女性围生期强迫症的研究进展

郭婷婷

浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江 310006

妊娠和分娩不仅是复杂的生理事件,更是一个特定的心理危机时期,国内对围生期女性心理健康的关注日益增加,但主要聚焦于分娩体验、产后抑郁、创伤后应激障碍等分娩相关心理应激问题[1],缺乏对整体围生期心理变化的关注。围生期强迫症(perinatal obsessive-compulsive disorder)是指在怀孕期间或产后6周内发生的强迫症,是以难以控制的、无意义的、反复出现的强迫思维和强迫行为为主要临床表现的精神疾病[2]。近年来,国外对围生期强迫症的研究逐渐增多,认为围生期强迫症为孕产妇带来的不安、痛苦以及对子代的影响不容忽视。本研究旨在对围生期强迫症的特征、评估工具、发生现状、对母婴的影响、发生原因及干预措施进行综述,为国内进一步完善围生期心理健康管理体系提供支持。

1 围生期强迫症的特征

围生期强迫症包括妊娠期强迫症和产后强迫症,妊娠期强迫症以污染强迫症为重点,表现为孕妇担心自身受污染而伤害到胎儿,常伴有检查、清洁和洗涤等强迫行为,这与一般强迫症病人症状相近[3]。产后强迫症主要围绕新生儿[4],包括伤害强迫症、污染强迫症、清洁强迫症和性强迫症,主要表现为害怕有意或无意伤害到新生儿,如害怕新生儿在睡梦中死亡;担心刺伤或丢失新生儿;担心如果没有充分消毒新生儿的衣服和奶瓶而引起新生儿生病甚至死亡;不恰当地触摸新生儿生殖器等。相对应的强迫行为包括反复检查孩子是否安全、固定顺序摆放物品、反复洗手、仪式性动作等[5]。越来越多的研究结果表明[6],强迫症在围生期很常见,如果不治疗,对母亲和孩子都有持续的不良后果。

2 围生期强迫症的评估工具

2.1 强迫症状分类量表-修订版(Obsessive-Compulsive Inventory-Revised,OCI-R)[7]

OCI-R包括清洗、强迫思维、囤积、排序、检查和混合型6个维度,共18个条目,采用Likert 4级评分法,0分为完全没有,4分为极度,总分为0～72分,通常用于评估个体近1个月各维度的强迫症状。该量表具有良好的信效度,是临床使用较广泛的强迫症状自评量表,但缺乏围生期女性特异性症状相关问题且无法识别病人强迫症出现的时间。何庆欢等[8]在大学生及强迫症病人中对该量表进行跨文化调试,中文版OCI-R的Cronbach′s α系数为0.88,可适用于中国人群强迫症状的测量。

2.2 耶鲁-布朗强迫症状量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)

Y-BOCS是评估病人强迫症状严重程度及治疗效果的主要衡量工具[9],包括强迫思维和强迫行为2个维度,共10个条目。采用Likert 4级评分法,0分表示无症状,4分表示症状非常严重,总分为0～40分,得分越高表示症状越严重,其中1～7分、8～15分、16～23分、24～32分和33～40分分别表示存在亚临床、轻度、中度、重度和极重度症状。Y-BOCS用于衡量强迫症治疗效果时,得分下降超过8分,表示病人强迫症症状缓解,但尚未在围生期强迫症病人中验证。徐勇等[10]在我国强迫症病人中进行跨文化调试,形成中文版Y-BOCS,该量表的Cronbach′s α系数为0.75,具有较好的内容效度和结构效度。

2.3 围生期强迫症量表(the Perinatal Obsessive-Compulsive Scale,POCS)

POCS由加拿大Catherine等编制,由A、B、C 3个部分组成,是评估围生期女性强迫思维和强迫行为的特异性量表[11]。包括19种强迫思维(A部分)和14种强迫行为(B部分)相关问题,受试者回答是否存在相应症状及出现的时间,其中10个问题组成严重程度量表,采用Likert 4级评分法,0分为完全没有,4分为非常,总分为0～40分,分数越高表示症状越严重。困扰程度量表(C部分)用于评估强迫症状对病人生活的干扰程度,共7个条目,采用Likert 4级评分法,总分为0～28分,得分越高表示症状对病人造成的困扰越严重。严重程度量表和困扰程度量表的Cronbach′s α系数均>0.90。Araújo等[12]翻译并调试形成葡萄牙版本POCS,具有良好的信度和效度[13]。

2.4 产妇对婴儿照护的强迫症量表(Obsessive and Compulsive Behaviors Scale of Mothers in Postpartum Period Regarding Baby Care)

该量表是Kevser等[14]于2019年为产后2～8周女性开发的单维度量表,共9个条目,采用Likert 5级评分法,1分为不符合,5分为完全符合,总分为9～45分,得分越高表示产妇婴儿照护相关的强迫症状越严重。该量表的Cronbach′s α系数为0.75。

3 围生期强迫症的发生现状

研究表明女性强迫症的患病率是男性的1.6倍[15-16],并且围生期是新发强迫症和现有强迫症加重的高风险时期[17]。关于围生期强迫症的Meta分析表明[18],妊娠期新发强迫症的发病率为2%～40%,产后风险稍高,而8%～70%患有强迫症的女性会在围生期症状加重。Osnes等[19]对1 563例女性的纵向调查支持这一观点,认为强迫症在妊娠期间发病率为2.5%,产后发病率为4.2%。一项对542例女性的横断面研究发现[20],围生期强迫症的发病率约10%,近80%的强迫症病人在围生期症状加重。围生期强迫症既可以单独发病也可以与其他精神疾病同时出现。患有围生期强迫症的女性约27.5%与焦虑症共病,70.6%与抑郁症共病,20%与双相情感障碍共病[9]。由于临床医生和病人普遍缺乏对分娩与强迫症之间关系的认识,该疾病可能被低估或误诊为其他精神疾病[21]。

值得注意的是,近年来新型冠状病毒感染(COVID-19)的流行提高了围生期强迫症的发病率。2020年美国Mahaffey等[22]对4 451例孕妇调查发现,围生期强迫症的发生率是COVID-19暴发前的2倍多。Thompson等[23]也证实,产后妇女在COVID-19流行期间出现明显更严重的强迫症症状。土耳其的一项研究表明,COVID-19流行期间,超过61.6%的孕妇在住院期间出现明显的强迫症症状[24]。Reagu等[25-26]对卡塔尔261例产妇的调查发现,同一人群在COVID-19流行前的强迫症患病率为0.9%,COVID-19流行期间上升至21.4%。

4 围生期强迫症对孕产妇和胎儿的影响

4.1 对孕产妇的影响

4.1.1 增加产科并发症发生率

Giacomo等[27]发现妊娠期强迫症病人妊娠期高血压和先兆子痫的发病率更高。美国Nasiri等[28]对近1400万例妊娠女性(其中3 365例围生期强迫症病人)的回顾性研究发现,围生期强迫症女性胎膜早破、妊娠期高血压、先兆子痫、产时剖宫产和器械助产以及产后静脉血栓栓塞的发生率明显增加。

4.1.2 引发其他精神疾病,降低生活质量

研究表明妊娠期强迫症症状是产后焦虑、抑郁和双相情感障碍加重的重要预测因素,并且病人过度清洁、淋浴和洗涤的行为严重影响日常生活[23,28]。Sharma等[29]认为产后强迫症病人夜间重复检查新生儿而导致的睡眠中断可能导致产妇焦虑和抑郁加重,并且产后强迫症病人认知功能灵活度降低、反应能力更差[9]。Challacombe等[30]也认为与健康同龄人相比,围生期强迫症女性自信心较差、社会功能降低并出现更多的婚姻困扰和职业发展问题。

4.2 对胎儿及新生儿的影响

Giacomo等[27]认为妊娠期强迫症是胎儿生长受限和早产的预测因素。Uguz等[31]支持这一观点,并进一步研究发现,暴露于妊娠期强迫症的新生儿脐带血肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平显著增高,进而导致发育中的胎儿大脑神经炎症水平升高[32]。与健康同龄人相比,围生期强迫症女性面临更多母乳喂养问题,如过度频繁喂养导致新生儿睡眠不足[30]、产后6个月的母乳喂养率更低[33]等。Macul等[34]对1 877名儿童的追踪调查发现,母亲患有围生期强迫症是儿童强迫症发病的预测因素。但也有小样本研究认为[35],围生期强迫症症状和严重程度与新生儿并发症之间没有关系,反而降低了胎儿流产率。

5 围生期强迫症发生的原因

生物学理论认为各种神经递质或激素的功能紊乱导致围生期强迫症。在围生期,女性体内的雌、孕激素水平急剧变化,可能影响了5-羟色胺和多巴胺的分泌,导致围生期强迫症[36]。但是,部分新生儿的父亲没有经历激素的急剧变化,也出现了强迫症症状的加重,因此生物学理论并不能完全解释产后强迫症的病理机制[5,37]。

产后强迫症的认知行为理论认为[2,5],随着新生儿的诞生,建立新的依恋关系和压力增加使产妇反复出现故意或意外伤害新生儿的侵入性思想,当病人过分重视这些想法的意义,并试图采用各种办法摆脱这些侵入性思想带来的痛苦时,就可能发展成产后强迫症。

有研究证实,睡眠不佳、疲劳等功能失调是产后强迫症的诱发因素[38-39]。妊娠期水肿、产程延长、早产、低出生体重、臀位分娩、新生儿5分钟Apgar评分低等围生期并发症在一定程度上预测围生期强迫症[40-41]。收入降低和疑似COVID-19感染等环境因素可能与围生期强迫症发作有关[22]。最近一项研究[42]发现,与正常人群相比,强迫症病人肠道和口咽微生物生态失衡,因此,肠道微生物群和大脑活动之间相互作用可能与围生期强迫症的发作有关。

6 围生期强迫症的干预措施

6.1 精神药物治疗

抗精神病药对发育中的胎儿的影响尚未得到充分验证,怀孕期间使用精神药物治疗强迫症的研究有限。美国食品药品监督管理局已批准选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林以及三环类抗抑郁药(TCA)氯米帕明治疗强迫症,并且推荐作为妊娠和哺乳期治疗的一线药物,但均存在一定风险,因此,围生期间,为减少对胎儿和母乳喂养的影响,一般不建议联合用药[6,18]。有研究认为[43],SSRIs对产后强迫症改善效果显著,且未见对新生儿发育的副作用。但Yonkers等[44]发现,强迫症病人孕期使用SSRIs与妊娠期高血压和早产相关。也有研究发现[45],孕期使用氟西汀和帕罗西汀可能与新生儿适应不良综合征和胎儿缺陷有关。因此,大多数妊娠期和哺乳期女性更倾向于接受以心理治疗为主的非药物治疗[46]。

6.2 非药物治疗

基于暴露-反应预防技术的认知行为疗法被认为是轻中度围生期强迫症的一线治疗措施[6,45],该方法首先帮助病人认识并面对害怕和担心的问题,即暴露。然后,阻止病人出现相应的强迫行为,使病人意识到担心的事情不会因为没有实施相应的强迫行为而发生,即反应预防,其治疗疗程为12～16周,然后是3～6个月的强化疗程。Challacombe等[47]对34例产后强迫症女性进行3个月的认知行为治疗,有效改善了产妇的强迫症症状。一项针灸对产后情绪障碍治疗效果的Meta分析发现[48],针灸可能是缓解产后强迫症症状方便且有效的治疗方法。

7 小结

围生期强迫症对女性身心健康、社会关系及子代生长发育均存在负面影响,发病机制尚不明确,且缺乏安全有效的治疗措施。因此,医疗保健人员应尽快了解我国生育环境下围生期强迫症的真实状况,增加相关知识储备,借鉴国外研究成果,制定适合我国围生期强迫症特点的干预措施,帮助病人快速获得有效的治疗。