卵圆孔未闭所致急性脑梗死患者人口学特征、临床及影像学等特征分析

张学谦,李 阳,徐国栋,吕佩源

(1.河北省人民医院神经内科 河北省脑网络与认知障碍疾病重点实验室,河北 石家庄 050000;2.河北医科大学,河北 石家庄 050000)

对于急性脑梗死,目前最为常用的病因分型方法为TOAST分型,即大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和隐源型。其中隐源型患者中有近半数的患者为卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)所致[1]。

PFO和脑梗死二者的关联是在1988年由Lechat等[2]首次提出并引发广泛关注,他们提到更为确切的阐述为“静脉中的潜在的栓子通过卵圆孔而产生反常栓塞导致卒中事件的发生”。目前,由于对PFO缺乏明确的诊断标准、与大动脉粥样硬化型及心源性栓塞型所致急性脑梗死鉴别难度较大,而且,广大医务人员对隐源型卒中尤其PFO所致急性卒中的关注度并不高,因此临床上对于PFO所致急性脑梗死仍然存在认识不足的问题,对于其临床特点、影像学特征均缺少足够详尽全面的收集汇总及比较分析。

本研究旨在通过收集PFO所致急性脑梗死的患者临床资料,详细分析其人口学特征、临床特点和影像学特征,与非PFO所致脑梗死患者的资料数据进行比较分析,以便增强我们对PFO所致急性缺血性脑卒中的认识,让我们能够更早、更快、更准地识别该类隐源型卒中(cryptogenic stroke,CS)患者,进而更加精准化的治疗、更加准确的做出预后判断。

1 资料与方法

1.1病例选择 入选于2020年6月29日至2022年6月15日于我院住院的120例PFO导致脑梗死的患者及120例无PFO的脑梗死患者。

1.1.1纳入标准: (1)年龄18～70岁的急性脑梗死患者;(2)均已进行心脏发泡试验,即脏器声学造影以观察患者是否存在右向左分流,且由河北省人民医院心脏PFO检查相关专业领域的电生理科医师进行评估确诊;(3)均进行头颅磁共振成像(MRI+DWI+MRA)检查,有急性脑梗死病灶的明确显示。

1.1.2排除标准 (1)合并其他先天性心脏病的患者,如房间隔缺损、动脉导管未闭等;(2)合并心房颤动、心肌梗死或肺动静脉畸形的患者;(3)合并颅内动脉夹层、烟雾病等血管性病变的患者;(4)存在发泡试验禁忌证的患者,如重症紫绀、重度肺动脉高压、酸中毒、尿毒症等;(5)合并免疫风湿系统疾病、血液系统疾病、凝血常规显示存在高凝状态者、恶性肿瘤(包括特鲁索综合征患者)或其他严重脏器损害患者;(6)PFO组中颈部动脉超声显示存在不稳定斑块者(如低回声斑块或溃疡斑等);(7)无法配合资料收集的患者。

1.2研究方法

1.2.1临床资料收集 收集所有入组患者的相关临床资料,包括患者的一般资料(性别、年龄)、既往史(高血压、糖尿病、高脂血症)、吸烟史、饮酒史、入院后血同型半胱氨酸化验数值、入院NIHSS评分、发泡试验结果(右向左分流级别)及头颅影像学资料。其中影像学资料的收集内容包括:患者梗死病灶责任血管(前循环、后循环)及病灶大小(测量病灶的最长径,以10 mm为分界,若患者存在多个病灶则以新发梗死灶中最大者测量),若患者病灶同时累及前后循环,则以病灶最大、与患者临床症状体征的主要部分相对应者作为记录对象。

1.2.2PFO的确诊及结果判读标准[3]通过患者静息时及做Valsalva动作后两种状态下左心腔微泡显影(心尖四腔心切面)的计数(单帧图像中左心腔内出现的微泡数量)来确定右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的等级。由轻到重分为0、1、2、3四级。0级:无微泡;1级:1～10个微泡;2级:10～30个微泡;3级:>30个微泡或几乎充满微泡。

2 结 果

共收集PFO所致脑梗死患者120例,非PFO所致脑梗死120例。PFO所致脑梗死组相较于非PFO所致脑梗死患者年龄整体偏小,差异有统计学意义(P<0.05)。与此同时,两组男性占比均较高,但二者差异并无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组临床基线资料比较

卒中所导致的神经功能缺损程度方面,PFO所致脑梗死组比非PFO所致脑梗死组NIHSS评分相对较低,差异有统计学差异(P<0.05),提示PFO导致脑梗死患者常常临床症状更轻。入院指标方面,PFO所致脑梗死组血清Hcy值较非PFO所致脑梗死组较高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组神经功能缺损程度及血清Hcy水平比较

头颅影像学特点方面,PFO所致脑梗死组中,病灶位于后循环者所占比例、小病灶(梗死灶≤10 mm)所占比例均高于非PFO所致脑梗死组,二者差异有均统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组临床影像学特点比较[例(%)]

3 讨 论

卵圆孔是起源于胚胎时期位于心脏房间隔的生理性通道,有血液经此通道流通,正常情况下此孔在出生后可逐渐粘连、融合、关闭,若未融合则称之为PFO[3]。Homma等[4]研究表明隐源性脑梗死与PFO存在较高相关性。其主要致病机制除了前述的反常性栓塞之外,还包括未闭合卵圆孔内血栓形成,PFO相关房性心律失常、心房功能障碍等机制[5]。

在患者人口学特征方面,两组数据对比显示,PFO组年龄整体偏小且差异有统计学意义,两组男性占比均较高但二者差异无统计学意义。研究表明,PFO 的发生率随年龄的增长呈下降趋势[6],55岁以下的隐源性卒中人群中PFO阳性的比例,为同年龄段已明确病因卒中人群的6倍[7]。因此,在临床工作中对于青年卒中患者,应当尤其注意PFO病因的筛查,并尽早进行评估和干预。在患者性别差异方面,我们得到了和兰春伟等[8]研究相一致的结果。在整体卒中人群中,由于男性群体有更高的吸烟、酗酒概率、在家庭社会中承担更多的压力责任、负担更多的体力劳动,因此相对于女性群体,男性更容易发病。Nedeltchev等[9]的研究表明,隐源型卒中患者中男性PFO阳性率高于女性。兰春伟等[8]研究表明,男性隐源性卒中组中PFO阳性率也高于明确原因卒中组,其原因可能与男性从事更多的体力劳动相关,尤其涉及抬举、憋气、用力等动作(类似Valsalva式动作),更容易导致右向左分流情况的发生,增加PFO的发生率,也进一步增加了脑卒中的风险。

从两组NIHSS评分数据对比中,不难看出,PFO组NIHSS评分相对较低,提示PFO组临床症状常常相对较轻,究其原因,有学者提出可能是因为通过卵圆孔的栓子通常体积较小,不足以引发严重的急性症状,因而整体NIHSS评分水平并不高[10]。

入院后化验指标方面,我们观察到,PFO组血清Hcy值较高。本结论与Ozdemir等[11]研究保持了一致。Zuin等[12]的研究证实,PFO患者Hcy水平与反常栓塞量表(risk of paradoxical embolism,RoPE)评分存在显著的相关性。究其原因,国内有学者分析提到,这可能与Hcy通过PFO的右向左分流(right-to-left shunting,RLS)机制逃避肺循环的清除有关[13]。同时国外有学者对比研究了PFO患者行封堵术前后的血清Hcy的变化,发现封堵术可使患者的血Hcy值长期保持相对低的水平[14],更进一步支持了上述观点。

本研究中,以两组头颅影像学为依据,对两组梗死灶分布特点进行了对比,PFO组病灶位于后循环者所占比例高于非PFO组。在目前在国内外学者的研究结论中,较为广泛的观点为,PFO相关脑梗死多为后循环梗死[15-18]。然而也有少数学者所持观点与之不尽相同,认为PFO相关脑梗死患者梗死灶多累及大脑前动脉供血区[19]。目前,对于PFO所致脑梗死是否更容易引发后循环梗死的结论尚需大样本研究进一步证实。与此同时,针对PFO所致脑梗死病灶大小的特点,在国内外众多研究中也同样存在不完全一致的结论和观点。Thaler等[20]认为梗死灶>10～15 mm与PFO所致脑梗死的相关性较大,而He等[15]认为PFO相关脑梗死以小梗死灶(<10 mm)为主。有学者通过小鼠模型模拟微栓子的致病过程来观察脑梗死病灶大小特点,最终发现以微栓塞为主,倾向于PFO相关梗死灶多为小梗死灶的观点[21]。此观点也与本研究的最终数据相一致。由PFO的发病机制不难得知,正是由于通过卵圆孔的栓子较为微小,容易随血流行至远端血管造成脑血管末端分支的栓塞。因此,与非PFO所致脑梗死相比,PFO导致的脑梗死病灶更容易呈现为单发或多发的皮层或皮层下小梗死灶。此结论也在多个其他大样本研究中得到了证实[22-23]。

治疗方面,除了我们神经内科常规的针对急性缺血性卒中的内科治疗之外,针对患者的PFO情况,应当尽早评估、尽早干预以降低卒中复发率。目前对于PFO介入封堵治疗的疗效已经得到众多研究结论的支持。RESPECT、REDUCE、CLOSE是三项规模较大的针对PFO封堵手术疗效评价的临床研究[24-25],显示PFO封堵术后患者再发卒中的概率明显下降,且可保证较低不良事件发生率。

本研究的不足之处在于,缺乏2组长期随访的数据,缺乏对不同病因的卒中患者纵向的对比研究分析,今后将继续完善对患者短期及长期的阶段性随访。

综上所述,与非PFO所致脑梗死相比,PFO所致脑梗死病灶多位于后循环,以小梗死灶为主,症状程度相对较轻,发病年龄相对较小。此结论不仅帮助我们能更全面地了解认识PFO所致脑梗死在多个不同方面区别于非PFO所致脑梗死的特征,并且可以提示我们在临床工作中,针对难以明确原因的隐源性卒中,务必要考虑到PFO存在的可能,对患者尽早进行PFO的筛查和诊断。然而,并非全部PFO都具有致病性,也并非全部的隐源性卒中都与PFO相关,我们需要严格遵循PFO封堵术的适应证,由神经科医生和心脏病专家共同完成治疗方案的制定,以使这一类患者群体得到最大程度的获益。