理服可优化病人的结局,提高病人的治疗依从性,降低术后并发症发生率,减轻病人的焦虑和抑郁,降低病人胸闷或胸痛发生率及冠状动脉再狭窄发生率[19-21]。因此,优化该类病人的延续性护理服务具有重要意义,在互联网高速发展的时代,也应积极借助信息化手段助力延续性护理服务,优化医院-社区-居家联动机制。

3.3.3 优化心理社会支持

冠心病具有再发率高、死亡率高等特点,心理特征与该类病人的疾病转归具有一定相关性。研究发现,积极的心理(如乐观、幸福感)与降低冠心病的发病率和死亡率、降低现有冠心病病人再入院率相关。消极的心理特点(如抑郁症状、压力和焦虑)与心肌梗死风险增加、主要不良心脏事件、冠心病风险增加和死亡率增加有相关性[22]。因此,加强该类病人的心理支持尤为重要。同时,随着社会的发展,生活水平逐渐提高,人们对于康复的需求也随之不断增加,病人在疾病康复、达到生活自理的同时也对回归工作岗位,改善自我生活质量等提出了需求[23]。帮助病人重返社会是康复的重要目标。国际功能分类(international classification of functioning,ICF)理论体系指出个体除了恢复活动功能外,其社会参与属性也相当重要[24]。但目前心血管疾病病人患病后在心理社会适应方面存在一定的困扰,研究显示,20.0%～75.5%的中青年急性心肌梗死病人在心理适应、重返工作再适应等方面存在不同程度的困难[25-26]。因此,应重视对病人的心理社会支持,心理社会支持具有提高病人的自尊、生存率,减轻抑郁、压力和病耻感等作用[27-28],这对于提高病人的整体生活质量具有重要意义。

4 小结

本研究对19例冠心病PCI术后病人进行访谈,受访者在运动康复方面存在对运动康复信息充满不确定感、运动类型相对单一等问题。受访者对康复护理也提出了需求与期望,如希望获取专业运动康复信息,出院后可继续得到专业的指导与支持等。未来护理人员需以评估为基础,为病人制定个性化的运动康复指导,满足不同病人的需求,以期改善其生活质量,帮助其尽快重返家庭及社会。本研究也有一定的局限性,研究者仅从病人角度探讨了冠心病PCI术后病人运动康复体验与需求,未来研究者可进一步从家属及医护人员入手,全面了解病人主要问题与需求,以形成全面的病人康复管理方案。