从肝阳虚论治儿童青少年抑郁障碍

张宁 张宏贤 郭简宁 白雪 马宁 吉晓晓 崔霞

儿童青少年抑郁障碍是一类常见的精神疾病,发病率约5%[1],归属于中医学“郁证”、“脏躁”等范畴。儿童青少年作为抑郁障碍发病的一个特殊群体,因表达认知能力较低、症状不典型等原因,具有识别率低、治愈率低、自杀率高的特点[2],且常与成年期的慢性复发性疾病关系密切[3],严重危害未成年人身心健康和生命安全。因此,重视儿童心理健康,及时发现并治疗儿童青少年抑郁障碍具有重要意义。儿童青少年抑郁障碍病因和发病机制迄今不明确,中医药对儿童青少年抑郁障碍治疗手段多样,疗效及安全性较好,但目前尚无较权威统一的认识。笔者认为从肝阳虚角度进行论治不失为一个新颖合理的切入点,且临床可取得良好疗效,具体介绍如下。

1 不同医家对儿童青少年抑郁障碍的认识

古籍对儿童青少年抑郁障碍无专门论述,多与成人郁证共论,现代医家对此在理法方药上也有不同见解。国医大师路志正在治疗小儿郁证时以疏肝柔肝,运脾和胃立意[4];刘盼等认为儿童抑郁症病位在心、脾两脏,临床以补益心脾配合解郁化痰可取得良好疗效[5];胡国恒等认为青少年郁证与肾关系密切,提倡采用温补肾阳、宣畅气机与补肾生髓、填精养神为总治法[6];余云进等基于“少阳为枢”理论对儿童青少年抑郁障碍患者针刺治疗证实可改善其情绪[7]。目前尚无从肝阳虚论治儿童青少年抑郁障碍者,成人抑郁症有相关论述,但儿童青少年体质有其特殊之处,疾病的病因病机、转归预后等均不可与成人抑郁一概而论,故从肝阳虚角度可为此部分患儿临床诊治提供新的切入点。

2 从肝阳虚论治儿童青少年抑郁障碍的理论依据

2.1 儿童青少年易存在肝阳不足

“稚阴稚阳”是对小儿脏腑娇嫩,形气未充生理特点的高度概括。儿童青少年的气血阴阳皆处于不成熟和不稳定的状态,易存在肝阳不足。“五脏有余不足”论是建立在“稚阴稚阳学说”基础上,所云肝常有余,是言其生长之气,并非绝对有余。《医学衷中参西录》中云:“盖小儿虽为少阳之体,而少阳实为稚阳也”。说明小儿阳气仍稚嫩不足,非盛阳、过阳[8]。肝中之阳,实乃春生少阳之气,始萌未盛[9],正如《育婴秘诀·五脏证治部论》云:“春乃少阳之气,万物之所发生者也。小儿初生曰芽儿者,谓如草木之芽,受气初生,其气方盛,亦少阳之气方长未已。”张景岳也曾言:“小儿阳非有余,阴常不足。”相对成人,小儿则更是处于幼稚柔弱的阴阳相对不足状态。而纯阳学说总体是指小儿生长发育迅速和易感邪化热的的特点[10],存在一定争议[11]。现代医家江育仁教授参考《说文解字》“纯,丝也”的释义认为:“丝之谓也,其阳几何?”,即“纯阳”的本义就有不足的含义[12]。《保赤存真》中言:“真阴有虚,真阳岂有无虚……此又不可徒执纯阳之论也。”从侧面说明了纯阳之说非盛阳之谓,在肝脏中体现的是肝主升发之势旺盛,如草木方萌,朝阳初升,生机蓬勃,是对稚阴稚阳学说的补充,并非指代小儿纯阳无阴。肝之气血阴阳仍为稚嫩娇弱,肝体阴用阳,岂能无阴?阴阳互根,肝阴稚嫩,肝阳亦相对不足。小儿阴阳稚嫩,其体尚未充实,其用相对不足,若外邪侵袭,或饮食不节,或失治误治,易造成阴阳偏颇,受戕害时易转变为肝阳虚的病理状态。

2.2 肝阳虚是儿童青少年抑郁障碍的重要病机

2.2.1 肝阳是维持情志调畅的生理基础 肝阳是肝气升发、疏泄、藏魂、藏血的动力,在气机枢转、调畅情志中起着重要作用[13]。肝阳充足则温煦推动有力,升发疏泄有常,气血安和充盈,濡养脏腑神魂。《谦斋医学讲稿·论肝病》中记载:“正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力……或表现为懈怠忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温,便是肝气虚和肝阳虚的证候”。说明肝阳是维持肝脏升发条畅的生理基础及必要条件,若肝阳不足可表现为抑郁胆怯。抑郁障碍总体以“阴证”表现为主,由此推测阳虚与抑郁障碍发病关系密切[14]。有学者研究发现,增加日照的时长对于抑郁情绪具有缓解作用,可见阳气对于抑郁症患者有重要意义[15]。《蒲辅周医疗经验》也明确指出:“肝阳虚则筋无力,恶风,善惊惕,囊冷,阴湿,饥不欲食”。此外,因“肝虚则恐”,肝阳虚亦可表现为胆怯怕事,善恐易惊,符合儿童青少年抑郁障碍在临床中“易惊易恐”的表现。

2.2.2 肝阳不足,肝失疏泄而致抑郁 肝之疏泄有赖于肝阳。依据“气分为三”假说,肝阳不仅有温煦作用,还主要参与激发肝气的推动、升发、疏泄等方面[16]。宋鹭冰言:“肝主疏泄,亦有赖阳气之温煦”。肝阳充盛,则肝木条达,气贯五行,神机畅达;若肝阳不足,失于温煦,则肝气失司,疏泄无权,气机郁滞。《素问》曰:“升降出入,无器不有,升降息,则气立孤绝;出入废,则神机化灭。”气机升降出入失序会影响神志与情志。百病生于郁,实由肝郁而发[17],而六郁之中,气郁为首,多责于肝失疏泄。儿童青少年时期由于自我控制及调节能力相对较弱,加之家庭、学业压力等多种社会因素易导致肝失疏泄而引起抑郁等情志疾病。“气有余,便化火”,肝郁气滞,郁久化热;肝气疏泄太过,上逆化火生风,导致肝火上炎或肝阳上亢,在抑郁表现的同时可伴有急躁易怒、少寐不安等虚实夹杂、寒热错杂的症状。故朱丹溪认为“小儿易怒,肝病最多”。有医家提出儿童青少年时期易出现怒兼抑郁等“阴性”情志[18]。

2.2.3 肝阳不足,肝血不行而致抑郁 肝体阴而用阳,肝的正常生理功能需肝阳、肝阴共同协调,二者相辅相成,荣损一体。阴阳互根互用,肝阳不足,则肝阴为无根之阴,易化源不足;肝主藏血,是以肝阳固摄、推动为生理基础,固摄无力则藏血不能,推动无力则肝血不行,而成血瘀。王清任提出“血瘀致郁论”[19],《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》云:“有病急躁,是血瘀”,“瞀闷,即小事不能开展,即是血瘀”。也有现代医家认为“瘀”是郁证发病、转归、预后的重要因素,瘀扰心神,可致郁证,临床用活血化瘀药治疗可取得良好疗效[20]。

2.2.4 肝阳不足,魂居不安而致抑郁 《内经》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”,神以阳气温养为根本,是阳气外向的表现。《温病条辨·解儿难》曰:“肌肤嫩,神气怯,易于感触”,儿童青少年肝阳不足,神气怯弱,易被各种应激因素影响心神,导致神魂不安。“肝为罢极之本,魂之居也。”肝阳虚则魂居不安,易导致情绪不稳,引发情绪障碍,既表现为情绪低落、精神萎靡的抑郁状态,也可表现为紧张害怕、胆小怯弱的应激状态,这与儿童青少年抑郁障碍的特殊表现相契合。

3 从肝阳虚论治儿童青少年抑郁障碍临床新思路

3.1 温养肝阳为先

《谦斋医学讲稿》中指出:“肝脏本身阳不足,宜以授温阳助长生气升发。”临床治疗肝阳虚型儿童青少年抑郁障碍时,可遵循“虚则补之”、“寒者温之”的总原则,选用桂枝、肉桂、黄芪、附子、细辛、吴茱萸、肉苁蓉等温阳之品。正如王旭高《西溪书屋夜话录》曰: “一法曰:补肝阳。肉桂、川椒、苁蓉。”秦伯未在《论肝病》指出“肝病中用温法……用桂枝、细辛、吴萸、川椒,尤其虚证多用肉桂,因其入肝走血分,能助长生气”。其中,桂枝辛散甘温,可助阳化气。《长沙药解》认为“桂枝,味辛,气香,性与肝和”,称其入“足厥阴肝经……最调木气”。可见桂枝具有温肝阳、调肝气之功[21]。肉桂、吴茱萸性热祛寒,入肝经,是治疗肝寒气滞诸痛的经典药材。细辛辛散温通,古籍记载其“辛可补肝”、“益肝温利胆窍”。有动物实验表明细辛有明显抗抑郁作用[22]。需要注意的是,细辛有小毒,临床用量常在1～3 g。黄芪甘温,“禀天春升少阳之气”可治“小儿百病”,后世名医朱良春、蒲辅周均有以黄芪补肝阳之论述[23]。

3.2 疏肝气、养肝血并举

以“治肝三十法”为参考准则,结合小儿脏腑娇嫩及肝“体阴用阳”的生理特点,临床诊治中不可独以温肝阳为法,需兼顾疏肝气,养肝血。疏肝理气可用柴胡、佛手、郁金、代代花、香附、薄荷、玫瑰花等。养血柔肝药物用白芍、当归、枸杞、熟地、酸枣仁等,上药均入肝经,可达行肝气,解肝郁,补肝血,滋肝阴之功。“善补阳者,必阴中求阳”,正如《谦斋医学讲稿》提到的:“补肝阳的方法,必须在养血中佐以温药升发,不能单用温热”,《长沙药解·卷三》云:“肝主升发,归、胶滋肝而养血,地、芍润木而清风。”疏肝理气之药使温药以行,不独居一隅;补血滋阴之品又可防温药辛燥,温而不燥,阴阳同调。“人卧血归于肝”,肝血不足除养肝血外,亦要安魂定志,药如酸枣仁、龙骨、龟甲等,患儿魂安志定,睡眠充足,有助于养肝血,调情志。

3.3 同时顾护中焦,肝脾同调

脾与儿童青少年抑郁障碍也密切相关。脾藏意,在志为思,为后天之本,气血生化之源,正常情志以气血充盛为生理基础;思虑伤脾,脾虚不能运化蒸腾水谷精微,一则气血不足,二则气血不行,导致五脏失于荣养,气结于内,故临床上抑郁症患者常出现精神不振、倦怠无力、少动懒言、舌淡胖有齿痕等脾虚表现,约70%出现食欲不振和便秘等胃肠道机能低下的表现[24]。现代研究表明,脾阳虚患者血清中多种焦虑抑郁症相关血清标志物呈阳性[25]。抑郁症的文献分析显示,肝郁脾虚是抑郁症常见证型[26]。有学者从肠道菌群角度阐释了从脾论治抑郁症的科学内涵[27],也有研究者认为抑郁症的发生可能与脾不升清引起能量代谢障碍致神经元功能失调有关[28]。

《血证论》中言:“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所不免。”肝阳不升,肝气不舒,导致中焦脾胃枢机不利,表现为食欲不振、腹满腹泻等症。故治疗时需同时注重脾胃,以运脾和胃为法,临床可用陈皮、青皮、丁香、木香、茯苓、党参、甘草等。小儿“脾常不足”,脏腑娇嫩,用药不宜过用攻伐,亦不宜过用补益,陈皮、青皮、丁香、木香取“益黄散”之意,气结中焦,稍以辛散温通则气机自转,有“四两拨千斤”之功;茯苓、党参、甘草性平味甘,健脾和中;若有食滞,则佐以神曲、麦芽、山楂消食化积。脾升胃降,一气周流,肝阳自升发条达。

3.4 细辨寒热虚实之证

肝阳虚所致症候虚实夹杂,寒热错杂,且小儿“易虚易实、易寒易热”,临床更当仔细辨别。国医大师李士懋曾言:“然厥阴之肝阳被郁,不可纯作虚看,厥阴为阴尽阳生之脏……需要防止‘阴火’之生。”肝寄相火,气郁不行则相火不能游行于外,郁则化热[9];肝失疏泄,气郁亦可化热。故肝阳虚型抑郁障碍患儿既有畏寒乏力等阳气不足之寒象,又会出现心烦失眠、烦躁易怒、口苦等郁火内扰之热象。乌梅丸是治疗肝阳虚型郁证的经典方剂[29],李士懋谓其为治肝阳虚气机不畅相火郁而化热之方[30]。以乌梅入肝经柔肝,桂枝、附子散肝寒,温肝阳,当归养肝血,黄连、黄芩去郁火;若热象明显也可佐以少量赤芍、丹皮、栀子等,取“丹栀逍遥散”凉肝之意。肝阳不足又往往导致气血津液运行不畅,形成血瘀、痰凝等症,可酌加川芎、法半夏等药以活血、祛痰。

4 病案举隅

患儿男,12岁,2021年2月3日初诊,主诉为“情绪低落,入睡困难半年”。患儿半年前因家庭原因出现情绪低落,不喜与人交谈,喜静恶动,眠差。刻下症见:情绪低落,易感乏力,畏风怕冷,入睡困难,夜寐多梦,纳差,二便可。舌暗红,苔白干,脉弦细。中医诊断为郁证,辨证为肝郁脾虚,肝阳不足。方药:北柴胡10 g、茯苓10 g、葛根15 g、黄芩8 g、黄连5 g、干姜5 g、桂枝10 g、佛手10 g、炒酸枣仁15 g、石菖蒲10 g、制远志10 g、法半夏9 g、胆南星6 g、酒女贞子10 g、墨旱莲10 g,、茯神10 g。7剂,每日1剂,早晚分服。

2021年2月10日二诊:患儿情绪平稳,入睡情况好转,仍存在夜寐多梦,舌暗红,苔白腻,脉同前。上方将桂枝易为肉桂5 g,加酒黄精10 g、合欢花15 g。7剂,每日1剂,早晚分服。

2021年2月15日三诊:患儿情绪好转,与人交谈增多,畏寒较前改善,睡眠明显好转,舌暗红苔薄白,脉弦。方药予:北柴胡10 g、炒酸枣仁15 g、郁金6 g、麸炒枳壳10 g、白芍15 g、生甘草5 g、生地黄8 g、桃仁10 g、川芎10 g、百合10 g、当归10 g、牛膝10 g、桔梗10 g、知母10 g、醋龟甲10 g。14剂,每日1剂,早晚分服。后在上方基础上加减以资巩固。

按语:本例患儿处于青春期,情绪容易波动,加之家庭因素影响,肝气郁结,小儿本肝阳相对不足,温煦推动无力,肝气疏泄失常,故情绪低落,畏风怕冷;同时伴有乏力疲倦、纳差等脾虚之象,综合舌脉辨证为肝郁脾虚,肝阳不足。方中柴胡、佛手疏肝理气;桂枝、干姜温补肝阳;葛根升脾胃清气,茯苓既可健脾,配合远志、茯神又可助眠安神;酸枣仁、女贞子、墨旱莲补肝血肝阴以安神,既防温药燥热,又取“阴中求阳”之意;黄芩、黄连清郁火防温燥,补泻兼施。全方在温补肝阳的基础上,兼顾疏肝气、补肝血、滋肝阴,肝脾同调。二诊易桂枝为肉桂,加酒黄精、合欢花加强温阳、安神、补肝之功。三诊时患者明显好转,此时不宜温补太过,在疏肝解郁、滋阴安神的基础上加以当归、川芎、牛膝气血同调;桔梗、枳壳、知母升降共用,疗效甚佳。