肾脏炎性假瘤诊疗一例

薛 松 张青川

1 临床资料患者男,69岁,因“左侧腰背部酸胀不适伴乏力1周”于2021年5月23日至上海中医药大学附属普陀医院就诊。患者近期无发热,无恶心、呕吐,无进行性消瘦,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿及脓尿。患者18年前被诊断为2型糖尿病,目前使用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(30R)控制血糖(18 U/次皮下注射,早晚各1次),平素未规律监测血糖,故初诊至内分泌科门诊就诊,并收入内分泌科住院治疗。入院后完善检查,尿常规检查结果示:尿白细胞沉渣300/μL,尿红细胞沉渣8/μL,尿白细胞酯酶3+。血常规检查结果示:血红蛋白116 g/L(正常值120～160 g/L)。血生物化学检查结果示:血肌酐74 μmol/L(正常值53～106 μmol/L),FBG 9.4 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L),餐后2 h血糖24 mmol/L(正常值3.9～7.8 mmol/L)。腹部平扫+增强CT检查结果示:左肾类圆形低密度影,大小约32 mm×30 mm,密度欠均匀,增强后持续轻中度强化,边缘强化明显,且强化程度低于周围肾实质,肿瘤外侧边缘与腰大肌界限模糊不清,似侵犯腰大肌,考虑嫌色细胞癌或乳头状癌可能(图1);另见左肾结石,糖尿病相关慢性肾炎改变。双肾发射计算机断层显像(emission computed tomography, ECT)检查示:左肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR) 30.5 mL/min,右肾GFR 50.4 mL/min,总GFR 80.9 mL/min(正常值80～120 mL/min)。初步诊断为左肾恶性肿瘤可能,糖尿病相关慢性肾炎,左肾结石。

A 平扫CT B 增强CT

患者入院后予以胰岛素控制血糖,三代头孢菌素抗感染治疗,1周后腰背部酸胀不适明显好转。复查尿常规示:尿白细胞沉渣0,红细胞沉渣5/μL,白细胞酯酶阴性。遂于6月3日出院。因患者首次入院时初步诊断为左肾恶性肿瘤可能,于6月7日入住泌尿外科准备手术治疗。排除手术禁忌证后,进一步完善心、肺功能等术前检查。由于患者右肾GFR 50.4 mL/min,有糖尿病相关慢性肾炎,若行左肾根治性切除,术后有发生急性及慢性肾衰竭可能,且腹部平扫+增强CT显示肿瘤主体凸向肾脏外侧,故与患者及家属沟通病情后,决定行腹腔镜下左肾部分切除术,以保留有效肾单位。2021年6月22日患者于全身麻醉下行腹腔镜下左肾部分切除术,术中见左肾肿瘤与腰大肌紧密粘连(图2A),考虑肿瘤侵犯腰大肌,且与周围组织分离困难,渗血较多(图2B),导致手术视野不清,继续行肾部分切除的难度极大且有大出血风险,经家属同意后,中转开放手术行左肾根治性切除术,完整切除左肾及部分腰大肌,术中出血量约150 mL,未予输血。

A 左肾肿瘤与腰大肌紧密粘连 B 左肾肿瘤与周围组织分离困难,渗血较多

术后患者生命体征平稳,术后第1、3、7天复查血肌酐分别为114、110、69 μmol/L,未发生术后并发症,术后第10天出院。术后病理学检查结果示:左肾脂肪包膜内见多量炎性肉芽组织增生伴淋巴细胞、浆细胞浸润,纤维母细胞增生,炎性假瘤形成,病变累及肾皮质,肾小球大量玻璃样变,残余肾小球为糖尿病性肾病改变,间质内见大量慢性炎性细胞浸润,病理诊断为左肾炎性假瘤。术后第3、6个月门诊随访,复查腹部平扫CT未发现肿瘤复发征象。

2 讨 论

肾脏炎性假瘤是一种临床鲜见的肾脏实质慢性非特异性增生性病变,根据其病理特点,又被称为肾脏浆细胞性肉芽肿或肾炎性肌纤维母细胞瘤。肾脏炎性假瘤好发于青壮年,以女性多见,主要临床表现为发热、腰部钝痛和镜下血尿等。实验室检查可见血白细胞计数、ESR增高,尿白细胞及红细胞增多[1]。

随着医学诊断水平的不断提高,肾脏炎性假瘤逐渐被临床医师知晓。由于肾脏炎性假瘤的诊断困难,一旦被误诊,患者即面临切除肾脏的风险;极个别病例被误诊为肾盂癌而需行半尿路切除术[2]。国内外学者均对相关病例有所报道并交流诊疗经验,目的是让更多的临床医师掌握此疾病的临床特点及诊疗方法,从而使更多患者获益。国外最早由法国学者Jouve等[3]于1967年报道肾脏炎性假瘤,至今已有50余年。国内肾脏炎性假瘤诊疗经验的报道首见于1992年张顺兴等[4]的报道。虽然国内对此疾病的研究起步较晚,但基于我国人口规模大,故30年来报道的病例与积累的诊疗经验远远多于国外,泌尿外科、放射科等不同学科的临床权威杂志都有相关的病例报道及经验交流。

肾脏炎性假瘤常被误诊为肾恶性肿瘤,影像学检查可对两者进行鉴别诊断。肾脏炎性假瘤平扫CT可见肾实质内类圆形或不规则无包膜的等密度、低密度肿块影,增强后呈不均匀强化,以边缘强化明显,且与肾实质强化程度类似或低于肾实质;选择性肾动脉造影显示肿块内无明显新生血管、血池或动静脉瘘等表现。而肾恶性肿瘤的肾动脉造影见肿瘤内新生血管和动静脉瘘短路等典型的肿瘤血管像[5]。

肾脏炎性假瘤超声检查示包块无包膜反射,边界模糊不清,球形感不明显,内以不均质低回声为主,也可见强回声团,无液化征象;血流信号以高速中阻动脉血流频谱为主,肿块内血管走行无异常、无挤压、无移位、无绕行等现象。肾恶性肿瘤超声检查示,血流信号为高速高阻,肿瘤内血管有迂曲、成角、走行异常等现象[6]。

肾脏炎性假瘤MRI检查示T1加权低信号,T2加权高信号,但由于肿瘤内部纤维化形成,往往会出现造影剂延迟强化,可与肾恶性肿瘤相鉴别[7]。

此外,随着成像设备和新型放射性药物的发展,放射性核素显像在肾肿瘤的鉴别诊断中逐步体现出其独特的优势。放射性核素显像是基于活体组织代谢分子过程的成像方法,能在分子水平评估肿瘤的代谢过程。朱虹静等[8]的研究显示,以11C-乙酸盐作为示踪剂的PET/CT和以99Tcm-甲氧基异丁基腈(MIBI)作为示踪剂的SPECT/CT对于鉴别肾脏良恶性肿瘤有着非常高的临床价值。

若经上述影像学检查仍无法明确肾脏肿瘤的性质,可于CT或超声引导下行细针穿刺活组织检查(简称活检),以降低误诊率[9]。由于细针穿刺获得的肿瘤组织有限,仍有一定的假阴性率。此外,穿刺会增加恶性肿瘤沿穿刺通道转移的风险,故应在综合评估患者情况后慎重选择。

肾脏炎性假瘤为一种非特异性炎性病变,与患者局部或全身的感染及免疫状态相关,故以药物治疗为主,首选广谱抗生素治疗,部分患者可联用激素治疗,病灶多可于治疗3～6个月明显缩小甚至消失。对于药物治疗效果不佳甚至病情加重的患者,排除手术禁忌证后,可行单纯的肾肿块剜除术或肾部分切除术,疗效确切[9]。

回顾本例患者诊疗过程,分析其误诊原因:①患者起病症状为左侧腰部酸胀不适,因其合并左肾结石,故临床医师忽视了假瘤部位的炎症反应导致的腰背部不适症状,先入为主地认为腰背部酸胀为肾结石所致。②患者腹部增强CT示肿瘤为轻中度强化,边缘强化明显,且强化程度低于周围肾实质,符合炎性假瘤的CT特征,但临床医师过度依赖影像学报告,未深入分析此肿瘤的影像学特征。③患者腹部CT可见肿瘤外侧边缘与腰大肌界限模糊不清,似侵犯腰大肌,而此肿瘤直径较小,此大小的肾恶性肿瘤因其表面有假包膜,侵犯腰大肌可能性较小,而炎性假瘤因其广泛炎症反应,极有可能与周围组织粘连,在影像学上造成肿瘤侵犯周围组织的假象[10]。④患者罹患2型糖尿病,且血糖控制不佳,入院查尿白细胞和红细胞明显增多,但患者无下尿路感染症状,故应考虑上尿路感染可能;鉴于同时发现肾脏占位性改变及腰背部症状,应综合分析病情,考虑患者可能因长期糖尿病所致免疫功能紊乱,进而导致肾脏实质发生炎症反应,亦可表现为尿红白细胞增多和腰背部症状,甚至肾脏炎性结节的产生。

综上所述,肾脏炎性假瘤作为一种较罕见的肾脏占位性病变,起病隐匿,临床症状不具特异性,影像学特点与肾脏恶性肿瘤相似,笔者作为泌尿外科专科医师,总结误诊的经验如下,临床上如发现肾脏占位的影像学表现不完全符合肾恶性肿瘤的特征,应引起重视。需要仔细询问并分析病史,除行常规的肾脏增强CT检查外,还要结合一些特殊的检查,如超声及超声造影、肾脏血管造影、肾脏MRI、肾脏放射性核素显像,必要时可在超声或CT引导下对肿块部位行细针穿刺活检。对于行手术治疗的患者,术前、术中,手术医师均应与患者及家属充分沟通,若肿块体积较小,且与周围粘连不严重,选择以肾部分切除术为主的手术方式,必要时可行术中冰冻切片病理学检查,以降低误切肾脏的风险,但若肿瘤巨大或与周围组织严重粘连导致难以顺利分离,亦可以选择肾切除。