中医综合疗法治疗急性胰腺炎临床研究

王志祥 陶相宜 李云华 张晓晓

摘要： 目的  观察加味大柴胡汤合用如意散外敷神阙穴、针刺等中医综合疗法对急性胰腺炎患者的临床疗效。  方法  采用随机数字表法将60例急性胰腺炎患者分为治疗组和对照组每组各30例；在西医常规治疗基础上，对照组予口服或胃管注入清胰汤，并予清胰汤保留灌肠。治疗组予口服或胃管内注入加味大柴胡汤，并予加味大柴胡汤保留灌肠；院内如意散外敷神阙穴；针刺下巨虚、内庭、阳陵泉。治疗两周后观察临床指标，实验室指标，影像学指标。 结果  治疗组胰腺炎症程度较AP组明显减轻；治疗组的炎症因子水平较AP组均有明显下降 （ P <0.05）。 结论  中医综合疗法治疗急性胰腺炎疗效肯定，效果更佳，故在临床上值得进一步研究和推广。

关键词：  陈乔林；中医综合疗法；急性胰腺炎；临床研究

中图分类号 ：R656.1    文献标志码 ：B    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0045-04

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰腺的急性炎症和细胞损害过程，在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统  ［1］。急性胰腺炎多以腹满痛，恶心呕吐，发热，大便异常等症状为主要临床表现，当属中医“脾心痛”、“结胸”等病范畴。对于非手术必要的急性胰腺炎的治疗，目前所提倡中西医结合的方法，可以说应用最为广泛。

陈乔林教授是第二批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省首届国医名师，云南省名中医。陈老根据多年的临证经验，对于本病的治疗在大柴胡汤基础上组方加味大柴胡汤，结合云南省中医医院院内制剂如意散外敷脐周，针刺双侧下巨虚、内庭、阳陵泉穴位，临床疗效确切。本实验即是探讨本中医综合疗法与传统中医药治疗本病的疗效对比，以进一步明确本治疗手段的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年—2021年期间收入的急性胰腺炎患者60例，在患者充分知情同意下，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各30例。其中治疗组男18例，女12例；年龄在15～68岁，平均（43.61±18.54）岁；起病时间1～3 d；其中急性轻症胰腺炎24例，急性重症胰腺炎6例。对照组男20例，女10例；年龄在14～70岁，平均（45.2±15.37）岁；起病时间1～3 d；其中急性轻症胰腺炎23例，急性重症胰腺炎7例。2组患者一般资料统计学无差异，均有可比性（ P >0.05）。

1.2 诊断标准（参考实用内科学）急性胰腺炎诊断标准  ［1］ （1）急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。（2）血、尿和（或）腹水、胸水中淀粉酶升高。（3）影像学（B超、CT等）或手术中发现胰腺炎症、坏死等间接或直接的改变。具有上述2项以上标准，并排除其他急腹症后诊断即可成立。急性重症胰腺炎的诊断标准：符合以下四条标准之一：（1）具有以下一条以上的器官衰竭：休克（收缩 压<90 mmHg），肺功能不全（PaO 2<60 mmHg），肾衰（补水后血肌酐＞2 mg/dL），胃肠道出血（24小时 内＞500 mL）。（2）出血坏死、假性囊肿、脓肿等局部并发症。（3）至少符合Ranson标准3条。（4）至少符合APACHEII标准8条。手术适应症：（1）胆囊梗阻，且病程<3天。（2）急性病程稳定，且水、电解质及酸碱平衡基本正常。（3）胰腺脓肿或假囊肿。（4）诊断未定，疑有穿孔或肠坏死。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：各种原因导致的急性胰腺炎，包括急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎，以及胆源性胰腺炎，但可予内科保守治疗。年龄14～70岁之间，男女不限，符合急性胰腺炎的诊断标准，经临床评估，不具备手术适应证，不需或暂时不需要手术的患者。同意进入本实验，按医嘱进行中西医治疗者。排除标准：儿童或高龄老人（年龄<14岁，或＞70岁），诊断为胆源性胰腺炎，存在胰腺脓肿或考虑有消化道穿孔、肠坏死等外科手术适应证者。剔除標准：治疗过程中拒绝口服中药者；在治疗过程中，纳入实验的患者在治疗过程中出现胆囊梗阻、胰腺脓肿、发生消化道穿孔、肠坏死等情况，需要外科手术干预治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 一般治疗 参考2004年中国急诊胰腺炎诊治指南（草案）的治疗意见，2组均予西医常规手段治疗，禁食，胃肠道减压，常规监护，统计24小时出入量，予纠正水、电解质紊乱，补充微量元素，谷氨酰胺，提供肠道营养，营养支持治疗；疼痛剧烈者，适当选用哌替啶镇痛治疗；抑制消化酶的分泌，予奥曲肽首剂0.1 mg，静注，继而0.6mg配液维持24小时，选用质子泵抑制剂泮托拉唑80mg，配液静滴，每日1次；乌司他丁10万U，配液静滴，每日1次；临床判断存在明确感染者予抗生素抗感染治疗，根据病情选择喹诺酮类或头孢三代，并甲硝唑以兼顾抗厌氧菌的治疗。

1.4.2 中医治疗 对照组予口服或胃管注入清胰汤，每次100 mL，每日3次，并予清胰汤150 mL，保留灌肠10 min，每日两次。治疗组予口服或胃管内注入加味大柴胡汤，每次100 mL，每日3次，并予加味大柴胡汤 150 mL，保留灌肠10 min，每日两次；院内如意散（醋调或酒精调）外敷神阙穴，每日更换1次；针刺下巨虚、内庭、阳陵泉，直刺1.5公分，每日两次，每次留针20 min。根据患者病情不同，2组患者的治疗疗程一般为7天。加味大柴胡汤组成：柴胡25 g，黄芩15 g，法半夏15 g，赤芍60 g，枳实15 g，大黄（后下） 15 g，莪术15 g，蒲公英30 g，银花20 g，台乌15 g，莱菔子15 g，牡蛎30 g；清胰汤组成：柴胡15 g，白芍15 g，大黄（后下）15 g，黄芩 9 g，胡黄连9 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝（冲服）9 g；中药均采购于云南省中医医院中药房；两方煎煮方法：每剂处方取冷水600 mL，泡半小时， 武火煎煮10 min，取汁300 mL，每付处方煎煮两次，药汁兑用。如意散（云南省中医医院院内制剂，云南省中医医院制剂中心生产，生产批号： 20190621、20190217、20200318、20200415、20210304、20210209）外敷选穴：神阙穴；针刺选穴：下巨虚、内庭、阳陵泉。

1.5 观察指标 （1）临床症状指标：腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐等。（2）实验室检查指标：血液分析、 C-反应蛋白、血生化检查（血淀粉酶及尿淀粉酶）等。（3）影像学检查包括腹部超声检查和上腹部CT检查。（4）安全性指标：体温、脉搏、呼吸、心率、血压等。

1.6 疗效标准 （1）治愈：症状体征3天内缓解， 7天内消失，血、尿淀粉酶正常，如经手术引流，伤口愈合，无术后并发症。（2）好转：症状体征7天内改善，血、尿淀粉酶降低，如经手术引流，引流量减少。（3）未愈：治疗7天后症状体征未改善，血、尿淀粉酶降低不明显，如经手术引流，引流量多，合并胰瘘。

1.7 统计学方法 各项检测指标计量资料以均数士标准差（ x ±s ）来表示，采用 χ 2及t 检验。均以  P <0.05为有显著性差异。用SASS14.0 软件行单因素方差分析。

2 结果

2组治疗后疗效比较及炎症指标，血尿淀粉酶指标比较见表1-表3。

3 讨论

从目前国内的文献报道来看，中西医结合治疗急性胰腺炎疗效确切，对某些热点处方和单味中药、针刺穴位的研究也已出现许多实验研究，如清胰汤的临床和实验研究  ［2-4］、单味大黄治疗急性胰腺炎的系统评价  ［5］、电针治疗急性胰腺炎的相关实验研究等  ［6-7］。这对阐明中医药治疗急性胰腺炎的机理无疑是大有裨益的。但就中医理论对于该病的病因病机的认识来看，目前的中医药治疗急性胰腺炎存在着某些不甚合理之处，比如对某一单味中药治疗急性胰腺炎是否与中医理论相符，某些中药处方的立方依据是否符合中医认识本病的病因病机，如何筛选更有效的中医治疗方剂，中医治疗手段众多，如何将这些治疗手段有机结合，更好地发挥中医综合治疗的优势，这些问题正是本课题的立题出发点。

陈教授对于急性胰腺炎的发病机制有独到见解，根据该病的主要症状来看，其腹痛，胸胁疼痛，呕而发热，大便不通的常见临床表现符合中医“少阳阳明合病”的病位特征；由于本病多由饮食不节，嗜酒好饮引起，且多见于体型肥胖，痰湿壅盛之人，故其病机多为湿热之邪壅塞少阳，相火妄行，木胜乘土，邪热互结胃肠，阳明热盛，从而出现腑实便秘，腹痛呕吐，发热等临床表现；病至后期，甚至出现邪热迫血妄行，邪实积聚的表现。故在治疗上陈教授主张当疏泄少阳，清泄阳明为主，并辅以燥湿解毒，活血软坚，在此理论基础上自创加味大柴胡汤，配合如意散外敷神阙及针刺足少阳胆经和足阳明胃经穴位（下巨虚、内庭、阳陵泉），以达到效如浮鼓的目的。

加味大柴胡汤药味组成是柴胡25 g，黄芩15 g，法半夏15 g，赤芍60 g，枳实15 g，大黄（后下）15 g，莪术15 g，蒲公英30 g，银花20 g，台乌15 g，莱菔子 15 g，牡蛎30 g。此方仍以大柴胡汤为主方，和解少阳，通下里实，正切急性胰腺炎“少阳阳明合病”的病机，以实现少阳阳明双解。现代实验研究表明，大柴胡汤具有调节脂质代谢，改善血液流变学的功效，并可刺激T细胞功能，还具有抗炎、利胆、解痉等作用  ［8］。有人通过1949-1978年国内期刊的文献统计得出结论，急性胰腺炎是大柴胡汤治疗的高频病种之一  ［9］。在本方的基础上，陈老加用蒲公英、金银花以加强清热解毒的作用，以赤芍、莪术活血通络，台乌、莱菔子行气通腑止痛，牡蛎软坚散结。从而使本方既切合病机，又兼顾传变。本方中的柴胡、赤芍、蒲公英等药物用量较大。柴胡为少阳病要药，在《伤寒论》中，凡涉及到少阳病的治疗，均以柴胡为主药，以大柴胡汤为例，其原方中的用量为“半斤”，陈教授认为柴胡的用量亦在25～30 g之间为宜，否则难以起到和解少阳的功效。现代药理研究表明，柴胡的主要化学成分柴胡皂甙具有抑制胰蛋白酶、免疫调节、抗炎、护肝等作用；柴胡多糖具有保护胃黏膜，促进免疫的作用  ［10-12］。赤芍具有清热凉血，活血祛瘀的功效，其含有丰富的芍药苷、羟基芍药苷、芍药内酯苷等化学成分。现代药理研究表明其具有抑制血小板聚集，改善红细胞通透性、抗凝、抗血栓等作用  ［13］，且赤芍在抗血小板聚集方面的作用较白芍更为有效  ［14］，其含有的化学成分赤芍总苷具有抗内毒素的作用  ［15］，从而起到抗炎抗凝的药理作用。蒲公英具有清热解毒，消痈散结，利尿通淋的功效。现代药理研究证明其不但具有抗病原微生物、抗炎的作用  ［16-17］，而且具有保肝利胆、保护胃黏膜等作用  ［18-20］。在辨证准确的情况下，处方的主药君药当适当加大用量，尤其对于急危重的疾病治疗，陈老强调当紧扣病机，用药大胆，以求功大力专，力挽狂澜，这也是陈教授治疗急危重症的用药特色。神阙乃人体任脉之要穴，具有温补元阳，健运脾胃的功效，可治疗腹痛、便秘、腹泻等疾病，运用如意散外敷神阙，可起到调节胃腸道功能的作用。下巨虚和内庭均为足阳明胃经的穴位，内庭亦是胃经之荥穴。此二穴均可调肠胃，止腹痛。阳陵泉乃是足少阳胆经的要穴，《针灸甲乙经》记载：“胁下支满，呕吐逆，阳陵泉主之。”现代研究亦表明其具有规律收缩胆囊，促进胆汁排泄，缓解奥迪氏括约肌等的作用  ［21］。陈教授应用此四个穴位配合中药内服，其入手点仍以“少阳”、“阳明”为主，仍不离急性胰腺炎的“少阳阳明”的病位特征。

本次临床研究表明，陈乔林中医综合疗法治疗急性胰腺炎的效果肯定，且与目前公认的中药处方相比，效果更佳，故在临床上值得进一步研究和推广。

参考文献：

［1］陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.14版.北京.人民卫生出版社，2013：2052.

［2］朱剑锋.清胰汤治疗急性重症胰腺炎的临床研究［J］.中国中医急症，2014，25（5）：977-978.

［3］蔡玲，李刚，赵金峰，等.清胰汤对大鼠重症胰腺炎炎症反应的影响［J］.中华危重症医学杂志（电子版），2013，6（6）：35-38.

［4］朱国英，朱风尚，黄东平，等.清胰汤对急性坏死性胰腺炎大鼠基因表达谱的影响［J］.中华生物医学工程杂志，2013，19（1）：1-5.

［5］盛颖弱，邹晓平，于成功，等.中药大黄辅助治疗重症急性胰腺炎的系统评价［J］.世界华人消化杂志，2010，18： 730-735.

［6］王新宇，石现，何磊.电针对急性胰腺炎患者胃肠动力的影响及机制研究［J］.针灸研究，2007，32（3）：199-202.

［7］ 莉娅，黄继人，赵弘卿，等.“肺与大肠相表里”在针刺治疗重症急性胰腺炎大鼠早期急性肺损伤中应用的实验研 究［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（11）： 1245-1247.

［8］熊曼琪.伤寒学［M］.1版.中国中医药出版社，2003：278.

［9］张纪宇.大柴胡汤1949-1978年间国内期刊发表文献研究［J］.陕西中医，2014，35（5）：637-639.

［10］黄伟，孙蓉.柴胡皂苷类成分化学与药理和毒理作用研究进展［J］.中药药理与临床，2010，26（3）：71-73.

［11］辛国，赵昕彤，黄晓巍.柴胡化学成分及药理作用研究进展［J］.吉林中医药，2018.38（10）：1196-1198.

［12］吴海燕.中药柴胡的药理研究与临床应用［J］.临床合理用药杂志，2018，11（25）：100-102.

［13］吴修红，孙晓兰，胡妮娜，等.赤芍功效物质基础研究进展［J］.中医药信息，2017，34（2）：120-122.

［14］王瑞，魯岚，李颖伟，等.赤芍与白芍的药理作用比 较［J］.中国实验方剂学杂志，2010，16（7）：112-114.

［15］莫玉兰.赤芍总苷药理作用研究概况［J］.光明中医，2009，24（4）：782-784.

［16］孙继梅，郑伟，周秀珍，等.蒲公英体外抑菌活性的研 究［J］.2009，9（11）：2542-2543.

［17］Yoon-Jeoung Koh，Dong-Soo Cha，Je-Sang Ko，et al.Anti-In-flammatory Effect of Taraxacum officinale Leaves on Lipopolysaccharide-Induced Inflammatory Responses in RWA 264.7 Cells［J］.J Med Food，2010，13（4）：870-878.

［18］Domitrovi，R，Jakovac H，Romi，Z，et al.Antifibrotic activity of Taraxacum officinale root in carbon tetrachloride-induced liver damage in mice［J］.J Ethnopharmacol，2010，130（3）：569-577.

［19］李东明.奥美拉唑联合蒲公英治疗幽门螺旋杆菌阳性的慢性浅表性胃炎58例临床疗效观察［J］.中国医疗前沿，2009，14（12）：28.

［20］王月娇，沈明浩.蒲公英对小鼠抗疲劳和降血脂及胃粘膜损伤恢复作用的实验［J］.毒理学杂志，2009，23（2）：143-145.

［21］苏强，张峰.阳陵泉穴现代研究概况［J］.甘肃中医，2009，22（5）：517-519.

（收稿日期：2022-10-09）