有待科学化的问题：我是抑郁症吗？

施晶晶

马宁常常接到熟人的咨询：我有个朋友可能抑郁了，到你们医院看哪个专家好？

她的回复常常是：看谁都行，它像感冒、高血压一样，是很常见的疾病了，精神科医生都能看。

“这个群体其实不少，（平均每）100个人里面就有6～7人患有抑郁症，3～4人终身患病。”马宁告诉南风窗。

北京大学第六医院是国内顶级的三甲精神专科医院，马宁是该院公共卫生事业部主任，在精神疾病诊疗领域有20多年的工作经验，她也是《抑郁症基层诊疗指南（2021）》的执笔作者之一。

像马宁这样的精神科医生，职责就是识别、诊断、治疗精神疾病患者，也包括抑郁症病患。

尽管越来越多人能以平常心看待抑郁症，但马宁认为，公众的认识仍然不够，“现在嚷嚷得很厉害，但很多人还是会觉得抑郁症跟我一点关系都没有”。

李凌江是中南湘雅二医院精神病学科一级主任医师，也是《抑郁症基层诊疗指南（2021）》的审校专家之一。他也注意到，很多人在理解抑郁症上会“犯糊涂”。

他指出，抑郁先是一种情绪，每个人都会有，但从抑郁情绪到抑郁症状，再到“病理性”的抑郁症，中间有一段不小的距离，最终有赖于专业医疗诊断。但现实中，很多人并不清楚三者的界限和关系。

王强是四川大学华西临床医学院博士生导师、临床一级专家，华西医院心理卫生中心副主任。他想厘清“精神疾病”和“心理疾病”之间的暧昧关系：“心理疾病，它就是精神疾病。”

王强认为，大家传统上之所以称呼心理疾病，一边是病耻感作祟，另一边是“没有认识到这种情绪、是脑功能的体现，误以为它是心脏的作用，所以叫心理疾病，这就是历史的一个误会”。然而，研究抑郁症等精神疾病，离不开脑科学。

事实上，抑郁症远比我们想象的更复杂，我们远没有自己想象的那样了解它。

那么，在越来越需要学习怎么看病的今天，我们怎么才能知道，自己是不是得了抑郁症？

自评量表多大用，结果怎么不一样

很多时候，潜在的抑郁症患者最初是通过自评量表来评估自己的状态的。

坐诊时，马宁就遇到过这样的就诊者，说自己在网上做了自我评估，现在是重度抑郁加中度焦虑，向她做类似反馈的人还不少。

互联网上有大量和抑郁相关的自评量表，这些量表通常设置10～20个问题，询问填表人相应的身心感受及其程度、频率，再以分数测算，给出抑郁程度的评估结果。

有时，人们会因为过于紧张和谨慎而填写多份不同的自评量表，却发现得出了不同的抑郁状态评估，甚至差异不小，由此引发困惑和混乱。

“这是可能的。”王强告诉南风窗，抑郁症是非常复杂的疾病，包含的症状也很多，不同量表往往有着不同的评估目标，侧重点也有评估抑郁症状、快感缺失、躯体症状、认知功能、群体等等的不同，由此导致不同的评估结果。“一些量表之间的相关性比较强，有的相关性就比较弱，必须要专业医生来说明和运用。”

事实上，即便在医院门诊，填表人的状态、对量表的理解也影响着量表评估结果。

“实际工作当中，有一些病人评完之后，说他没有理解问题，對指导语的理解也有偏差。其实量表大部分是评估现状，可有的病人会特别牢记自己症状最重的那段时间，而不是接受测评的当下。”马宁说。

当人处于疲劳状态，或就诊途中发生了不愉快，又或他们对量表的信任度、测查动机不同，都会影响量表评估的结果。

此外，当人处于疲劳状态，或就诊途中发生了不愉快，又或他们对量表的信任度、测查动机不同，都会影响量表评估的结果。

那么量表究竟有多大作用，我们能否信任它？

“理论上，学科内认可度比较高、编制规范的量表，只要正确理解、也真实作答，它不会出现‘这个说你抑郁，那个说你没抑郁那么大的差异。”马宁说。

《抑郁症基层诊疗指南（2021）》提到的抑郁症自评量表有两个，一个是患者健康问卷抑郁自评量表，简称PHQ-9，另一个是Zung式抑郁自评量表，简称SDS。

PHQ-9询问过去两周内，填写人在多高频率上有量表列出的9个感受，比如：做事时提不起劲，觉得自己很失败等；SDS则是从正反两面提出了20个问题，询问在过去的1周里，填写人的相应状态：是否情绪沮丧、难以入睡、易怒、疲乏……

但马宁也提醒，所有量表都不是完美的，它无法涵盖所有的抑郁症状，更何况人的心理本就复杂多样。马宁也会告诉就诊者：量表是临床诊断的一个辅助，它虽然提示咱们现在有抑郁症状，但不见得一定是抑郁症。

王强告诉南风窗，自评量表最大的作用，一个是做初筛，尤其在做学生集体心理健康筛查时，可以节省很多时间；另一个是大致划分抑郁的严重程度。

“量表绝对不是诊断，也不能代替诊断，同样是抑郁症状，它可以见于很多种疾病，不是只见于抑郁症。”马宁反复强调，“就像鼻塞不见得就一定是鼻炎，它们都不是一一对应的关系。”

“每个人都有自己的主观体验，至于它是不是病理性的，用量表是没有办法判断的。精神健康的人，抑郁症状也可以很重；抑郁症的病人，有时抑郁程度也可以很轻。”李凌江也强调，“量表判断的是抑郁的程度，不是抑郁的性质。”

真正值得信赖的，还是专业医生的诊断。

医生，我抑郁症了吗？

临床上，判断眼前的就诊者是不是得了抑郁症，需满足4个维度的诊断标准，依照的是国际疾病与分类第10版（ICD-10）。

第一个维度是症状。《抑郁症基层诊疗指南（2021）》表明：抑郁症的症状学标准包括3条核心症状和7条其他症状。核心症状涵盖：1.心境低落，2.兴趣和愉快感丧失，3.疲劳感、活力减退或丧失。其他症状包括：1.集中注意和注意力降低，2.自我评价和自信降低，3.自罪观念和无价值感，4.认为前途暗淡悲观，5.自伤或自杀的观念或行为，6.睡眠障碍，7.食欲下降。当同时存在至少2条核心症状和2条其他症状时，才符合抑郁症的症状学标准。

在此基础上，“这种状态要连续两周以上，几乎每天都有这么多问题，它损害了患者的社会功能，比如不能工作、不能学习、不能跟人交往、甚至生活都不能打理了，这个时候才可能是病理性的抑郁”，李凌江解释。

但病理性的抑郁也同时指向多种不同类型的疾病，医生还需要排除其他可能的疾病类型。“病理性的抑郁作为一个症状，可见于躯体疾病，中风、得了艾滋病或肿瘤之后，也可能出现病理性的抑郁。”李凌江说，甲状腺功能、血糖异常也可能出现抑郁症状。

即便排除了躯体疾病，也要排除是不是其他精神疾病，如更严重的精神分裂症、双相情感障碍等，因为不同类型的疾病对应着不同的治疗方法。

在精神科门诊，马宁见过太多背负着病耻感的就诊者。他们往往认为得了抑郁症，是意志力不坚强、性格软弱的表现。

由此，李凌江才强调，不能简单地认为“心情不好就是抑郁症”，二者之间隔着4道门槛—构成抑郁症的4个诊断标准。

诊断标准清晰明了，看起来似乎不难，但临床实践应用上，因为病人情况复杂多样，精神科医生往往需要更细致地区分正常心理反应和疾病的界线，也只有专业医生才能够准确判断。

“抑郁症包括很多症状，至少是 2+2的组合，大家可能最后都被诊断为抑郁症了，但你会发现彼此的症状有很多区别，几百种组合都是有可能的。”马宁说。

症状学标准里提到睡眠障碍、食欲下降，实际上，有些抑郁症病人不失眠，反而嗜睡；大部分抑郁症病人会食欲下降，进而体重减轻，但也有病人过度进食，体重反而增加；也有病人坐立不安显得激越而不是行动迟缓。

不仅如此，诊断很大程度上依赖于就诊者或家属的描述。遇上年龄小的孩子，他们不见得能像大人那样准确表达自己，有的总是会说肚子疼，有的是突然有一天孩子说不上学了；加上很多精神疾病是间歇发作，不总是长期持续存在。马宁告诉南风窗，这也是为什么医生往往还需要询问家属，采集过往病史，“有些也不是说一下子就可以明确诊断的”。

王强也遇到一类就诊者，他们表面上看起来很阳光，但其实有严重的抑郁症状，有时是问不出来的。对一些关键问题，他们会否认，不愿意承认内心的痛苦或自卑。“他们更多是出于对抑郁症的耻感，这类患者容易被漏掉，也容易出现比较严重的后果。这一方面需要专业的医生，也要让患者知道，抑郁症是可以治疗的，没必要掩饰，家属也要认识到这一点。”王强说。

我们不必过于悲观，大众对抑郁症正逐步脱敏。马宁注意到，抑郁症患者还是自己来就诊的多，多少都有心理准备，也会配合医生真实地描述自己，接纳度也比较好。但不同地区也存在接纳程度上的差异。

之所以说我们需要专业医生的诊断，还有一个重要的原因。抑郁症患者，有时不仅仅只有抑郁症，也有合并其他精神科疾病的症状，比如焦虑障碍。医生还要避免只关注抑郁症状，而忽略了患者可能是精神分裂症或双向情感障碍等其他精神科疾病。

“它们是完全不同的病，治疗方案和抑郁症也有很大不同。这些情况，没有相当丰富临床经验的精神科医生是很难做出正确诊断的。”王强说。

每个人生来就是病人

马宁曾接诊过一个小伙子，他20岁出头，是个大学生。来找马宁就诊时，他已经病了好多年，学业大受影响。

当时，马宁给他的诊断是：抑郁症，病情有点重了，得治疗。小伙子一下就哭了。马宁安慰他：是病的好处就是，咱能治—这也是她常说的一句话。

在精神科门诊，马宁见过太多背负着病耻感的就诊者。他们往往认为得了抑郁症，是意志力不坚强、性格软弱的表现，极少像看待高血压之类的生理疾病那样、正确地看待抑郁症。

“抑郁症的治疗率和就诊率比精神分裂症低太多了，精神分裂症大家还知道这得找专业大夫治，但抑郁症不是，会有很多偏见觉得你软弱、矫情，想着谁还没遇到点难事，克服过去病就好了。”

但转变观念往往是治疗的第一步。

王强也有同感。他常說的一句话是：其实每个人生下来都是病人。

“我们都带有一些不好的、突变的基因，有的一生都不会表达出来，有的是在某个年龄段表现出来，有的是在不良环境作用下才表现出来。（即便在生理上也）没有一个人是完美的，你不是得这种病就是得那种病，得抑郁症跟得其他病，本质上没有区别。”王强说。

好消息是，抑郁症可以治疗，也可以治愈。

尽管抑郁症易复发，但李凌江认为患者不必担忧：“容易复发并不可怕，经过治疗它可以稳定，如果你症状一控制就马上停药，它复发率确实比较高。”这也是为什么病人不宜提前自行停药。

从对症到对因，待解的脑科学

当前，精神科最主要还是靠症状进行诊疗，尽管抑郁症的诊断标准在临床上有效，但症状和疾病并非一一对应的关系，这注定了它的局限性：它很大程度上依赖于医生的主观经验，是简单化的操作方式，也是没有更好办法之前的不得已而为之。

我们至今没有找到引发抑郁症的具体病因，也没有研究出像“量血压发现高血压患者”“查血糖发现糖尿病患者”一样，专门针对抑郁症的诊断方法。换句话说，只要不找到病因，不找到针对性的诊断方法，就会存在筛查的疏漏，也对精神科医生提出了更高的要求。

寻找抑郁症的“潜在生物学标记”。通俗理解，就是找到检测抑郁症的类似“血压计”或“CT”的实验室检测办法，但它究竟是否存在、在哪里，详情还不得而知。

这份要求可以用培养一名精神科医生的时间来衡量，王强说那意味着：“你首先要学个5-10年临床医学，接着要做3年住院医，然后再做2年专培，才可以做出基本的辨别诊断。”

从对症到对因，是精神病学科前进的方向。

王强所在的华西医院心理卫生中心就致力于寻找抑郁症的“潜在生物学标记”。通俗理解，就是找到检测抑郁症的类似“血压计”或“CT”的实验室检测办法，但它究竟是否存在、在哪里，详情还不得而知，所以称之为“潜在的”。

人体是如此奇妙和神秘，遗传基因的某个突变会不会导致患抑郁症的风险增加？大脑同样是一个复杂精妙的系统，如果某个环路异常，会不会诱发抑郁症发作？在王强看来，这些直接反映病因、病理机制的变化都是生物学标记，如果我们有了相应的实验室检测手段，它肯定比医生的主观经验更客观、更稳定。

沿着遗传学、神经影像、肠道微生物、神经免疫的路径，研究者做了探索，也发现了苗头，但是重复起来很困难。“有的人发现了，有的人又没有发现，那5个人里有3个人发现了算不算呢？我们需要科学反复验证，不能说你发现了，它就是真理。”王强说。

尽管目前的研究成果距离临床应用还有很远的距离，但从科学层面寻找这些标记、完善诊断标准和手段，是一众科研工作者奋斗的目标。

抑郁症为什么会发生？系统生物学的认知里，它源于“环境和遗传的交互”，也可以简单理解为内因和外因相互作用，这也是一个相对的共识。

有时人们倾向于向外归因，但对于双胞胎的精神疾病研究，提供了最直接的遗传学证据。王强告诉南风窗，已有研究表明，当双胞胎之一患有精神疾病，另一人患精神疾病的概率远高于普通人，家族集聚充分说明遗传的作用。

精神疾病也有生理表现，神经递质水平会随疾病发作和稳定而变化，与抑郁症关联最紧密的神经递质就有多巴胺、血清素，但我们的认识还非常有限。

抑郁症不是现代病，它始终存在于人类的历史。王强认为，巫术和迷信就是我们认识精神疾病的历史，现代科学和医学对它的认知，至今也就短短百年，海量信息隐身于未知之中。