超声引导下竖脊肌平面阻滞在脊柱手术术后镇痛中的应用*

孙雪峰 庞 博 曲 茹

黑龙江省佳木斯市中心医院麻醉科 154002

疾病统计学表明[1],腰椎疾病的发病率显著增加,且趋于年轻化,脊柱外科手术是解除此类神经源性疼痛的主要术式。但脊柱手术创伤大,且会涉及骨骼、皮下组织、肌肉,易引起术后疼痛,不仅影响术后功能恢复,而且会增加术后并发症发生风险。因此,术后充分有效的镇痛对于提升手术效果、改善功能、加快康复至关重要。然而,随着超声技术的发展,局部区域镇痛已成为术后多模式镇痛的核心组成部分[2]。竖脊肌平面阻滞(ESPB)是一种新型超声引导区域阻滞技术[3],其将局麻药注射到竖脊肌和横突之间的筋膜平面,具有安全、易操作、有效的多重优点。目前ESPB主要在髋关节手术、胸科手术、泌外科手术等手术的复合麻醉和镇痛中有应用。为研究超声引导下ESPB在脊柱手术中的应用效果,本文选取在我院行脊柱手术的86例患者展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月—2022年5月在我院行脊柱手术的86例患者,按照随机数字表法分为两组,各43例。对照组男25例,女18例;平均年龄(50.16±6.28)岁;平均BMI(22.71±2.54)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级23例,Ⅱ级20例;平均手术时间(4.62±0.81)h;病因:椎管狭窄10例,腰椎间盘突出23例,退行性腰椎滑脱10例。ESPB组男23例,女20例;平均年龄(520±6.17)岁;平均BMI(22.53±2.62)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级21例,Ⅱ级22例;平均手术时间(4.70±0.73)h;病因:椎管狭窄12例,腰椎间盘突出22例,退行性腰椎滑脱9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。入选标准:符合临床手术指征;年龄18～63岁;对研究涉及药物具有耐受性,满足ESPB要求;美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级者;知情本研究者。排除标准:合并其他脊柱疾病者;入组前长期服用镇痛药物者;手术部位有手术史者;BMI严重异常者(BMI<18kg/m2或>28kg/m2);合并严重器质性疾病者;凝血功能不全者;有局部麻醉过敏史者;精神障碍者。我院医学伦理委员会已批准本项研究。

1.2 方法 两组均采用静—吸复合麻醉,建立静脉通路,监测生命指标,控制麻醉深度。静脉注射1.5～2.0mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,20ml∶0.2g,国药准字H20030115)、0.15～0.20mg/kg顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,10mg/瓶,国药准字H20060869)、0.3～0.6μg/kg舒芬太尼(IDT Biologika GmbH,5ml∶375μg×5支,注册证号H20100123)诱导麻醉。进行气管插管,连接麻醉机通气,术中泵注3～5mg/(kg·h)丙泊酚、0.15～0.5μg/(kg·min)瑞芬太尼维持麻醉,维持血流动力学稳定。ESPB组实施上述麻醉前,给予超声引导下ESPB,患者取俯卧位,医师预估操作范围并在腰椎目标阶段做好标记,同时用超声探头自矢状位扫描定位,后外移对关节突、椎体横突实施扫描,于二者之间凹槽内水平进针至横突骨质。对标记好的腰椎目标阶段进行局部麻醉,向内注射0.5%罗哌卡因[江苏恒瑞医药股份有限公司,10ml∶100mg(按盐酸罗哌卡因计),国药准字H20060137],每侧15ml,观察约30min,如无异常则进行全身麻醉两组患者术毕清醒后,48h内均行静脉自控镇痛(PCIA),方法如下:100μg舒芬太尼+10mg托烷司琼[Novartis Pharma Schweiz AG,2ml∶2mg(按托烷司琼计),H20100737]+100ml生理盐水,完全溶解后,按照3ml/h速度泵注,静息状态下视觉模拟评分法(VAS)>4分时,肌注40mg帕瑞昔布钠补救镇痛。

1.3 观察指标 (1)手术指标:顺式阿曲库铵用量、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间。(2)术后疼痛程度[4]:采用VAS评估疼痛程度,该评分法以10cm直尺为标尺,0cm端代表0分表示不痛,10cm端代表10分表示剧烈疼痛,分值越高越疼痛。记录两组患者术后4h、8h、12h、24h和48h五个时间点静息和咳嗽状态下的VAS评分。(3)PCIA按压次数和补救镇痛次数:统计患者48h内PCIA按压次数和补救镇痛次数。(4)早期康复质量[5]:采用恢复质量量表(QoR-40)评估患者术前1d、术后1d、术后2d的早期康复质量,该量表包括身体舒适度(12项)、情绪状态(9项)、行为能力(5项)、社交类心理支持(7项)和疼痛(7项)共5个方面内容,每一项均采用1～5分五级评分法,总分值40～200分,分值越高代表康复质量越好。(5)不良反应:恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留。

2 结果

2.1 手术指标 ESPB组顺式阿曲库铵、瑞芬太尼、舒芬太尼用量均少于对照组,苏醒时间和拔管时间均短于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 术后不同时间点疼痛程度 两组患者术后不同时间点VAS评分先升高后下降,两组组内术后4h、8h、12h、24h、48h的咳嗽状态下VAS评分均高于静息状态下VAS评分,比较差异有统计学意义(P<0.05)。且相同状态、相同时间点下,ESPB组VAS评分均低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间点疼痛程度比较分)

2.3 PCIA按压次数和补救镇痛次数 ESPB组PCIA按压次数和补救镇痛次数均低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组PCIA按压次数和补救镇痛次数比较次)

2.4 早期康复质量 两组术前QoR-40总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前1d相比,两组术后1d、2d的QoR-40总评分均下降,且ESPB组均高于同一时间点的对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组早期康复质量比较分)

2.5 不良反应 对照组恶心、呕吐患者各1例,皮肤瘙痒2例,尿潴留3例,不良反应发生率为16.28%(7/43),ESPB组头晕、嗜睡、尿潴留各1例,不良反应发生率为6.98%(3/43),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

临床多采用PCIA对术后患者进行疼痛管理,阿片类药物是PCIA常见镇痛剂,通过结合中枢神经受体发挥镇痛效果,但易引发多种不良反应,不利于术后康复。多项研究显示[6],在围术期多种局部麻醉技术对处理急性和慢性疼痛是有效的。伴随超声可视化技术的推广应用,超声引导下的区域神经阻滞已逐渐成为多模式镇痛的重要组成部分。2016年Forero首次提出将超声引导下ESPB技术应用于胸部神经病理性疼痛的镇痛治疗中[7],作为新型局部麻醉技术,ESPB通过在竖脊肌深面、横突表面局部注射麻醉药,脊柱旁间隙和多个神经组织扩散麻醉药物,将胸腹脊神经背侧支、腹侧支阻断。且通过超声引导定位,定位精准,操作简便,安全性高。

本文中,术前超声引导下ESPB复合全身麻醉的患者顺式阿曲库铵用量、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量减少,苏醒时间和拔管时间缩短。ESPB在超声引导下,将局麻药物注射至横突后方竖脊肌深面,麻醉药物通过肌肉筋膜间潜在的间隙,向头尾两端逐渐扩散,阻滞脊神经背侧支的皮支。解剖结构分析,该神经支配背部肌肉群,从而使竖脊肌松弛,以减少术中肌松药物用量[8]。ESPB所用麻醉药物为罗哌卡因,在取得相同阻滞效果的同时,可减少麻醉药物用量。且术前超声引导下ESPB复合全身麻醉的患者PCIA按压次数和补救镇痛次数均下降,也得益于上述机制。此结果与张振[9]的报道具有一致性。ESPB组术后4h、8h、12h、24h、48h咳嗽和静息状态下的VAS评分均低于对照组,也进一步印证了,神经阻滞和全身麻醉共同发挥协同作用。这均与卿帅等[10]研究的超声引导下竖脊肌平面阻滞技术用于开胸手术患者的术后镇痛效果确切相似。研究显示[11],外周神经阻滞加强围术期镇痛效果的同时,有助于提高术后恢复质量。QoR-40评价量表是国际公认多维度术后恢复质量评价体系。本文中,ESPB组患者术后1d、2d的QoR-40总评分明显高于对照组。临床实践表明,阿片类药物使用后的不良反应多,术前ESPB可减少阿片类药物用量,因此,术前超声引导下ESPB的患者术后不良反应发生率(6.98%)相对较低。

综上所述,术前超声引导下ESPB有助于增强脊柱手术患者术后镇痛效果,降低镇痛药和肌松药用量,减少术后补救镇痛次数,提高患者早期康复质量,相对安全。