推动优质医疗资源扩容下沉 完善医疗资源布局

张前进 高秋明

编者按：

基层医疗是人民健康的“守门员”，优质医疗资源分布是影响人民健康水平的重要民生问题。“推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局”是2023年《政府工作报告》提到的今后还需不懈努力的工作之一。

《中国发展观察》杂志本期策划专题“优化基层医疗”，约请中国国际发展知识中心、中央财经大学、中国政法大学等单位的专家学者撰文，分别从我国基层医疗资源的布局、服务能力建设、体制机制改革等角度，分析解读有关政策，并对进一步强化基层医疗卫生体系建设提出建言。

2023年《政府工作报告》强调，推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。同时提出了两方面的要求，一是继续推动促进医疗资源向基层和欠发达地区倾斜，二是进一步提高医疗资源的质量。

我国近年来在优化医疗资源配置方面取得了显著成绩，完善分级诊疗体系、建设区域医疗中心等措施的推行，有效提升了医疗资源的均衡分布。对照新的任务要求，需要进一步完善当前的医疗资源布局，以更好地满足人民群众的就医需求。

优质医疗资源的形式

（一）优质医疗资源的“硬件”和“软件”

有的地方将优质医疗资源等同于优质的医院，将优质的医院等同于高端的设备设施，将扩容优质医疗资源与增加三级医院特别是三甲医院的数量简单联系起来，通过打破原有区域卫生规划以市为单位的三级卫生体系设置，改为以县为单位或者在市区升级更多的三级机构，来达成优质医疗资源扩容的目标。这是侧重于医疗资源“硬件”的提升。

提供优质医疗资源的目的是提升医疗服务能力，更好地满足人民群众的医疗需求，落脚于高水平的医务人员、先进的治疗手段和有效的药品。后两者也有赖于医务人员的使用。提高这些“软件”的可及性，相较于增加病床设备等“硬件”的配置，对提升医疗服务能力的作用更为直接。单纯增加高等级医疗机构数量，可能只会虹吸当地已有的高水平医务人员资源，使当地医务人员资源在医疗机构之间重新分布；单纯增加高端医疗设备配备而不考虑使用效率，也容易导致财政资金的浪费。这些做法并不能直接产生提升医疗服务能力的效果。因此，优质医疗资源扩容应主要着眼于“软件”建设。

（二）优质医疗资源的层次

医疗需求可以分为日常需求，也就是常见病、多发病、慢性病的诊疗，以及大病需求。前者主要集中于基层医疗机构的门诊和护理，后者主要体现为高等级医疗机构的住院治疗。对于不同层次的需求，都需要实现医疗资源质量相应提高。也就是说，优质不仅仅是指触及绝对意义上的“最好”，也包含在分级诊疗各层级中达到与该层级相对应的更高的能力要求，也就是实现在现有水平上相对意义的“更好”，进而使人民群众在各类医疗需求中都能够获得更加优质的医疗服务。

对于常见病、多发病治疗，需要继续加强基层医疗机构诊疗能力建设。我国自2015年提出建立分级诊疗制度以来，强基层一直是这一领域改革的重点，也探索出了诸如对口支援、“医联体”等多种帮扶机制。

对于重大疾病治疗，要为触及最高层次的医疗资源提供方便可及的通路。医疗明星同其他领域的明星一样，都是稀缺资源，难以实现在各地都进行本地化配备，与之相对应的是提供方便可及的通路。这种通路也就是成本的节约，既包括地理旅行的成本，也体现为更广泛意义上的经济成本。近年来医疗领域推行的国家区域卫生中心建设和医保领域推行的异地就医直接结算，正是构建这一通路的合力。

除此之外，人口结构变化和医疗需求的结构性演进对于医疗资源的结构也提出了新的要求。老年人口的增加意味着慢性病医疗需求的增加，民众健康意识的提升也促进了健康管理的需求。《“十四五”国民健康规划》重点强调为群众提供全方位全周期健康服务，这意味着普通的门诊服务需要进一步细化。特别是近年来推行的家庭医生制度、长期护理保险制度，是实现这一目标的重要举措。

促进优质医疗资源扩容的方式

（一）创造外部引进的良好环境

从增加三级医院建设的角度，新的三级医院可以来自本地已有三级医院的扩张，也可以来自外地三级医院的进入。本地医院的扩张可能具有更好的民众认知基础，使原先聚集于医院本部的跨地区就医患者，自然地通过该医院的分院分散出去。但是一家医院的扩张可能影响当地原本的医疗市场竞争结构，产生区域垄断的危害。一方面，表现为对同一区域内其他医疗机构的虹吸效应，将医患资源向自身集中，造成强者愈强的局面，其他医疗机构则可能因为医患流失导致医疗服务能力下降。另一方面，表现在与医保的谈判中，大医院聚集更强的卖方诉求，会削弱医保作为买方的制约作用。已有案例显示，医保面对垄断医院关于医疗费用支出的控制措施、医疗行为的监管措施等难以落实到位，这不仅会降低医保基金的使用效率，也可能给未来新的医保项目推行和医保改革措施的落地造成障碍。因此，地方在进行三级医院建设时，需要有意识地避免“一家独大”的状况出现，创造有序竞争的市场格局。特别是在三级医院由市到县的新一轮扩张中，要避免某些三级医院区域垄断的加强。

（二）重视医疗技术的本地提升

高等级医疗机构的医疗技术提升往往可以通过多种引入外部资源的方式实现。例如，通过与外部大医院建立合作关系，引入专家坐诊或带教帮扶；通过人才引进政策，引入当地没有的先进技术。这些方式具有明显效果，并且一家医院实施这些举措会对其他医院产生外溢效应。但这些措施能否形成技术提升的长期机制，仍取决于多种因素。例如，外地专家帮扶的具体实施方式能否培养起完整的本地团队，引进或培育形成的优质医疗资源能否留在本地，这些可能面临的问题需要更多配套措施来解决。

相对而言，高等级医疗机构在相关人才政策的支持和保障下，实现技术提升较为容易。而其他医疗机构特别是基层医疗机构的医疗技术提升却面临诸多难点。解决有关问题，制度建设的配合可能尤其重要。对于医务人员来说，如果没有职业晋升的路径，其可能缺乏提升医疗技术水平的内在动力；如果施加过多业务范围方面的约束，可能弱化了其提升医疗技术水平的外在条件；如果缺少对医疗成本的有效补偿机制，可能导致相应的医疗行为难以持久；如果对设备和药品配备施加不适当的管制，也会使相应机构缺少医疗技术水平提升的材料。可见，与外部扩容相比，内生的优质医疗资源扩容需要更多的条件，代表了更广泛的提质需求。因此相应的政策安排成为必要条件。

2023年6月7日，四川省内江市东兴区白合镇喻家沟村，家庭医生上门为居民提供健康服务。图/中新社

推动优质医疗资源下沉的方式

（一）在基层发展差异化服务项目，推动医疗机构回归功能定位

三级医疗机构的扩张必然带来对医患双方的虹吸，在这样的背景下推进优质医疗资源向基层下沉，就需要在基层建立起与三级医院形成差异化同时具有自身特色的服务。单纯通过推行专家坐诊的方式实现优质医疗资源下沉，更多是一种短期机制，并不能从根本上将优质医疗资源留在基层。一个有效路径是将高等级医疗机构中的全科诊疗资源转移到基层，使当前医疗机构不同等级所代表的质量差别转化为功能差别，通过回归医疗机构分级的初始定位来布局优质医疗资源。

从2016 年起开展的家庭医生试点，可以被视作重塑基层医疗服务项目的一项尝试。家庭医生通过患者签约定点基层医疗机构和医务人员，能够实现对每个患者健康状况的持续追踪，从而实现对患者的全程管理和全程干预，这与普通门诊中每次独立就诊的情形不同。这样的服务保障尤其契合慢性病需要长期管理、需要医生熟知患者既往病程的特点，因而能够成为将慢性病患者分流到基层的途径。需要看到的是，家庭医生制度的最终建成还面临诸多困难。尽管这一制度提出时的目标为2020年完成全人群覆盖，但从疫情中的情况来看，这一制度有待继续完善。特别是在当前家庭医生获得的签约人数费用补偿较低、需要依靠拓展签约数量获取收入的支付结构设计下，一些家庭医生难以保障对每个患者病程的充分了解，因此并未与大医院的普通门诊区别开来，家庭医生也很难获得与大医院相持平的待遇水平。伴随着门诊共济制度带来的普通门诊待遇水平提高，适当将原先放入医保特殊疾病保障的病种分离出一部分，设立相应的慢性病管理项目，以此替代家庭医生现有的主要服务内容，并且依据每个病种的特点给予比按照签约人数计算更高的补偿，可能成为相关制度优化的一种选择方案。

（二）重视新科技手段应用，拓展资源下沉的多种渠道

对于人口密度相对较低的农村地区和偏远地区来说，采用传统的建设医疗设施的方式配置优质医疗资源，会因资源使用效率较低而较难操作。完成这类地区的优质医疗资源覆盖需要重视信息技术手段的应用。这包含两方面内容。

一方面，依托5G等网络支持，直接接入外地优质医疗资源，进行远程问诊、远程手术协助等。当前国家级远程医疗协作平台和各省市远程医疗平台的延伸，使得欠发达地区能够同步实现与发达地区几乎相同质量的多层次医疗服务，特别是在重大疾病诊断方面。而对于相对稀缺的优质医疗资源来说，远程触及方式不仅有助于跳出医院辐射范围的限制，覆盖更广大的地区，而且所节省的下乡的路途时间也可以被用来为更多患者服务。这一点在重大公共卫生事件中尤其具有重要意义。在医疗资源紧张的情况下，网络指导能够支持更多欠发达地区迅速形成高质量的医疗问题响应能力，提升本地医疗服务的效能。

另一方面，优质医疗资源所代表的优质诊疗能力，可以通过人工智能等方式融入诊断软件，进而通过数字化诊断技术的应用深入农村偏远地区。这些地区往往不仅在重大疾病诊治上受限，在基层疾病诊断方面也面临不足，而技术工具的使用有助于改善这些状况。

（三）发挥民营机构和互联网医疗的作用

推动优质医疗资源扩容下沉是整个医疗体系努力的方向，不仅要依靠公立医疗机构，也需要民营医疗机构的助力。民营医疗机构机制相对灵活，依托多点执业政策，在吸引医疗资源上有一些公立机构不具备的特点。特别是当前民营医疗机构主要分布在基层，发挥民营医疗机构的作用有助于拓宽优质医疗资源下沉的渠道。

随着近些年来互联网经济的发展，以互联网诊疗平台为代表的互联网医疗机构成为一类新兴的医疗服务提供者。与远程诊疗平台不同，互联网诊疗平台主要聚焦基层医疗服务，形成了以京东健康为代表的专科服务平台和以平安好医生为代表的全科服务平台两种类型。这些网络平台有两个显著特点，一是能够调配分布在全国的医疗资源，突破地域界限；二是服务时间独立于线下医疗机构门诊的问诊时间，具有高度灵活性，能够进一步提升优质医疗资源使用效率。同时也要看到，互联网诊疗平台仍处在发展初期，如何与各类线下医疗机构进行更好地衔接，仍有待探索。

综上来看，推动优质医疗资源扩容下沉，需要进一步深化三医协同的政策协调。诊疗能力建设需要深入梳理医保、医疗、医药制度中存在的阻碍因素。在医保方面，持续发挥医保基金购买的引导作用，在差异化报销比例之外，通过门诊保障项目的设置和保障方式的细化持续引导优质医疗资源流动，并且为新技术和新机构的参与创造条件。在医疗方面，合理规划医疗机构区域设置，促进医疗机构有序竞争，为基层医疗机构的内生发展提供完善的配套机制。在医药方面，理顺医疗机构药品配备要求，持续通过国家药品谈判和集中带量采购推进药品可及性。通过多方协同，为推动优质医疗资源扩容下沉建立长效机制。