甲状腺腺叶切除+峡部切除术治疗cN0甲状腺乳头状癌的效果

仝文峰

河南省洛阳市偃师人民医院心胸、甲状腺乳腺外科 471900

甲状腺癌是最常见的内分泌癌症,其发病率为14.7/10万[1]。近年来,甲状腺癌的发病率呈上升趋势,且女性的发病率高于男性。甲状腺乳头状癌(PTC)是甲状腺癌最常见的类型,占所有甲状腺癌病例的80%以上。PTC初期多无明显症状,多在患者体检时发现甲状腺结节。由于PTC通常生长缓慢,恶性程度低,其整体预后较好,5年生存率高达98%以上[2-3]。手术切除是治疗PTC的主要方法,包括甲状腺腺叶切除+峡部切除、甲状腺全切联合淋巴结清扫,然而不同术式的治疗效果存在一定的差异性。美国甲状腺协会(ATA)指南支持将甲状腺叶切除术作为治疗低风险(肿瘤直径<4cm)的PTC的首选方法[4]。Park等研究指出,PTC患者行甲状腺全切术后并发症较多,甲状腺功能低下[5]。此外,对于颈部淋巴结阴性(cN0)的PTC患者,临床通常需要多次进行淋巴结清扫[6]。本研究旨在分析甲状腺腺叶切除+峡部切除术治疗cN0甲状腺乳头状癌的效果及对并发症、嗓音声学指标的影响,为cN0-PTC患者的临床治疗提供依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年12月收治的80例cN0-PTC患者作为研究对象。纳入标准:符合cN0-PTC诊断标准[7-8],并经过病理学检查证实;患者知情并签署同意书;初次行手术治疗。排除标准:合并甲状旁腺功能减退;合并严重心、肺部疾病;有手术禁忌证;合并其他恶性肿瘤;既往颈部手术史;肿瘤发生远处转移;处于妊娠期或哺乳期。根据治疗方法将所选患者分为A组(n=40)和B组(n=40)。A组男14例,女26例;年龄22～71岁,平均年龄(44.30±7.52)岁;原发病灶直径0.6～2.3cm,平均直径(1.37±0.22)cm;单侧病灶33例,双侧病灶7例。B组男12例,女28例;年龄21～69岁,平均年龄(42.53±7.15)岁;原发病灶直径0.6～2.3cm,平均直径(1.37±0.22)cm;单侧病灶36例,双侧病灶4例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均给予术前检查,包括甲状腺彩超、凝血,并记录病灶位置、大小、血流情况及与周围组织解剖学关系等。A组采用甲状腺腺叶切除+峡部切除术治疗:患者取仰卧位,行全身麻醉,常规气管插管后,垫高颈部。在颈前沿皮纹做一弧形切口,逐层切开皮肤及皮下组织,充分暴露甲状腺。离断并结扎甲状腺动静脉,以气管壁前筋膜为起点,钝性分离甲状腺腺叶和峡部。逐层缝合切口,并将切除腺叶送检。两组术后均给予口服左甲状腺素钠片治疗。B组采用甲状腺全切+淋巴结清扫治疗:患者取仰卧位,行全身麻醉,常规气管插管后,垫高颈部。在颈前沿皮纹做一弧形切口,逐层切开皮肤及皮下组织,充分暴露甲状腺。离断并结扎甲状腺动静脉,切除甲状腺。切开颈总动脉鞘,清扫中央区第一层、二层或三层淋巴结组织。逐层缝合切口,并将切除腺叶送检。

1.3 观察指标 (1)比较两组围手术期指标:手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间。(2)比较两组术前、术后3d、术后7d甲状旁腺素(PTH)、钙(Ca)水平。采用酶联免疫吸附法检测PTH水平,采用PUZS-600A全自动生化分析仪检测血Ca水平。(3)比较两组术前、术后7d嗓音声学指标,采用德国XION对话筒检测患者发声的平均基频(F0)、最高基频(Fhi)、基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)。(4)记录两组术后并发症。(5)随访两组术后6个月PTC复发、淋巴结转移、远处转移情况。采用GE LOGIQ E8型彩色超声诊断仪检测患者淋巴结转移情况。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 A组手术时间、住院时间、术中出血量、切口长度优于B组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组手术前后PTH、Ca水平比较 术前,两组PTH、Ca水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后3d、7d,A组PTH、Ca水平高于B组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组血清PTH、Ca水平比较

2.3 两组手术前后嗓音声学指标比较 术前,两组F0、Fhi、Jitter、Shimmer水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后7d,A组F0、Fhi水平高于B组,Jitter、Shimmer水平低于B组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组手术前后嗓音声学指标比较

2.4 两组术后并发症比较 A组术后并发症的总发发生率为15.00%,低于B组的37.50%,差异具有统计学意义(χ2=5.230,P=0.022<0.05),见表4。

表4 两组术后并发症比较[n(%)]

2.5 两组术后6个月复发情况比较 两组术后6个月局部复发率、淋巴结转移率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组术后复发情况比较[n(%)]

3 讨论

PTC起源于甲状腺滤泡细胞,多见于20～40岁人群[9]。目前,尚未完全明确PTC的病因,研究发现,其可能与基因异常有关,例如RET/PCT重排、BRAF(V600E)突变等[10]。此外,PTC与17～21岁成人更高的BMI相关。术前准确评估合理的手术切除范围和定制个性化的最佳治疗方案,可有效降低术后复发率。但目前医学界对于T1～T2期PTC患者的手术方式的选择暂无明确定论。Kwon等指出,峡叶PTC与腺叶PTC相比更具侵袭性的行为,包括多发淋巴结转移、多灶性和包膜浸润,临床推荐甲状腺全切术联合双侧淋巴结清扫[11]。郑珏如等研究发现,甲状腺腺叶切除的近远期疗效较好,有利于降低复发率和病死率[12]。

本研究中,A组手术时间、住院时间、切口长度、术中出血量优于B组,说明腺叶切除术可通过减少手术时间和术中出血量,降低手术创伤。PTH是甲状旁腺分泌的一种多肽类激素,其主要功能是调节机体对钙、磷的代谢,可用于反映甲状旁腺功能变化。本研究中,术后3d、7d,A组PTH、Ca水平高于B组(P<0.05),提示腺叶切除术在减少对甲状旁腺的损伤方面效果更好,这与康文玉等的研究结果类似[13]。虽然中央区淋巴结清扫可有效减少术后肿瘤的复发,但其在解剖上与喉返神经、甲状旁腺毗邻,清扫过程中也会增加对这些毗邻组织的损伤,进而导致PTH、Ca水平降低。

研究显示,甲状腺手术后由于生理结构发生改变,患者常出现声嘶、发音困难等现象[14]。F0、Fhi是音调的常用指标,Jitter、Shimmer水平可反映声嘶的严重程度[15]。本研究中,A组F0、Fhi水平高于B组,Jitter、Shimmer水平低于B组,提示甲状腺腺叶切除+峡部切除术可有效减少手术对音调的影响,降低声嘶严重程度。究其原因,可能与甲状腺腺叶切除+峡部切除手术对喉外肌肉的影响较少有关。此外,甲状腺全切手术引起的环甲肌功能障碍和喉黏膜损伤充血也是导致嗓音改变的重要原因。

以往的研究表明,低血钙、喉返神经麻痹、甲状旁腺功能减退是PTH术后常见并发症,轻者会引发声嘶、饮水呛咳、口周和四肢麻木等,重者可能会导致四肢抽搐、呼吸痉挛等[16]。本研究中,A组术后并发症的总发生率低于B组,提示腺叶切除术治疗cN0-PTC的安全性较好,可有效降低术后并发症。分析其原因,可能是因为腺叶切除术仅切除患侧腺叶以及峡部,对周围甲状旁腺以及包膜的损伤较少,因而术后并发症较少。因此,PTC术中需加强精细化操作,尽可能保留甲状腺组织,确保包膜的完整性[17]。两组术后6个月局部复发率、淋巴结转移率比较,无显著差异,提示腺叶切除与甲状腺全切均能有效治疗cN0-PTC,降低术后复发和淋巴结转移。

综上所述,甲状腺腺叶切除+峡部切除术治疗cN0甲状腺乳头状癌效果较好,可有效减少手术创伤,改善PTH和Ca水平,降低术后并发症,且对嗓音的影响较小。