回授法在初发1型糖尿病患儿及家属健康宣教中的应用

余燕丽 张丽 杨婷 王静 郭丽丽 黄利林

1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）的全球发病率逐年上升，我国儿童青少年T1DM的年均发病率为0.02%，已成为影响儿童青少年的重要公共卫生问题［1］。由于儿童是特殊人群，T1DM发病时年龄小，依从性较差［2］；患儿的治疗及护理需通过家庭、医院及学校在饮食控制、运动、药物治疗、健康教育和血糖监测（五驾马车）等多方面进行干预，且“五驾马车”执行的好坏对患儿延缓并发症的发生、控制血糖具有重要意义［3］。因此，在初发患儿及家属的健康宣教过程中，必须采用较为有效的宣教策略，提高患儿及家属对相关知识的知晓率，以提升患儿的生存质量［4］。回授法也被称为“回馈教学法”或“Teach-back”，是一种双向信息传递模式，经过医护人员的健康知识传授后，让受教育者用自己的语言或行为对学到的知识进行复述或对操作进行演示，传授者及时对受教者的记忆和信息理解能力进行快速评估，对受教者理解错误的信息或操作不当的地方进行反馈并再次宣教，直到受教育者完全正确掌握所学的内容为止，确保健康教育质量［5］。本文采用回授法对患儿及家属进行健康宣教，探索其有效性，为今后初发1型糖尿病患儿及家属宣教策略的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年8月本院收治的69例初发1型糖尿病患儿及家属为研究对象。（1）纳入标准：①患儿为初发1型糖尿病，年龄3～12岁，且已平稳渡过糖尿病酮症酸中毒阶段；②患儿家属年龄20～55岁；③患儿家属语言沟通顺畅，出院后是患儿的主要照护者；④患儿家属自愿参加本项研究并签署知情同意书，出院后愿意接受电话随访。（2）排除标准：①患儿家属年龄过大且沟通困难者；②出院后无法全程管理患儿者；③非初发1型糖尿病患儿。按入院时间分为对照组36例（2021年1月1日至10月31日）和观察组33例（2021年11月1日至2022年8月31日）。两组患儿家属一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组：采用内分泌科常规宣教措施，一对一根据入院情况为患儿家属微信推送糖尿病知识宣教课程；病房内播放宣教视频《糖小超》，通过动画形式形象生动多维度让患儿及家属了解糖尿病的起因、发展过程及疾病治疗、低血糖处理等相关知识；组织家属进行胰岛素注射实操培训及PPT讲解糖尿病饮食的宣教等，宣教过程中加强对初发糖尿病患儿家属的心理支持，同时对家属提出的疑问随时进行解答。观察组：在对照组常规宣教的基础上加入回授法的宣教模式，具体方法如下：（1）组建回授法宣教小组：①共5名护理人员组成回授法宣教小组：要求内分泌科工作5年、护师及以上职称，对糖尿病专业知识熟练掌握，热爱临床健康宣教工作，通过科室理论测试＞90分者。②统一进行回授法理论培训及进行标准患者（SP）情景演练。护士长进行考核，对小组人员存在的问题进行纠正，规范宣教内容、用词及提问的方式。确保护士熟练运用十大教育策略，如态度和语气要体现关心关爱，语言要通俗易懂，患儿家属要能使用自己的语言或方式进行知识的复述，尽可能使用开放性提问的方式，主动记录家属存在问题并及时进行纠正和再宣教，应用容易被患儿及家属接受的宣教形式等。（2）回授法宣教方式：①基于便于沟通的基础，使用日常化的用词，便于理解。如“50 g蛋白质类食物”可以告诉家属相当于手掌心大小；“每顿脂肪的使用量”大约是大拇指尖大小；“50 g左右的瘦肉”可以参照两个手指大小；“症状”可使用“感觉、感受”等替代。②低血糖的宣教：由于患儿初发1型糖尿病，对于高血糖的危害家属较为熟悉，但对于低血糖的危害及相关表现则毫无概念［6］，故对低血糖的相关宣教作为重点内容。首先进行PPT讲解低血糖的表现、血糖值、处理及低血糖的危害，次日播放动画视频以加深印象。同时，将低血糖表现制作成小卡片交由家长保管。在检测血糖的同时随机提问家属血糖值的范畴，“现在空腹血糖值是6.2，请问这个血糖值是低还是高？”根据家属的回答再次进行数据的强化记忆。适时提问家属“你还记得低血糖会有哪些不舒服的表现吗？如有这样的表现，你会怎么做呢？”以此评估患儿家属对低血糖相关知识要点的掌握情况，对家属的回答进行肯定并进行相应的补充。③糖尿病饮食宣教：PPT讲解糖尿病饮食时配合使用食物模型，使患儿及家属能够直观的看到一份90 kcal食物的概念。并根据患儿的体质量，计算出每天需要的热卡，个性化进行三餐热卡分配，同时渗透食物交换份的概念。在院时，要求家属每餐记录患儿进食的食物名称及数量，强化家属对孩子每餐热卡、大致食物种类及分量的概念。宣教护士选择合适的时间对患儿家属进行提问：“宝宝今天感觉怎么样？宝宝中午吃了哪些食物？具体数量是多少？餐后血糖是多少？”以此强化家属对孩子每餐食物种类、数量的记忆，并逐渐熟知食物进食的多少与血糖之间的关系。④胰岛素注射的宣教：胰岛素注射采用操作演示、视频播放并发放注射部位宣教卡片及部位轮换示意卡片相结合的方式进行。逐步要求家长掌握胰岛素种类、注射后用餐的时间、胰岛素注射部位、轮换方法、如何保存和一次性使用针头的处置等。在整体宣教一次后，每天根据宣教要点进行受教者回授，“我想了解下之前我的宣教是否到位，您能告诉我哪些部位可以注射胰岛素吗？”或者“回家后您知道胰岛素注射部位轮换怎么进行吗？”家属首先在模型上练习注射操作，经考核合格后方可实操。患儿家属首次实操须在护士指导下完成，经评估合格后方可自行操作。

1.3 评价方法 根据文献检索及省级医院的经验指导，自行设计了糖尿病患儿家属知识了解程度出院核查表。包括3方面25个条目，详见表1。如关于低血糖的表现，患儿家属能表达出患儿有心慌、出汗、饥饿感、无力、手抖、头晕等表现中的3～4项则认为患儿家属已经掌握并知晓低血糖的表现；关于低血糖的处理，患儿家属能填写出方糖是处理低血糖的最佳食物及处理后能想到为患儿复测血糖，则认为患儿家属对低血糖的处理已经掌握。出院前，回授法宣教小组组长对患儿家属根据出院核查表进行提问，并根据患儿家属回答的情况评价患儿及家属对低血糖、糖尿病饮食、胰岛素注射相关知识的掌握情况，并对患儿及家属胰岛素注射方法进行现场考核，查看胰岛素的排气方法及注射后的停留时间、针头的处置是否正确。

表1 出院核查表

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，连续性正态分布资料的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组低血糖相关知识知晓率及糖尿病饮食知晓率比较 见表2。

表2 两组低血糖相关知识知晓率及糖尿病饮食知晓率比较［n（%）］

2.2 两组胰岛素相关知识知晓率比较 见表3。

表3 两组胰岛素注射相关知识知晓率比较［n（%）］

3 讨论

1型糖尿病是由于胰岛β细胞损伤而致胰岛素绝对缺乏，引起血糖升高，其发病率逐年上升，是目前临床最为常见的儿科慢性疾病之一。糖尿病患儿长期高血糖状态，可引起糖尿病肾病、视网膜病变等并发症，严重影响患儿生活质量。目前胰岛素替代治疗是临床上最主要的方法，急性低血糖作为治疗过程中的常见并发症，可导致患儿昏迷、大脑不可逆的损伤等，易引起家属焦虑、恐惧情绪，从而产生“回避行为”，如私自调整胰岛素剂量、增加患儿食物摄入、限制活动等，进而影响患儿的血糖控制及健康结局［7］。因此，对糖尿病患儿及家属在相关知识方面的健康宣教尤为重要。

传统宣教采用灌输式的健康宣教，主要由责任护士利用晨间护理、治疗间隙、巡视或其他时间对患儿及家属进行健康宣教，存在因护士工作经验不足而不能全面回答患儿及家属提出的相关问题，在此宣教过程中缺乏及时评价与反馈，不能确定患儿及家属是否真正理解和掌握信息［8］。研究发现，对患儿及家属进行传统健康宣教后，40%～80%的信息会被逐渐遗忘，且患儿及家属反馈的信息错误率达50%［9-10］，宣教达不到预期效果。

回授法是一种双向信息传递模式，其采取了评估——教育——再评估——再教育的宣教方式，具有注重患者的感受、因人而异、形式多样、指导示范性强等特点，广泛应用于健康教育领域，被认为是适用于所有人群的一种健康教育方法［11］。本研究将其用于糖尿病的宣教，从低血糖防治相关知识、糖尿病饮食知识、胰岛素相关知识三方面与传统宣教进行比较，结果显示在使用回授法健康宣教后，患儿及家属对于低血糖的处理、糖尿病饮食搭配、胰岛素剂量、胰岛素注射部位、注射前排气、停留时间等方面的知晓率均优于常规健康宣教组，提示回授法能提高1型糖尿患者及家属的相关知识，提高自我管理能力，能较大程度优化临床护理服务［12］，让患儿有更好的就医体验，提升满意度［8］。但对于低血糖的表现、预防、糖尿病饮食的热量计算、糖尿病食物交换份法，胰岛素种类、胰岛素存放及一次性针头处理方面，两种宣教方式无明显差异，考虑可能与以下原因有关：该法需要不断的重复步骤直至完全掌握，耗费的时间较长、精力较多，而临床护士本身工作任务繁忙，易出现懈怠心理；对于部分年龄偏大，文化程度较低的家属，短期内无法接受过多的新知识，或者对新知识的理解存在抵触，导致回授法失败。提示回授法仍具有较大的改进空间。

回授法能够弥补传统单向灌输式健康宣教的不足，提高患儿及家属对糖尿病知识的理解，以改善患儿的生存质量，减少并发症的发生，值得临床推广应用。同时也要认识该法存在的缺陷，在今后的工作中可探讨如何更好地将回授法与临床患者及家属健康教育相结合，构建儿科患儿及家属标准化、结构化的回授法健康教育方案，探索出适合我国1型糖尿病患儿健康教育的结构化项目，帮助患儿减少并发症，提高其自我管理能力及生活质量［13］。