基层老年痛风的医防融合

穆白雪 张成普

《2021世界卫生统计报告》显示,全球前十大死因中慢性非传染性疾病(慢性病)占据7个,慢性病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担,其具有共同的危险因素,可防可控。控制危险因素是降低慢性病发病率、减缓疾病发生发展的基本策略。随着二十大报告指出要全方位、全周期维护和保障人民健康,人们的意识已经从治病向防病转变,医防融合开始引起各界的关注。医防融合是以人为中心,围绕着居民的实际健康需求,提供预防、诊疗、康复等一系列健康服务。《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中指出：要完善慢性病健康管理适宜技术和服务模式,推进基层慢性病医防融合管理。医防融合对于实现健康中国,加强公共卫生服务体系起重要作用。

在我国,随着人们生活水平的提高,高尿酸血症的发病率逐年上升,痛风患病率为0.03%～10.47%［1］。2018年,王荣等［2］对中国7个城市的老年人进行调查发现,老年人高尿酸血症的发病率为13.1%。一项系统回顾和荟萃分析显示,我国大陆高尿酸血症的患病率为13.3%［3］。内蒙古一项对2308名居民的调查发现,高尿酸血症者占15.8%,痛风病人占5.1%,城市高于农村［4］。

1 痛风定义

嘌呤核苷酸绝大多数由人体细胞产生,少部分从外界食物中产生,人体中嘌呤核苷酸在肝脏中氧化分解代谢产生尿酸,尿酸由肾脏和消化道排出。嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少导致高尿酸血症是痛风发作的重要基础。痛风是指因尿酸生成过多或排出过少,导致血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病,可引起急、慢性炎症和组织损伤。根据病因主要分为原发性和继发性。痛风的病程常分4个阶段,即无症状的高尿酸血症、急性痛风性关节炎、间歇期、慢性痛风石及慢性痛风性关节炎。

2 痛风与各疾病的关系及危害

痛风最常见的并发症是引起急性关节炎、慢性痛风石,严重可导致肾病甚至危及生命。痛风性关节炎致残可严重影响病人的生活质量和心理健康,因此不容小视。意大利一项纳入466例痛风病人的研究结果发现,25.95%的痛风病人会发生残疾［5］。国内研究发现,在痛风病人中,21.2%患有功能性残疾［6］。

痛风石常发生在痛风的晚期病程中,是人体对尿酸结晶的慢性肉芽肿性反应,其可严重影响病人的关节活动,从而影响病人的生理功能。痛风石的出现可增加病人残疾风险。

此外,当过多的尿酸结晶在肾小管和集合管沉积时,肾脏功能受到影响,同时其也可触发肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统,通过氧化应激等反应继续加重肾脏损伤及血管内皮损伤,进而增加心脑血管疾病的发生。

3 痛风的预防与治疗

预防痛风的发生最重要的是饮食调整,控制能量摄入,要求每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下,油腻辛辣饮食、豆类、乳制发酵品、海产品、香菇等食物都会导致嘌呤的摄入增加,进食新鲜蔬菜水果、每日饮水2 L以上,可通过促进排尿来增加尿酸的排出。地中海饮食不仅可以降低胆固醇,也可降低血尿酸水平。此外还要限制酒精摄入量及进行严格的体质量管理,有研究指出肥胖是痛风的独立危险因素［7］。近年研究发现,营养素与降尿酸间存在相关性,补充叶酸、维生素C、血清镁、血清磷等营养素可作为降尿酸的辅助手段［8］。适当的抗阻运动不仅可以辅助减重,还能够促进关节的柔韧性及气血通畅。

痛风的药物治疗主要分为三类,一是抑制尿酸生成类药物：如别嘌醇、非布司他。由于别嘌醇具有较高的发生致死性超敏反应的可能,在使用前需进行HLA-B*5801基因检测。二是促进尿酸排泄类药物：如苯溴马隆、丙磺舒。此类药物是通过增加排泄来减少体内尿酸浓度,肾结石病人不推荐使用。三是促尿酸溶解类药物,主要用于因化疗引起的高尿酸血症者［9］。

4 医防融合实施路径

4.1 搭建慢性病医防融合专业组织机构平台 基层医疗机构、综合医院及疾病预防控制中心要上下联动,构建专业的医防融合体系,完善数据共享、监测、分析、决策等机制,分工好各级职能,负责技术指导、人员培训及考核,监督医防融合实施情况［10］。

4.2 依托医联体、医共体探索慢性病医防融合新机制 各级单位要明确自身功能定位。医疗单位特别是基层医疗单位,对居民进行家庭医生签约、健康档案建立和管理、健康的咨询、宣传、指导、筛查、干预及管理。综合医院充分发挥带头作用,做好基层医疗技术的保障,定期对基层医疗人员进行培训,提高知识储备。公卫机构提供信息化技术指导,促进医联体、医共体有效、有质量地为居民提供连续、优质、便捷的服务。

4.3 培养医防结合人才,优化医防融合服务［11］在医联体和医共体的基础上,通过优化服务团队整体水平,组建由医疗专家、公卫专家、检验专家、信息专家组成的团队,做好数据监测、疾病预警、治疗随访、分级诊疗及双向转诊等各项工作。

5 痛风医防融合实施方法

5.1 一级预防 在一级预防中,医疗卫生机构,特别是基层医疗卫生机构应联合疾病预防控制中心整合资源,加快信息融合和有效利用,实现不同系统之间的信息互通。基层医疗机构可通过微信、App、电话为社区居民提供健康咨询、健康指导、健康宣教以及健康监测,提高居民对痛风的认识及自我健康意识,了解疾病相关危险因素。基层医疗机构通过家庭医生签约与病人建立密切联系,建立档案,并录入系统,保证公卫组织及综合医院能够实现数据共享［12］。公卫组织监测数据变化,预警疾病发生发展可能。综合医院提供医疗技术支持,定期为基层医疗人员进行痛风相关知识的培训,形成痛风规范化诊断和治疗。各级医疗机构要全面对居民进行慢性病筛查,对高尿酸血症及痛风病人做到早发现、早诊断、早治疗。通过互联网数据共享,共同商讨,从多角度多维度联合制定痛风个体化管理策略。

5.2 二级预防 对于已经患有痛风的居民,要通过各层级对其进行管理,避免并发症的发生。基层医疗做好监督,定期随访,检查尿酸控制情况、痛风并发症发生情况以及药物治疗情况。上级医院通过后台数据、远程会诊进行监督,做好医疗保障,提供技术支持,提高病人对基层医疗机构的信任［13］。

5.3 三级预防 控制痛风发展进程,延缓并发症的发生、发展。基层医疗机构要精准掌握转诊标准,对确需转诊的病人保证绿色通道的畅通,基层医疗机构及综合医院要共同监测后续预后及康复情况。公卫机构及医疗机构共同为病人提供预防、治疗、康复、健康一体化的服务平台。

我国人口基数大,痛风患病率高,让社区居民提高对痛风知识的了解,在源头上控制疾病的发生是首要因素,同时公卫系统、医疗系统对痛风病人的长期、持续的关注及监测,也是避免慢性病发生发展的关键。医防融合不仅是对慢性病病人管理的有效路径,其带来的社会效益和经济效益,也是健康中国实现的必经之路。