脑卒中患者家庭远程康复的研究进展

吴艳琳 朱 强 张家红 罗 云 钟燕彪 王茂源

1.赣南医学院康复学院，江西赣州 341000；2.赣南医学院第一临床医学院，江西赣州 341000；3.赣南医学院第一附属医院康复医学科，江西赣州 341000

脑卒中亦称“中风”或“脑血管意外”，是一种突然起病的急性脑血管病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担等特征[1]。中国每年约有200 万新发脑卒中病例，70%～80%的脑卒中患者因残疾不能独立生活，给自身、家庭及社会带来了沉重的负担[2]。康复治疗是促进脑卒中患者功能恢复、改善生活质量的一大重要手段[3]。但受到经济条件、住院时间及医保政策等因素的限制，许多患者还未实现最大限度康复时便要重返家庭或社区。因此，借助多种互联网平台以在线语音、视频的形式向脑卒中患者提供家庭及社区的多种康复知识咨询、病情诊断及训练指导，从而让脑卒中患者可以更方便、更具体、更精准地获得适合其特点的远程康复指导，对于脑卒中患者居家康复有着重要意义[4]。本文对脑卒中患者家庭远程康复的研究进展进行综述，旨在为我国家庭远程康复的临床应用及以后的研究方向提供参考。

1 家庭远程康复的概念

远程康复是远程医疗的一个分支，包括使用跨距离或跨时间的信息和通信技术为远程患者提供康复服务[5]。随着互联网技术的快速发展和普及，家庭远程康复逐渐成为一种全新的康复模式，并开始逐步走向社会。其定义是功能障碍和残疾患者在家使用电脑、手机、电视、可穿戴传感设备、虚拟现实等智能互联设备，接受来自设备终端专业康复治疗师的涵盖认知、语言、运动等领域的康复指导，实现了以网络为载体进行一对一康复训练的目的[6]。

2 家庭远程康复在脑卒中患者中的应用现状

2.1 基于电话的康复指导

电话技术具有成本低廉、易用性强、通用性好等特点，在远程康复方面取得了较早的应用，同时也是使用最广泛的远程康复技术之一[7]。通过经常性的电话指导可以督促患者出院后继续坚持康复锻炼和服用药物，患者也可以通过电话将信息及时反馈给医务人员，以提高患者的生活自理能力和生活满意度，减轻患者焦虑和紧张的情绪，改善脑卒中患者自我管理能力，提高服药依从性[8]。尽管患者的日常生活能力能够通过电话来评估[9]，但仅根据患者的日常生活能力及口头描述制订康复治疗方案常常不够精确，患者的康复锻炼依从性也无法得到保证。

2.2 基于互联网通信技术的康复指导

互联网通信技术在国内普遍采用腾讯QQ 和微信，在国外普遍采用Facebook 和Twitter 技术。近年来，互联网通信技术在医疗领域得到了广泛的应用，而微信因其具有较强的“交互性”“即时性”“广域性”等特征，给家庭远程康复带来了无限可能[10]。相较于普通院外电话指导，微信平台通过图文、视频等多种形式呈现康复指导内容，成本更低，交互更强，更易于理解和记忆[11]。研究显示，使用微信平台可以改变传统电话指导无法精准评估及面对面沟通指导等弊端问题，可以更全面、更精确、更系统地评估患者，同时不仅可以检查患者家庭康复计划实施情况，还可以针对患者在居家康复期间出现的问题进行纠正和指导[12]。

视频会议技术作为一种成熟的远程通信技术在家庭远程康复中取得了一定成效[13]。通过网络视频对患者的运动功能及生活自理能力进行实时评估，利用该评估结果制订出一套系统而标准的家庭康复训练方案，更为重要的是对于康复训练各阶段动作要领及标准，能够通过实时视频互动的方式与患者沟通，督促患者完成设定的康复训练项目，并且能够及时纠正错误运动模式[14]。但是互联网平台的运用对于一些老年人来说仍需照顾者的支持和帮助，并且对于自身经济与文化程度也有较高要求。

2.3 基于移动应用程序的康复指导

随着远程医疗技术的发展，智能手机应用程序（application program，APP）在脑卒中患者居家健康管理方面被广泛应用且成效显著[15]。Salgueiro 等[16]研发的“Farmalarm”移动APP 可以为居家脑卒中患者提供个性化的远程康复指导方案，治疗师还可以通过患者拍摄的录像及时掌握患者功能恢复情况和家庭康复锻炼依从性，这一康复指导模式能让患者在住院期间取得的康复效果得到更好的延续。

在国内，荆瑶等[17]研究设计的康复助手APP，内含健康教育、康复指导和提示定期复诊等功能，康复助手管理者定期将宣教信息推送至APP 平台，并针对患者功能障碍情况制订个性化指导方案并发送部分康复训练视频教程，患者可以通过患者端进行提问，医务人员根据患者提出的问题及时给出相应解决措施，并提醒患者定期复诊。移动APP 不仅可以实现家庭远程康复指导，也可以对患者实施远程康复评估[18]。但受地域和文化程度制约，部分贫困偏远地区难以实现通过智能手机进行远程医疗[19]。患者年龄、肢体功能障碍等因素都会影响患者通过移动APP 来实现家庭远程康复指导[20]。

2.4 基于虚拟现实技术的康复指导

虚拟现实技术是利用计算机模拟真实环境，并借助传感设备产生和操纵视觉、听觉、触觉，甚至嗅觉等多种感觉，为用户提供接触类似于真实世界的物体和事件的机会[21]。虚拟现实技术能为脑卒中患者提供多样化、个体化、沉浸式的康复训练方案，能大大提高脑卒中患者居家康复锻炼的依从性[22]。因此，虚拟现实技术作为一种新型的康复技术能够很好地发挥远程康复技术的优势。虽然虚拟现实技术能为家庭远程康复带来不少益处，但由于执行成本高，目前国内虚拟现实技术主要是应用于临床，很少用于家庭和社区康复。

3 家庭远程康复在脑卒中患者康复中的疗效评价

3.1 改善患者家庭康复锻炼依从性

脑卒中患者出院回归家庭后，因缺乏医务人员的监督和专业的康复指导及因身体功能恢复速度逐渐变慢使其自信心受挫，从而导致脑卒中患者的康复锻炼依从性呈下降趋势[23]。认知因素、心理因素、自我效能因素、社会支持因素等均会影响脑卒中患者出院后的康复锻炼依从性，导致其住院治疗过程中的康复效果得不到很好的延续[24]。利用远程康复设备为脑卒中患者制订相应的康复处方，并结合监督及健康教育等手段促进脑卒中患者完成家庭康复，从而改善脑卒中患者家庭康复锻炼的依从性，提高康复治疗效果[25]。

3.2 改善医患关系，提高患者满意度

目前，我国脑卒中患者的平均住院时间约为13 d，另外医务人员与患者之间的沟通随着住院时间减少而降低，这就会降低患者对于医疗服务的满意度[26]。因此，医务人员可以通过远程康复设备的使用，与脑卒中患者建立密切的联系，使康复治疗过程能够无间断连续进行，从而显著提升患者对康复医疗服务的满意度[27]。

3.3 减少医疗费用，降低再入院率

虽然部分脑卒中患者在康复治疗期间短时间内会选择回归家庭，但是患者及其家属因缺乏专业指导及支持措施，大多数患者只能被动地接受一些康复锻炼，所以不少患者都会选择再入院接受系统、规范的康复治疗[28]，院内长期康复治疗无疑会给许多家庭增添负担。通过建立因人而异的康复治疗计划并通过远程康复设备发送到患者手中，实现家庭康复，降低再入院率，不仅能为家庭减负，也提升了重要医疗服务的利用率[29]。

4 影响家庭远程康复服务的因素

4.1 患者接受度及依从性

当前许多研究显示，家庭远程康复在脑卒中患者中具有良好的效果，而且大部分患者对于远程康复指导持开放态度，患者对于远程康复指导服务也具有较高的满意度[30]。但是受到文化程度、功能状况和家庭支持等因素的限制，部分患者认为家庭康复达不到院内康复的效果，所以选择继续返院接受治疗[31]。另外，部分患者可能因信息泄露等安全问题而拒绝接受远程康复指导[32]。所以，医务工作者要做好宣教工作，增强患者对于家庭远程康复的意识，提高患者对远程康复服务的接受度和依从性。

4.2 技术要求

家庭远程康复指导对技术要求较高，电话信号、互联网连接、APP 功能设计等都会对家庭远程康复服务产生影响。所以在某些偏远地区特别是互联网技术还不普及的地方则很难实现远程医疗。对于移动APP，一些系统设计得太过复杂，造成患者因使用困难而对家庭远程康复指导干预依从性低[20]。因此，相关研究人员应完善必要的硬件设备及互联网连接接入方式，简化使用界面并研发出功能完善、科学实用的APP 来解决数字文化水平低下群体的特殊需求。

4.3 平台选择

家庭远程康复指导方式各有优势，比如电话指导时效性好，互联网技术互动性高，移动APP 技术在实现远程康复指导的同时能够保障患者的隐私及安全，虚拟现实技术具有高度的趣味性及交互性。互联网技术和移动APP 比电话技术有更多的优越性，但对于数字文化水平偏低的患者，非但没有改善其功能状况，反而增加了患者的心理负担[33]。所以，医务工作者有必要针对患者的具体情况和需求，选择合适的指导方式。对使用智能手机存在困难且受互联网制约的患者，可以采用最为简便的电话指导；而对于那些文化程度较高且拥有相关设备的患者，则可以采用更为先进、要求更高、功能更丰富的技术对患者实施家庭远程康复指导。

5 展望

家庭远程康复在脑卒中患者康复中取得了一定成效，并且随着信息技术的发展，远程康复指导技术更加多样化，同时能够更大程度地满足其家庭康复需求。目前我国大部分社区都已经建立起专门针对于脑卒中患者家庭远程康复训练的系统，该系统对提高患者居家自护能力及降低致残率起到积极的作用。但是，其运用过程中仍有很多不足之处，如患者接受度及依从性低、远程康复设备技术要求高等。且相比于国外，国内家庭远程康复的发展仍处于起步阶段，要提高远程康复指导服务的质量，仍需长期探索。因此，探讨适合我国远程康复指导的新方式将是未来研究的一个关键领域。