3D与2D腹腔镜肝切除术有效性、安全性的Meta分析

黄 滔,潘 倩,蒋清虎,潘 毅,邹 华,刘维政,谭孝华,马吉安

(达州市第二人医院肝胆外科,四川 达州,635000)

腹腔镜肝切除术始于上世纪90年代初期,随着微创理念及技术的不断发展,腹腔镜肝切除术已被广泛应用于肝胆良恶性疾病的手术治疗,其疗效也得到证实[1-2]。对比开腹肝切除术,腹腔镜肝切除在术中失血量、术后并发症及住院时间等方面具有一定优势[3-5]。但传统腹腔镜是二维视野,缺少景深感与空间层次感,无法呈现组织三维解剖关系,增加了手术难度[6]。同时,由于肝内血管及胆道结构的复杂性,对镜下操作技巧及精准性有较高要求。3D腹腔镜系统能提供三维立体手术视野与空间纵深感,更接近人眼视觉效果,弥补了2D腹腔镜的不足[7]。研究显示,3D腹腔镜应用于胃肠外科、泌尿外科手术中可减少术中出血量、缩短手术时间并改善视野纵深感[8-11]。此外,国内关于3D腹腔镜手术技术的专家共识也于2019年推出,利于3D腹腔镜手术的开展[12]。然而,目前针对3D腹腔镜与2D腹腔镜在肝切除术中应用的研究相对缺乏,其安全性、有效性仍存在一定争议。因此,本研究通过系统回顾已发表的相关文献,评价3D腹腔镜在肝切除术中的临床疗效,从而为临床实践提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机系统检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网、万方与维普数据库中关于3D腹腔镜与2D腹腔镜肝切除疗效对比的中英文文献。本Meta分析的中、英文检索词包括:3D、三维、腹腔镜、肝切除术、three-dimensional、laparoscopy、laparoscopic、hepatectomy、liver resection。检索时限为数据库建库至2023年1月,为提高文献的检出率,对检索获得文献的参考文献进行再次检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)研究类型为比较3D腹腔镜与2D腹腔镜肝切除术疗效的临床对照研究,国籍不限,语种为中文与英文;(2)研究对象:行3D或2D腹腔镜肝切除术;(3)干预措施:3D组行3D腹腔镜手术;2D组行2D腹腔镜手术。(4)结局指标:术中指标(手术时间、术中出血量、术中输血率、中转开腹率)、术后指标(并发症、住院时间、围手术期病死率及住院费用)。排除标准:(1)未设置对照干预的单组研究;(2)无法提取原始研究数据;(3)动物实验、综述类、个案报道及重复文献。

1.3 文献筛选与数据提取

由两位研究者独立进行文献筛选,并根据预先设定的表格提取数据。如果有分歧,进行讨论或寻求第三位研究人员的协助。采用标准化的数据采集方法,认真提取数据。提取的数据包括:作者姓名、发表年份、研究类型、国家、病例数、年龄、性别、疾病类型、干预措施及相应的结果指标。

1.4 文献质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)对纳入文献的质量进行评估,分别从3个方面(研究组的可比性、患者选择及结局评估)进行质量评分,量表总分为9分,文献得分≥5分则认为是高质量研究[13]。

1.5 统计学处理

分类变量采用比值比(odds ratio,OR)及其95%可信区间(confidence interval,CI)表示,连续型变量采用均数差(mean difference,MD)及其95%CI表示。纳入文献之间的异质性采用I2检验进行分析,如组间不存在显著异质性(I2<50%或P>0.10),则采用固定效应模型进行分析;如存在显著异质性(I2>50%或P<0.10),则分析采用随机效应模型。使用漏斗图评估文献发表偏倚。统计学分析采用RevMan 5.3软件进行,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献筛选流程、纳入文献基本特征及质量评价

初检共获得相关文献450篇,经逐层筛选,最终纳入10个队列研究[14-23],其中7篇中文文献,3篇英文文献,包括769例患者(3D组362例,2D组407例)。文献检索、筛选流程及纳入结果见图1,纳入研究的基本特征与文献质量评分见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1手术时间

纳入的10篇文献[14-23]均比较了手术时间,异质性分析表明各研究间存在显著异质性(P=0.002,I2=66%),因此采用随机效应模型分析。结果显示,3D组手术时间短于2D组(MD=-25.23,95%CI=-42.50～-7.96,P=0.004),见图2A。采用逐一剔除的方法进行敏感分析,当移除两项研究[18,21]后,组间异质性明显下降(P=0.75,I2=0),分析结果显示,3D组手术时间仍短于2D组,差异有统计学意义(MD=-39.12,95%CI=-53.15～-25.09,P<0.00001),见图2B。

图2 手术时间的比较

2.2.2术中失血量

10篇文献[14-23]均比较了术中失血量,异质性分析表明各研究间存在显著异质性(P=0.003,I2=64%),因此采用随机效应模型分析。分析结果表明,3D组术中失血量低于2D组(MD=-45.19,95%CI=-69.79～-20.59,P=0.0003),见图3A。当剔除1项研究[18]后,组间异质性下降(P=0.70,I2=0);分析结果显示,3D组术中失血量仍低于2D组,差异有统计学意义(MD=-50.02,95%CI=-62.05～-37.99,P<0.00001),见图3B。

图3 术中失血量的比较

2.2.3术中输血率

3篇文献[14,19-20]对比了术中输血率,异质性分析表明各研究间无显著异质性(P=0.48,I2=0),因此采用固定效应模型分析。分析结果显示,3D组术中输血率低于2D组(OR=0.34,95%CI=0.14～0.83,P=0.02),见图4。

图4 术中输血率比较

2.2.4中转开腹率

5篇文献[14,15,18-20]比较了中转开腹率,异质性分析表明各研究间无显著异质性(P=0.67,I2=0),因此采用固定效应模型分析。分析结果显示,3D组与2D组中转开腹率差异无统计学意义(OR=0.71,95%CI=0.25～2.04,P=0.53),见图5。

图5 中转开腹率的比较

2.2.5术后并发症

10篇文献[14-23]对比了术后总体并发症发生率,异质性分析表明各研究间无显著异质性(P=0.56,I2=0),因此采用固定效应模型分析。分析结果显示,两组术后总体并发症发生率差异无统计学意义(OR=0.67,95%CI=0.45～1.00,P=0.05)。10篇文献均报道胆漏发生率,各研究间无明显异质性(P=0.66,I2=0),因此采用固定效应模型分析,结果显示3D组胆漏发生率低于2D组,差异有统计学意义(OR=0.46,95%CI=0.21～0.98,P=0.04)。6篇文献[14-15,17,19-20,22]报道肝衰发生率,组间无显著异质性(P=0.83,I2=0),采用固定效应模型分析,结果表明两组肝衰发生率差异无统计学意义(OR=0.84,95%CI=0.15～4.82,P=0.85)。5篇文献[15-16,19-20,22]报道了腹腔出血率,组间不存在显著异质性(P=0.96,I2=0),采用固定效应模型分析,结果表明两组肝衰发生率差异无统计学意义(OR=0.43,95%CI=0.12～1.56,P=0.20)。5篇文献[14-16,21,23]报道切口感染率,组间不存在显著异质性(P=0.94,I2=0),采用固定效应模型分析,结果表明两组切口感染率差异无统计学意义(OR=0.45,95%CI=0.12～1.66,P=0.23),见图6。

图6 术后并发症的比较

2.2.6术后住院时间

10篇文献[14-23]对比了术后住院时间,异质性分析表明,组间无显著异质性(P=0.56,I2=0),采用固定效应模型进行分析。结果显示,3D组术后住院时间短于2D组(MD=-0.97,95%CI=-1.26～-0.69,P<0.00001),见图7。

图7 术后住院时间的比较

2.2.7围手术期病死率及住院费用

9篇文献[14-20,22-23]报道两组均无围手术期死亡病例。2篇文献[16,22]对比了住院费用,组间存在明显异质性(P=0.07,I2=69%),采用随机效应模型分析,两组住院费用差异无统计学意义(MD=0.18,95%CI=-0.01～0.36,P=0.06),见图8。

图8 住院费用的比较

2.3 发表偏倚分析

基于术后总体并发症发生率、胆漏发生率生成漏斗图以评估发表偏倚,图像两侧基本对称,表明本Meta分析并无显著的发表偏倚。见图9。

图9 发表偏倚分析(A:术后总体并发症发生率;B:胆漏发生率)

3 讨 论

视觉信息对于腹腔镜手术的实施至关重要,3D腹腔镜系统通过将图像特殊处理后在人脑中形成立体视觉,一定程度上增加了手术操作的空间纵深感及手术视野的立体感,可弥补传统2D腹腔镜在辨认解剖结构及空间定位等方面的局限性[24-26]。3D成像技术最早于20世纪90年代被应用于外科手术中,Hanna等[27]于1998年在腹腔镜胆囊切除术中应用3D成像技术,但限于当时技术及设备等客观条件,3D腹腔镜并未表现出明显优势,反而增加了术者的视觉疲劳与不适感。近年,随着技术的不断发展及经验累积,3D成像技术在各类外科手术中的应用日益广泛,其临床疗效逐渐获得认可。Sørensen等[28]的一项Meta分析共纳入31篇RCT研究,包括模拟器实验研究与临床研究,结果显示与2D腹腔镜手术相比,3D腹腔镜手术可显著减少操作误差,并缩短手术时间。最近的研究表明,3D腹腔镜手术在手术时间、术中失血量、操作误差及视野纵深感等方面较2D腹腔镜手术具有显著优势[29-30]。然而,上述研究对象涉及不同领域的外科手术,不同类型的手术操作差别较大,各研究间可能存在较明显的异质性,从而影响结果的证据质量。因此,有必要针对3D腹腔镜肝切除术的临床效果进行独立评价,并比较3D与2D腹腔镜肝切除术的有效性及安全性。

本研究结果显示,与传统腹腔镜相比,3D腹腔镜肝切除术可显著缩短手术时间、减少术中失血量、降低术中输血率与术后胆漏发生率、缩短术后住院时间。这可能得益于3D腹腔镜使解剖层次更加清晰,为术者提供了更明显的视野纵深感、更强的空间定位性,提高了手术效率与操作精准性[12]。有学者应用3D腹腔镜进行解剖性肝切除术,结果显示,与2D腹腔镜相比,3D腹腔镜可缩短手术时间、减少术中出血量、准确解剖分离肝内导管结构,从而实现精准肝切除[31]。Qiu等比较了3D腹腔镜与2D腹腔镜/开腹手术采取鞘内血管离断的方式行解剖性肝切除术的疗效,结果显示3D组术中出血(654 mL vs.1 255 mL)、术后总体并发症发生率(14% vs.33%)均明显优于对照组[32]。这两项研究均表现出3D腹腔镜在解剖性肝切除术中的优势,这也许能为如何更好地实施精准肝切除提供一定思考;但上述研究未直接比较3D与2D腹腔镜肝切除的疗效,因此未纳入本次Meta分析。本研究结果还显示,两组中转开腹率、术后并发症、围手术期死亡率、住院费用等差异无统计学意义,这体现了3D腹腔镜肝切除术的安全性与可行性。

此外,3D腹腔镜系统的独特优势利于提高术者的操作技能,缩短学习曲线[33-35]。不仅是经验丰富的腹腔镜专家能从3D腹腔镜手术中获益,初学者也可从中获益[36]。Özsoy等通过比较25名新手外科医生在3D与2D腹腔镜下的技能表现,发现使用3D腹腔镜手术表现更好,可显著缩短初学者的学习曲线[37]。类似地,Harada等选取40名无腹腔镜手术经验的初学者(包括20名低年资医师、20名医学生),在训练箱中通过3D与2D腹腔镜完成系列操作并进行评分,结果表明,对于初学者而言,3D腹腔镜组在操作时间、操作失误方面具有显著优势,且在早期训练阶段可明显改善腹腔镜操作技术[38]。因此,3D腹腔镜是对于传统2D腹腔镜手术技术的有益补充,可作为培养腹腔镜外科医生的训练平台。

本研究的局限性:(1)纳入的研究相对较少,且无高质量的随机对照试验,可能导致不可避免的选择性偏倚、测量偏倚、实施偏倚。(2)本研究主要比较了3D与2D腹腔镜肝切除术在临床疗效方面的结局指标,对操作者在术中主观感受等指标未进一步分析。(3)分析术中失血量、手术时间等指标时,研究间存在显著异质性,一定程度上影响结果的可信度。但通过逐一剔除文献降低异质性后再分析,发现结果保持不变,说明该分析结果较为稳定;其异质性可能源于各研究间手术类型、疾病类型及手术经验不同。

综上,3D腹腔镜肝切除术是安全、可行的,与传统2D腹腔镜肝切除相比,可明显缩短手术时间,减少术中失血量,降低输血率与胆漏发生率,并缩短术后住院时间。