安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形上前牙区牙及牙槽骨形态特征研究

赵馨瑗 张晓蓉

[摘要]安氏Ⅱ类2分类患者口内表现为前牙内倾，覆牙合较深，通常侧貌较佳，故在正畸治疗时，期望改变切牙轴向，打开咬合，恢复前牙正常覆牙合覆盖，但尽可能不破坏软组织侧貌。该类患者由于上切牙舌向倾斜，常常导致上前牙牙根紧贴唇侧骨皮质，造成牙根及牙槽骨形态改变，而受遗传、环境等因素的影响，患者的牙体发育时也会有不同于其他错牙合畸形患者的特点，这些因素均会对牙的移动以及牙槽骨的改建造成影响。因此，在正畸治疗前后，均应了解并关注这类患者上前牙区牙及牙槽骨的形态及变化，控制牙体进行安全有效的移动。

[关键词]成人；口腔正畸；安氏Ⅱ类2分類；形态学；上颌前牙

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）09-0197-05

Morphological Characteristics of Upper Anterior Teeth and Alveolar Bone in Adult Angle Class Ⅱ Division 2 Malocclusion

ZHAO Xinyuan，ZHANG Xiaorong

（Department of Orthodontics，Affiliated Stomatological Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650106，Yunnan，China）

Abstract： In patients with Class Ⅱ Division 2， the oral manifestations of the anterior teeth are inverted and the overbite is deep， but the patient usually has a better profile. Therefore， during orthodontic treatment， it is expected to change the incisor axis， open the occlusion， and restore the normal overbite of the anterior teeth. Occlusion covers， but as far as possible not to damage the soft tissue profile. Due to the inclination of the tongue of the upper incisor， the roots of the upper anterior teeth often adhere to the labial cortex， causing changes in the morphology of the roots and alveolar bone. Affected by genetic and environmental factors， the patient’s teeth develop There are characteristics that are different from other malocclusion patients. These factors will affect the movement of teeth and the reconstruction of the alveolar bone. Before and after orthodontic treatment， you should understand and pay attention to the teeth and the upper anterior teeth of such patients. The shape and change of the alveolar bone can control the tooth to move safely and effectively.

Key words： adult; orthodontics; Class Ⅱ division 2 Classification; morphology; upper anterior teeth

近年来，健康的正畸理念更加被重视，正畸治疗中牙齿移动与牙周硬组织形态间的相互影响以及基于CBCT等影像学对牙周硬组织形态的研究更加深入，对临床有着重要的指导意义。安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形是一类临床常见的错牙合类型，骨型表现为下颌或下牙弓相对于上颌或上牙弓位置偏远中，磨牙远中关系，同时伴发上前牙舌向倾斜，表现为前牙区深覆牙合，因此又称为内倾性深覆牙合或闭锁性深覆牙合。由于明显的倾斜代偿，通过CBCT对患者进行诊疗时可发现该类患者的牙槽骨及牙体牙根形态有不同于其他错牙合的特点。

1  形态学特征

1.1 牙体形态

1.1.1 冠根角：对患者的X线头颅侧位片进行分析时，常发现部分恒牙的牙冠长轴和牙根长轴存在一定角度而并非同一直线上（如图1），该成角被称为Collum角（即冠根角Crown-root angle，CRA）。通过研究发现，当牙体存在CRA时会影响正畸治疗过程中的转矩表达[1]。王小明[2]等采用CBCT对骨性Ⅱ类错牙合患者上颌中切牙的形态进行研究发现，安氏Ⅱ类2分类患者的上中切牙相较于其他错牙合畸形患者牙冠长轴相对牙根长轴明显偏舌侧，成角更为明显。有学者[3]对不同类型错牙合畸形患者上切牙的牙冠进行测量及对比研究发现，安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形患者上切牙Collum角的测量值平均为（5.2±1.3）°，相较于安氏I类及安氏Ⅱ类1分类错牙合成角更加明显，而Khalid Z等[4]在对安氏Ⅲ类错牙合畸形患者的上中切牙冠根倾斜度进行测量研究后也得出了相同结论。

1.1.2 牙齿发育异常：以往研究发现，有错牙合畸形发生的患者，其牙体在发育过程中往往更容易出现异常。2000年，德国海德堡大学正畸学系的学者Basdra EK等[5]对267例未经治疗的安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形患者进行了检查，结果显示，56.6%的患者存在先天性牙齿异常，其中上颌侧切牙有13.9%的发育不全，7.5%呈锥形，而在33.5%的受试者中存在阻生的尖牙，还有1.1%的患者存在牙异位情况，通过该研究得出安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形与先天性牙发育异常密切相关。Ota S等[6]在对日本的正畸人群进行研究时发现，错牙合畸形和牙发育异常同时存在的患者约占11%，其中约22.4%的患者，錯牙合类型为安氏Ⅱ类2分类。王红星等[7]采用模型分析，对安氏Ⅱ类2分类患者的上颌侧切牙进行研究发现，在所有研究对象中，侧切牙形态异常者占25.49%；恒侧切牙缺失者占10.78%；没有发现多生牙，但3.92%的患者侧切牙阻生；牙异位萌出者占2.94%；发生牙齿扭转者约占7.84%，以上数据研究说明，安氏Ⅱ类2分类患者有较高概率发生牙发育异常；而Uslu O等[8]学者研究发现，约40.3%错牙合畸形患者存在至少一颗牙有先天牙发育异常，其中牙发育不全（21.6%）最为常见，其次是牙外突（6.2%）、牙内陷（5.0%）、髓石（4.2%）、阻生（2.9%），但该发育异常的发生率与错牙合畸形类型无关。

1.1.3 牙体大小及Bolton指数（Bolton index）：Bolton指数用于临床上对牙齿大小协调性分析，对正畸治疗方案的制定有参考指导作用，包括前牙比（78.70±1.75）%及全牙比（91.5±1.51）%。根据以往对安氏Ⅱ类2分类患者Bolton指数的研究，安氏Ⅱ类2分类患者的前牙比多较安氏Ⅱ类1分类患者大[9-10]，国内学者陈沐等[11]的研究也与之相符。但根据不同国家和地区的测量分析研究，也存在不同类型错牙合畸形之间的Bolton指数并没有明显的统计学差异[12-13]，而根据马宁等[14]的研究，安氏Ⅱ类1分类错牙合的女性患者，其上颌中切牙、侧切牙、尖牙、第一磨牙，下颌中切牙、尖牙的牙冠宽度显著大于安氏Ⅱ类2分类，这些差异可能与Bolton指数受不同地区、民族、性别等多种因素影响有关。

1.2 牙槽骨形态：当上下颌骨相对位置异常时，常发生牙的代偿性倾斜以建立一定的咬合接触关系。牙的代偿势必会引起牙槽骨的改建，影响其形态。临床可见，内倾性深覆牙合患者的上前牙牙根常紧贴唇侧骨皮质，造成患者唇侧骨质少甚至缺如（见图2），而安氏Ⅱ类1分类患者的唇侧牙槽骨则通常存在于牙根与皮质骨之间，在临床中观察到的这一临床表现也与Nahás-Scocat A等[15]的研究相符合。

1.2.1 牙槽骨厚度：采用CBCT成像对安氏Ⅱ类2分类与正常牙合及安氏I类错牙合患者上前牙区的牙槽骨形态进行对比研究发现，安氏Ⅱ类2分类患者的上颌中切牙根尖区牙槽骨在唇侧较薄，而舌侧牙槽骨则较厚；而总厚度较正常颌无明显差异[16-17]。国外学者Fuentes R等[18]研究发现，除中切牙区外，不到10%的部位显示唇侧牙槽骨厚度大于2 mm，其中14.4%的病例为≥2 mm，王建新[19]等对唇侧牙槽骨占总牙槽骨厚度的百分比进行计算发现，对于安氏Ⅱ类2分类患者而言，除去中切牙根尖区，其余前牙的唇侧牙槽骨厚度占总牙槽骨厚度的比值均较小—其余前牙区牙位的牙槽骨厚度均小于2 mm，唇侧牙槽骨占总牙槽骨厚度的百分比不足20%，这一结果与Fuentes等的研究结果相近。

1.2.2 牙槽骨附着高度：为了便于测量研究，临床上通常研究牙槽嵴顶（牙槽骨的最冠方）到釉牙骨质界的距离[20]，间接反映牙槽骨附着高度（见图3）。该值在青年人0.75～1.49 mm，平均1.08 mm；在X线牙合翼片上为0.62～1.67 mm；一般认为此距离小于2 mm均为正常。正常的牙槽嵴顶处仍可呈不同的形态，在此处70%存在硬骨板，边缘可不齐；约26.9%的硬骨板成像不明显，但仍有较整齐连续的外轮廓；仅有极少部分的硬骨板小且边缘形态不整齐甚至有小坑状缺损[21]。与正常牙合相比较，唇侧牙槽骨附着高度，安氏Ⅱ类上颌中切牙的大于正常牙合，1分类和2分类无明显差异；舌侧牙槽骨附着高度安氏Ⅱ类2分类大于正常牙合但小于1分类[16]。

注：A.中切牙切缘点；A´.根尖点；B.唇侧釉牙骨质界点；B´.B点向a线所做的垂线的垂足；L.舌侧釉牙骨质界点；L´.L点向b线所做垂线的垂足；BL.釉牙骨质界连线；AA´.牙长轴；a线.过唇侧牙槽嵴顶且与BL平行的线；b线.过舌侧牙槽嵴顶且与BL平行的线；H1.BB´的长度，表示唇侧釉牙骨质界到唇侧牙槽嵴顶的高度；H2.LL´的长度，表示唇侧釉牙骨质界到唇侧牙槽嵴顶的高度

图3  牙槽骨附着高度示意图

1.2.3 牙槽骨与牙根间的矢状向位置关系：Andrews医生在1980年至1990年期间提出了口颌面协调的六要素，其中提到，理想正常牙合中，所有牙的牙长轴的根部应该位于基骨的中央[22]。然而，根据研究牙根并不总在牙槽骨中央。国内外学者通过一系列对上颌中切牙牙根在牙槽骨中的矢状向位置的研究，将其分为３类（偏唇类约占90%，中间类、偏腭类总占10%），为方便研究，又将偏唇类分为3个亚类。Ⅰ亚类：从根中往鼻底方向骨壁厚度逐渐递增；Ⅱ亚类：牙根唇侧骨壁厚度较Ⅰ类薄，从根中往鼻底方向骨壁厚度的递增趋势不明显，根尖在牙长轴的鼻底方向有骨壁覆盖；Ⅲ亚类：牙根唇侧均未见明显骨壁覆盖或骨壁极薄[23-27]。

根据以上的分类方法，可以在临床上对安氏Ⅱ类2分类患者以及各类错牙合畸形患者上前牙区的根骨关系进行分类研究，便于正畸治疗中的风险评估。

2  上前牙及牙槽骨形态特征对正畸临床治疗的意义

安氏Ⅱ类2分类患者面型通常较好，正畸治疗时需维持上切牙的位置以维持侧貌，因此，常规固定矫治思路为上前牙唇倾压低，打开咬合同时恢复上前牙倾斜度，此时为了尽可能维持原有的软组织侧貌，往往还需要内收建立适当的覆牙合覆盖。这种移动方式存在牙体的往复运动，会对牙周及牙体组织造成不利影响。根据这一特点，在正畸治疗前需关注牙体及牙槽骨形态，评估矫治风险，并在治疗过程中尽可能加强转矩控制，减少不必要的往返移动。

2.1 骨开窗、骨开裂：骨开裂和骨开窗均为牙槽骨的缺损。从牙间牙槽嵴顶水平向根方至少4 mm的连续骨皮质缺损为骨开裂，骨开窗则不累及牙槽嵴顶（见图4），两者均会导致局部牙根暴露[28]。

安氏Ⅱ类2分类的上前牙的明显舌倾，牙根唇侧紧贴骨皮质，牙槽骨量少[16-17]正畸前就可能有骨缺损存在，即使无骨缺损，在治疗初期，由于需唇倾上前牙，若不对转矩进行控制，侧近牙根舌向移动使其立于牙槽骨中，则有可能在移动过程中造成骨缺损发生，这是因为牙可以移动的范围受到牙槽骨的限制，同时牙槽骨的改建存在一定的限度即所谓的安全移动范围，在这一安全范围内的牙移动是被允许的，而不符合牙移动的生物学、生物力学、生物机械学等原则的移动，将增加牙周组织病理性损伤的风险[21，29]。因此，对这类错牙合，在正畸治疗的整个过程中都应关注牙槽骨的情况，牙移动过程中，加强前牙转矩及支抗控制，必要时采用影像学手段进行检测，以及时调整施力及移动方式，从而降低骨开窗、骨开裂风险。

除了牙槽骨外，相较于其他错牙合，安氏Ⅱ类2分类患者的上前牙更容易发生发育异常[5-7]从而对牙冠形态造成影响，而牙根也更容易形成Collum角[2-4]。临床上常用直丝弓固定矫治器进行正畸治疗，这就意味着需要对托槽进行定位粘接，直丝弓固定矫治器的托槽有预设转矩，消除了三个序列弯曲，通过托槽来实现对牙齿转矩的控制[22]。Andrews设计的直丝弓矫治器是基于不同个体牙冠形态一致的理念，认为一旦找到牙齿的理想位置，就可以设计出带有预成角度的托槽将错位的牙齿矫正到理想的位置，但事实上牙体的形态并不是恒定不变的[30]，就安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形而言，牙体本身有高发的牙体形态异常。因此，即使采用辅助手段，如定位器、间接粘接等技术进行托槽定位粘接，但仍然会导致固定矫治过程中托槽粘接位置难以把握[31]，即使托槽粘接位置准确，受到冠根成角的影响，矫治器的转矩仍有可能难以完全表达从而影响牙齿的倾斜移动，限制上前牙的唇倾，使得矫治后的牙较难获得最佳位置导致骨缺损的发生[32-33]。冠根角的存在除了影响转矩表达外，还会使牙根非常接近甚至穿出舌侧骨皮质从而影响牙齿的移动，主要是对牙周膜应力分布存在显著影响[34]，导致正畸支抗的消耗，大大增加骨皮质开裂、穿孔的风险[31]。

2.2 牙龈退缩：牙龈退缩是正畸治疗的常见并发症之一，“黑三角间隙”是临床上的一个明显表征，也常有牙根暴露、敏感等伴发症状[35]。Spray JR等[36]发现，骨吸收的发生概率随着骨量减少而呈上升趋势。当唇颊侧骨板厚度不足1.4 mm时骨吸收较新骨形成更占优势，而当厚度大于2 mm时则利于新骨形成，我们可以认为2 mm是保持唇颊侧骨板完整性的临界骨厚度。牙龈退缩与骨开窗、骨开裂存在一定联系，在临床检查中可以发现，牙龈退缩患者可能同时有患牙牙槽骨开裂或骨开窗的问题；即使口内检查没有发现明显的牙龈退缩，也不能排除骨開裂或骨开窗的可能，骨开窗、骨开裂虽不是造成牙龈退缩的特征性表现，但却是造成牙龈退缩的潜在风险问题[37]。骨的吸收还与患者的初始骨高度呈负相关[38]，安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形上前牙区的唇侧牙槽骨高度较低[16]，骨吸收通常较明显，牙移动过程若不对转矩进行有效控制，一旦发生牙槽骨缺损，会增加牙龈退缩发生的风险[37]。

2.3 牙根吸收：牙根吸收是正畸治疗的一大陷阱，成因机制复杂，在矫治前后都可能发生（见图5），且根据Motoyoshi M等[39]通过CBCT在三维方向上的研究发现，牙根与牙槽骨之间的相互位置以及牙移动量是造成牙根吸收的因素，其中根尖移动量与牙根移动方向上对牙槽骨造成压力的一侧牙根吸收量呈正相关；当正畸牙的根尖靠近上颌唇腭侧骨皮质也与根尖根吸收有关，也就是说，根骨关系是造成牙根吸收的因素之一。这是由于骨皮质较牙骨质有更高的组织密度，当牙根与骨皮质距离越近时，发生牙根吸收风险也越高[40-41]。除此之外，牙根形态也被认为造成牙根吸收的因素，当牙根形态异常时，更易发生牙根吸收[42]。

3  小结

健康理想的牙体及牙槽骨形态是正畸治疗时实现牙安全、有效移动的生物学基础，然而，由于通常很难获得极佳的牙体及牙周正畸治疗条件，加之成人患者不同于青少年儿童，无生长发育潜力且存在牙周等方面的问题，临床上针对成人患者的正畸治疗受多方因素制约，有时只能是有限治疗。

目前，临床针对成人患者采用的正畸治疗以固定矫治和无托槽隐形矫治两类为主，但是，不管采用何种矫治手段，在治疗过程中“支抗、覆牙合、转矩”这三项均是正畸的关键所在，而安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形的常规矫治思路为打开咬合，恢复前牙唇倾度，建立良好的前牙覆牙合覆盖以及尖牙、磨牙关系，同时尽可能维持患者较好的软组织侧貌，这就意味着需要对患者的前牙进行唇倾、压低、内收等一系列操作。回顾文献可知，安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形患者，由于前牙过度内倾，导致冠根成角明显，唇侧牙槽骨量极少；同时，相较于其他错牙合畸形类型有更为高发的牙发育异常及更不协调的Bolton指数，这些牙体、牙槽骨形态以及根骨之间特征性的位置关系均提示正畸医生在对这类患者进行治疗前后都应高度关注患者的牙体、牙周状况；在矫治之前，可通过CBCT明确上前牙的根骨关系评估矫正治疗的风险，选择适宜的矫治方法；矫治中，为使牙齿的移动始终保持在牙槽骨的安全移动范围内，需严格控制转矩，采用适宜的矫治力，降低骨开窗、骨开裂，牙龈退缩及牙根吸收等风险的发生，矫治中需适时进行牙移动情况的监控并及时调整。

近年来，牙周对于正畸治疗的影响受到更多正畸医生的关注，对于牙体、牙周等组织的研究也更加深入。通过对牙体、牙周形态学等方面的进一步研究，可以帮助医生在临床中更加直观、快速地对患者治疗的风险进行预判评估，利于医患之间的沟通，同时也有利于治疗中对风险的把控。随着数字化正畸理念的发展，通过对牙体及牙槽骨的形态分析，可以进行个性化的牙移动设计，就固定矫治而言，可以针对不同的牙体进行数字化托槽定位及转矩设计，并采用间接粘接技术来实现个性化的牙移动；而无托槽隐形矫治器更是利用数字化设计对牙根、牙冠的移动进行量化，临床医生还可以通过相应的软件进行临床监控和调整，这些都可以帮助实现更加安全、更加健康的正畸治疗目标。

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[收稿日期]2021-01-07

本文引用格式：趙馨瑗，张晓蓉.安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形上前牙区牙及牙槽骨形态特征研究[J].中国美容医学，2023，32（9）：197-201.