肛周坏死性筋膜炎术后热毒炽盛期应用解毒消痈饮的疗效观察*

孙立达，邢文钰，王秋爽，李博妍，沈瑞红，王嘉欣，陈雪清

（1．河北中医学院研究生学院，石家庄 050000；2.河北中医学院第一附属医院肛肠三科，石家庄 050000）

肛周坏死性筋膜炎（PNF）是一种由多种病原菌感染所致的急危重症，感染部位可累及肛周、会阴部及腹部。该病具有发病率低、起病急、进展快、感染范围广的特点，多见于男性，早期临床表现为肛周疼痛，病变皮肤呈现不同程度坏死，局部可触及捻发音，疾病进展可导致患者因败血症和多器官衰竭而死亡[1]，病死率高达21%[2]。其易感因素及术后并发症与糖尿病、酗酒、免疫抑制等相关[3-4]。其治疗应早期明确诊断，紧急进行手术清创治疗，及时有效的应用广谱抗生素控制感染以降低病死率[5]，此外术后应积极治疗原发病、营养支持治疗及纠正电解质紊乱[6]。但术后创面大、疼痛感明显、恢复时间长等问题，极大地影响了患者术后的生活质量。因此在术后恢复中进行有效的干预治疗，对减轻疼痛、促进创面愈合具有重要意义。研究主要探讨了解毒消痈饮用于肛周坏死性筋膜炎术后热毒炽盛期的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月—2022 年9 月于河北省中医院肛肠科收治的肛周坏死性筋膜炎热毒炽盛期患者60 例，患者签署知情同意书并通过医院伦理委员会批准，伦理批号：HBZY2020-KY-062-01。应用SPSS 23.0 统计学软件生成1～60 随机数字，制作随机卡片，放入不透光的信封中。患者按照签署知情同意书的先后顺序拆开信封，规定奇数入对照组，偶数入观察组，各30 例。观察组男23 例，女7 例，平均年龄（42.93±9.58）岁，病程平均（3.52±1.89）d，合并糖尿病8 例。对照组男20 例，女10 例，平均年龄（43.00±10.45）岁，病程平均（3.17±1.77）d，合并糖尿病6 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识（2019 年版）》[6]，制定PNF 的西医诊断标准：1）肛周和会阴部周围皮肤红肿疼痛。2）出现张力性水疱、皮肤坏死呈现紫黑色、破溃后有洗肉水样液体。3）局部检查出现捻发音。4）浅筋膜层广泛性坏死并出现周围损害。5）全身不同程度中毒症状。6）未累及肌肉。7）伤口血培养结果未出现梭状芽孢杆菌。8）清创发现广泛炎性细胞浸润和微血管栓塞。9）电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）及超声检查示肛周组织结构紊乱和气体形成。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医证候鉴别诊断学》[7]制定中医证候标准，辨证分型为热毒炽盛证，如下：肛周会阴部肿物色黑，伴有分泌物，剧烈疼痛，粪臭味，高热，烦躁，口渴，有捻发音；舌质红，苔黄腻，脉弦数。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1）符合肛周坏死性筋膜炎症状、体征、实验室检查，并经CT 或MRI及超声检查确诊者。2）符合中医相关诊断标准，辨证为热毒炽盛证。3）年龄20～65 岁患者。4）同意参加实验并签署知情同意书。

排除标准：1）合并肛裂、肛瘘等肛周疾病者。2）合并凝血功能障碍、严重心脏疾病、严重肝肾功能衰竭和其他系统重症感染、恶性肿瘤等其他危及生命的疾病患者。3）妊娠或哺乳期妇女。

1.4 剔除及脱落标准 1）对中药成分过敏的患者。2）患者依从性差。3）受试者在治疗过程中出现死亡，无法完成资料收集。

1.5 研究方法 对两组确诊为PNF 患者行术前常规检查，均行肛周坏死性筋膜炎清创术，手术体位采用截石位，麻醉成功后沿肛周会阴部组织肿胀坏死部位切开，彻底清除坏死组织，相邻切口间放置引流条，先后用过氧化氢和氯化钠溶液反复冲洗创面。术后统一采用头孢他啶联合奥硝唑注射液抗感染治疗，此抗感染疗法大部分均能有效控制感染，在依据药敏结果进行针对性抗感染治疗中对照组有2 例用美罗培南，观察组有1 例用头孢西丁。

对照组：术后根据检验结果采取纠正贫血、电解质紊乱、补充白蛋白、营养支持和积极治疗原发病等对症治疗。在创面管理上，先后用过氧化氢和生理盐水反复冲洗创面，清除坏死组织，每日1 次。此外，采用痛痒消洗剂中药坐浴（金银花、延胡索、连翘、川芎、黄柏、秦艽、防风、当归、明矾、苍术各15 g），早晚各1 次，每次坐浴15～20 min，直至创面愈合。

观察组：在对照组治疗的基础上术后口服解毒消痈饮治疗。解毒消痈饮药物组成：金银花20 g，白芷15 g，陈皮15 g，浙贝母10 g，天花粉15 g，醋乳香9 g，醋没药9 g，皂角刺15 g，黄连12 g，炒栀子15 g，炒僵蚕10 g，野菊花20 g，大黄6 g，蒲公英15 g，紫花地丁25 g，生甘草6 g。每日1 剂，水煎取汁100 mL，早晚饭后温服。连续治疗14 d。

1.6 观察指标 1）采用视觉模拟评分量表（VAS）评估肛周疼痛程度。总分10 分，比较两组患者治疗后3 d、治疗后7 d 和治疗后14 d VAS 评分，分值越高代表疼痛程度越重。2）实验室指标包括白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、血红蛋白（Hb）、白细胞介素-6（IL-6）分别于治疗前及治疗14 d 后测定。3）坏死性筋膜炎实验室风险指数评分（LRINEC）[8]包括WBC 计数、CRP、Hb、血清钠、血清肌酐及血浆葡萄糖共6 个变量，共计13 分，分别于治疗前及治疗14 d 后评定。4）Fournier 坏疽严重程度指数（FGSI）[9]是通过对生命体征及实验室检查评分对PNF 的严重程度进行量化，包括体温、心率、呼吸、Na+、K+、血肌酐、红细胞压积、WBC、碳酸氢根等参数进行评分，分别于治疗前及治疗后14 d 评估疾病进展及预后情况。5）创面渗液情况和创面水肿评分：比较两组患者治疗后3 d、治疗后7 d 和治疗后14 d创面渗液和创面水肿评分。当创面多处渗液、水肿情况不同时按最严重的计算；创面无明显渗液，纱布干燥或渗液少，未浸透1 块纱布记为0 分；创面渗液量少，浸透1 块纱布记为1 分；创面渗液可浸透两块纱布记为2 分；创面渗液量多，浸透3 块纱布记为3 分；创面渗液量大，浸透4 块及以上记为4 分。创面组织无明显水肿，记为0 分；创面周围组织轻度水肿，可见皮纹记为1 分；创面周围组织中度水肿，皮纹不易见记为2 分；创面重度水肿，皮纹消失记为3 分。6）记录两组创面愈合时间以评价创面愈合情况。

1.7 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]相关标准制定，治疗14 d 后进行疗效评价。治愈：症状、体征消失或基本消失，实验室指标恢复到正常或基本正常水平，创面愈合率＞75%。显效：症状、体征明显改善及实验室指标明显改善，且50%＜创面愈合率≤75%。有效：症状、体征及实验室检查指标好转，25%＜创面愈合率≤50%。无效：症状、体征或实验室检查指标未见好转或较前加重，创面愈合率≤25%。创面愈合率=创面愈合面积/原始创面面积×100%；总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.8 安全性评价 治疗前后检测一般生命体征，血、尿常规，肝肾功能及心电图，作为安全性评价依据，及时记录异常情况。观察患者治疗过程中表现的不良反应，并详细记录。

1.9 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料采用例数及构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS 评分比较 时间效应和分组因素之间存在交互作用，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在治疗后第3、7、14 天VAS 评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），VAS 评分随治疗时间的延长而降低；治疗后观察组和对照组VAS 评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组低于对照组，见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS 评分比较（±s）Tab.1 Comparison of VAS scores of patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

表1 两组患者治疗前后VAS 评分比较（±s）Tab.1 Comparison of VAS scores of patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后3 天 治疗后7 天 治疗后14 天对照组 30 7.20±1.03 5.80±0.89* 4.07±1.04* 3.07±0.91*观察组 30 7.37±1.00# 5.37±0.96# 3.50±0.86# 2.23±0.77#

2.2 实验室指标治疗前后比较 治疗前，两组WBC、CRP、Hb、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组WBC 和CRP 较同组治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。两组Hb 治疗后较治疗前明显上升，且观察组优于对照组（P＜0.05）。两组IL-6 治疗后较治疗前明显下降，且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后WBC、CRP、Hb、IL-6 情况比较（±s）Tab.2 Comparison of WBC，CRP，Hb and IL-6 of patients between the two groups before and after treatment（±s）

表2 两组患者治疗前后WBC、CRP、Hb、IL-6 情况比较（±s）Tab.2 Comparison of WBC，CRP，Hb and IL-6 of patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别例数WBC（×109/L）CRP（mg/L）Hb（g/L）IL-6（ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组30观察组3028.49±6.907.98±3.19*# 108.44±21.409.20±3.00*# 88.33±8.90 135.23±6.09*# 51.34±6.807.71±2.10*#27.31±5.3512.76±3.50* 106.71±20.44 14.75±5.67* 91.20±8.34 129.87±7.25*51.42±7.0112.97±2.62*

2.3 两组治疗前后LRINEC 评分和FGSI 指数比较 治疗前LRINEC 评分和FGSI 指数，观察组和对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。LRINEC评分和FGSI 指数治疗后较治疗前下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后LRINEC 评分、FGSI 指数比较（±s）Tab.3 Comparison of LRINEC and FGSI of patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

表3 两组患者治疗前后LRINEC 评分、FGSI 指数比较（±s）Tab.3 Comparison of LRINEC and FGSI of patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

组别 例数LRINEC 评分FGSI 指数治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 307．30±1．34 1．07±1．11* 6．17±1．05 4．07±0．907*观察组 307．37±1．07 0．43±0．72*# 5．93±1．14 3．17±0．648*#

2.4 两组治疗后创面渗液、创面水肿评分情况比较 两组在不同治疗时间对患者术后创面渗液评分（P＜0.05）、创面水肿评分（P＜0.05）具有显著的影响，两组创面渗液、创面水肿评分随治疗天数的延长而降低；观察组治疗后第7、14 天创面渗液（P＜0.05）和创面水肿（P＜0.05）情况评分均低于对照组，差异具有统计学意义，（P＜0.05）。两组患者各自治疗时间与分组因素在创面渗液（P＜0.05）、创面水肿评分（P＜0.05）方面均存在交互效应，差异具有统计学意义。见表4。

表4 两组患者创面渗液、创面水肿评分情况比较（±s）Tab.4 Comparison of the wound effusion and wound edema scores of patients between the two groups（±s） 分

表4 两组患者创面渗液、创面水肿评分情况比较（±s）Tab.4 Comparison of the wound effusion and wound edema scores of patients between the two groups（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0．05。

组别对照组观察组对照组观察组例数30评价指标创面渗液评分30创面水肿评分治疗后3 天 治疗后7 天治疗后14 天3．47±0．51 2．53±0．511．27±0．74 3．60±0．45 2．10±0．61* 0．80±0．66*2．67±0．48 1．60±0．500．73±0．52 2．73±0．45 1．20±0．41* 0．37±0．49*

2.5 创面愈合时间 观察组在创面愈合时间上显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者创面愈合时间比较（±s）Tab.5 Comparison of the wound healing time of patients between the two groups（±s） d

表5 两组患者创面愈合时间比较（±s）Tab.5 Comparison of the wound healing time of patients between the two groups（±s） d

注：与对照组比较，*P＜0．05。

组别例数创面愈合时间对照组3042．43±8．69观察组3035．87±6．21*

2.6 两组患者临床疗效比较 观察组与对照组相比，临床疗效有统计学差异（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者临床疗效比较Tab.6 Comparison of the clinical efficacy of patients between the two groups 例（%）

2.7 不良反应记录 观察组及对照组均严格按照治疗流程治疗，密切观察患者情况，均无不良反应发生。

3 讨论

肛周坏死性筋膜炎多由需氧菌和厌氧菌等多种病原菌协同感染作用导致，并沿筋膜平面和相邻软组织扩散，形成皮下血管微血栓，导致临近皮下软组织和筋膜缺血坏死[11]。尽管早期及时采取彻底清创手术治疗和术后应用广谱抗生素控制感染，以及补液、纠正电解质紊乱等对症治疗，但在术后创面愈合和疼痛等方面仍有很大的挑战。PNF 涉及的致病菌繁多，感染重，范围广，手术创面大，因此在术后控制感染、减轻疼痛和促进创面愈合等方面是提高患者生活质量的重要环节。

现代医学在促进术后创面愈合治疗上具有一定的优势，包括负压封闭引流技术、高压氧治疗及蜂蜜疗法等。负压封闭引流技术通过肠造瘘等粪便管理减少粪便对创面的污染，可减少换药次数及疼痛，减少创面暴露，促进创面引流及愈合[12]。高压氧治疗是通过增加组织含氧量，促进细胞和组织血管的再生，抑制需氧菌的生长，降低病死率[13]。蜂蜜疗法是利用其抗菌性达到创面清洁和创面愈合的目的[14]。尽管现代医学的治疗手段可降低病死率，但仍然存在一定的局限性。负压引流管因堵塞需多次更换，且肠造瘘可能会伴随出现相关并发症，如造口回缩、缺血坏死、造口狭窄等[15]。高压氧治疗对医院设备要求较高，治疗费用昂贵，且其临床应用仍存在争议[16]。蜂蜜疗法用于治疗PNF 的临床报道较少，其临床疗效需要进一步研究。因此，目前在加速创面愈合的治疗上需要行之有效的治疗方法。

中医药对于PNF 术后的治疗具有其独特的诊疗思路和疗效。PNF 在中医上属于“臀痈”“悬痈”“囊痈”“脱囊”的范畴，《疡科心得集》中记载：“脱囊，起时寒热交作，囊红睾肿，皮肤湿裂，隔日即黑，间日腐秽，不数日间其囊尽脱……”该病进展快，易走黄危及生命。其病因病机早期多为热毒侵袭，内蕴于肌肤，阻滞气机，而致皮损肉腐。PNF 的手术属于中医“急则治其标”“给病邪以出路”，但机体内仍以热毒为主，故治疗上以祛邪外出为原则，宜清热解毒，消肿散结，行气活血。研究采用解毒消痈饮作为肛周坏死性筋膜炎术后热毒炽盛期辅助治疗的方法之一，具有清热解毒，消痈散结之功。该方是由仙方活命饮合五味消毒饮加减化裁而来，仙方活命饮和五味消毒饮分别出自《校注妇人良方》和《医宗金鉴》，此两方均为治疗阳证痈疡的常用方，均具有清热解毒的功效，仙方活命饮更是被前人称为“疮疡之圣药，外科之首方”，解毒消痈饮在此基础上去防风、赤芍、当归尾、穿山甲和紫背天葵子，加用陈皮、黄连、炒栀子、炒僵蚕和大黄而成。方中金银花性甘寒，清热解毒，疗疮散结，故重用为君；野菊花清肝胆热，与君药共清气分热结，黄连清泻心火，蒲公英利尿通淋，泻下焦之湿热，与紫花地丁相配清血分之热结，消痈散结，栀子泻三焦之火，引热下行，共为臣药；陈皮行气通络，乳香、没药、大黄活血化瘀，消肿止痛，浙贝母、天花粉、炒僵蚕清热化痰散结，皂角刺通经活络，白芷消肿排脓，生肌止痛共为佐药；生甘草清热解毒，调和诸药，为使药。现代药理研究表明，金银花具有良好的抗炎作用，减少炎症因子的释放[17]。野菊花对于金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓假单胞菌等有较好的抑菌效果[18]。蒲公英具有抗炎抑菌作用，可抑制大肠杆菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌的活性[19]，对IL-6、白介素1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子的分泌和转录有显著性抑制作用[20]。乳香、没药可协同镇痛，增强止痛效果，同时具有抗炎等作用[21-22]。栀子通过降低致炎因子的表达而发挥抗炎的作用[23]，诸药合用，共奏清热解毒，消痈散结之效。

解毒消痈饮能有效促进创面愈合的机制可能是该药可抑制细菌生长，抑制炎症因子的表达，从而减轻炎症反应。同时提高Hb 含量，改善局部微循环和新陈代谢，促进肉芽组织生长，减少创面渗液，促进创面水肿吸收，从而加速伤口愈合。中药坐浴痛痒消洗剂为河北中医学院第一附属医院应用于肛肠类疾病术后坐浴的经验方，具有清热消肿，解毒止痛之效[24]。

研究结果表明，观察组治疗后第3、7、14 天VAS评分均低于对照组；两组治疗14 d 后WBC、CRP、IL-6 较治疗前显著减低，且观察组明显低于对照组，提示解毒消痈饮能够有效抑制细菌生长，控制炎症反应，减轻术后疼痛。两组治疗14 d 后Hb 较治疗前明显升高，且观察组优于对照组；观察组治疗后第7、14 天创面渗液和创面水肿情况评分均低于对照组，说明解毒消痈饮可提高血红蛋白含量，改善局部微循环和新陈代谢，减少创面渗液，加快创面水肿吸收，从而促进伤口愈合。观察组创面愈合时间较对照组短，说明解毒消痈饮具有良好的刺激创面肉芽细胞生长与血管生成的作用，提高创面愈合速度。两组治疗14 d 后LRINEC、FGSI 均较治疗前显著减低，且观察组明显低于对照组，且观察组的总有效率优于对照组，提示在肛周坏死性筋膜炎术后热毒炽盛期应用解毒消痈饮减轻了患者术后不适，在各方面均具有确切的治疗效果。

综上所述，解毒消痈饮应用于肛周坏死性筋膜炎术后热毒炽盛期的治疗，在一定程度上可减轻术后肛周疼痛，降低炎症反应，提高Hb 含量，有利于评估患者术后病情及预后，减轻术后创面渗液和创面水肿，促进创面愈合，对PNF 患者术后生活质量的提升具有重要意义。