非龋性颈部缺损病人口腔习惯调查及牙合接触特征分析

邢 田,徐静怡,王一帆,万宇辉,李 炯,王 楠

非龋性颈部缺损(non-carious cervical lesions,NCCL) 指发生在釉牙骨质界处的非龋性牙体硬组织丧失,可同时累及多颗患牙,浅凹状、碟状及楔状病损形成光滑表面,由冠部向根部延伸,温度及机械刺激可引起患牙敏感症状,严重者会导致牙髓感染甚至冠根折裂,影响美观和咀嚼功能。NCCL在青少年阶段即可发生,随年龄增长患病率逐渐增加[1],不同地域不同人群患病率为9%～93%,平均患病率为47%[2]。如不及时干预,NCCL损伤范围的广度和深度可逐渐扩大[3]。NCCL病因尚不明确,早期研究[4]表明,牙齿缺失与磨损和酸蚀有关,这一观点并不能完全解释所有类型NCCL的产生,特别是位于龈下根面的损伤。本研究通过评估口腔习惯、动态咬合参数对于NCCL的影响,为临床早期预防、治疗措施和修复材料的改进提供一定策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年于安徽医科大学附属口腔医院综合科就诊的病人及安徽医科大学教师学生志愿者共87人,其中,NCCL病人(NCCL组)29例,男13例,女16例,年龄18～47岁;对照组58名,男25名,女33名,年龄18～48岁。2 组受试者一般资料均具有可比性。

1.2 病例选择标准 NCCL组及对照组均需符合以下标准:全口总牙数≥28颗;个别正常牙合(第一磨牙中性关系);颅颌系统功能正常,口腔卫生良好,无系统性疾病史和长期用药史。排除标准:除NCCL外,其他各种牙体硬组织疾病造成的牙体缺损;已完成牙齿颈部缺损修复。病人均知情同意。

1.3 方法

1.3.1 问卷调查 记录所有受试者的一般信息,完成口腔习惯问卷调查,问卷参考口腔行为清单[5]与第四次全国口腔流行病学口腔健康调查表[6]改编,经口腔医学及流行病学专家审核后,进行修改、完善,最终定稿。包括刷牙频率、刷牙方式、食用酸性食物或碳酸饮料的频率、夜磨牙或紧咬牙等副功能运动习惯。

1.3.2 T-scan Ⅲ 数字化咬合分析 NCCL组均参与T-scan Ⅲ咬合分析。记录口内患牙磨耗指数(tooth wear index,TWI)[7],确定患牙和对照牙:(1)单颌单颗患牙,对侧同名牙为对照牙;(2)单颌成对患牙,TWI计数高者为患牙,对侧同名牙为对照牙。患牙所在牙弓侧记为患侧,对照牙所在牙弓侧记为对照侧。

T-scan Ⅲ 数字化咬合分析仪传感片60 μm厚,由聚酯薄膜覆盖的压敏油墨栅格制成,在牙合力作用下,实时显示牙合力分布及牙合接触特征,并转变为定量数据进行统计分析[8]。

咬合评估步骤:通过沟通使受试者了解实验基本流程,放松颞下颌关节及咀嚼肌。指导受试者练习并掌握咬合动作,正中牙合:受检者从下颌姿势位自然闭合至正中牙合,保持稳定2 s;前伸牙合:先正中牙合保持2 s后,保持上下牙齿接触下颌向前滑动至前牙对刃;侧方牙合:正中牙合保持2 s后,保持上下牙齿接触向左侧或右侧滑动下颌,至该侧上下尖牙牙尖接触。开启T-scan Ⅲ 系统,选择合适大小的压力测量传感器薄膜放入相应的传感器架上,放入病人口内,在上颌中切牙之间形成支撑位置引导,将传感器手柄平行于咬合平面,调整敏感度以适合病人的最大咬合力,达到最多显示3个红色图形。咬合“去程序化”,受试者取稍后倾的正坐位,清洁干燥牙合面,嘱受试者依次完成上述咬合动作,重复2次,以上所有操作均由同一检查者完成。

通过软件检测分析牙合力中心(central occlusal force,COF)、单侧牙合力百分比、单侧牙合力百分比峰值、牙合分离时间( disclusion time,DT)、牙齿牙合力百分比、牙齿牙合力百分比峰值、早接触点、咬合高点等指标。

1.4 统计方法 采用t检验、χ2检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 2组不同口腔习惯比较 结果显示,NCCL组和对照组的刷牙频率、刷牙方式及食用酸性食物/碳酸饮料差异均无统计学意义(P>0.05)。44.8%的NCCL受试者有夜磨牙或紧咬牙习惯,明显高于对照组的17.2%(P<0.01)(见表1)。

表1 2组口腔习惯比较[n;百分率(%)]

2.2 T-scan Ⅲ 咬合分析 结果显示,NCCL组受试者正中牙合COF中偏患侧20例,占比69.0%,COF与灰色椭圆中心的距离均值为偏患侧2.345 mm;前伸牙合中COF偏患侧16例,占比55.2%,COF与灰色椭圆中心的距离均值为偏患侧1.000 mm(见图1)。

2.3 NCCL组患侧与对照侧牙合力百分比与分离时间的比较 以患牙所在牙弓侧为患侧,对照牙所在牙弓侧为对照侧记录咬合参数分析统计,结果显示,患侧正中牙合、前伸牙合单侧整体牙合力百分比均高于对照侧组(P<0.01和P<0.05)。侧方牙合时,患侧作为工作侧与对照侧作为工作侧,整体牙合力百分比差异无统计学意义(P>0.05),但是DT检测中,患侧作为工作侧DT高于对照侧作为工作侧(P<0.05);DT过长共有25次,患侧占比72%,高于对照侧的28%,差异有统计学意义(χ2= 8.51,P<0.05) (见表2)。

表2 NCCL组患侧与对照侧牙合力百分比与分离时间的比较

2.4 NCCL组患牙与对照牙合力百分比的比较 患牙和对照牙咬合分析显示,患牙正中牙合牙合力百分比、前伸牙合牙合力百分比峰值、侧方牙合牙合力百分比峰值均高于对侧对照牙(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 NCCL组患牙与对照牙牙合力百分比的比较

2.5 NCCL组患牙与对照牙正中牙合早接触、咬合高点统计情况 29颗患牙中,15颗(51.7%)出现正中牙合早接触,明显高于对照牙的17.2%(5颗)(P<0.01)。9颗患牙(31.0%)出现正中牙合咬合高点,高于对照牙的6.9%(2颗)(P<0.05)(见表4)。

表4 NCCL组患牙与对照牙正中牙合早接触、咬合高点统计情况[n;百分率(%)]

3 讨论

口腔习惯对于NCCL的影响在前期的临床研究中显示出不同的结果。LUSSI等[9]对比1996年和2006年18～25岁入伍新兵的调查数据发现,牙齿颈部缺损的发生和位置与刷牙时间、饮食习惯和药物作用没有显著相关性。2018年发表的一项随机对照[10]试验中,实验组18～65岁受试者减少了正餐之间水果和饮料等酸性饮食的摄入量,6个月后牙体硬组织的丢失量显著少于未行饮食控制组。在本研究中,NCCL组受试者的刷牙频率、使用横刷法比例、酸性食物和碳酸饮料的摄取量与对照组差异无统计学意义。一项体外研究[11]表明,不同硬度的牙刷均不能磨损牙釉质,而较硬的刷毛可增加牙本质的表面粗糙度,单纯磨损尚不能成为牙颈部釉质崩解的始动因素。牙釉质的脱矿与再矿化维持着一种动态平衡,唾液中的微量氟离子能抑制釉质脱矿并促进其再矿化,但作用有限,氟及氟化物是再矿化作用更强的物质;针对大学生[12]及口腔疾病病人[13]口腔健康知识的调查分析显示,不同受试者均对“氟可增加牙齿抗酸能力”的知晓率较高,且能增加氟使用频率,这一因素可能成为酸性饮食对NCCL影响较小的潜在原因。然而,NCCL组受试者夜磨牙或紧咬牙习惯的比例显著高于对照组。这与一项针对91名受试者的咬合研究[14]结果相近。YANG等[15]对1 320名不同年龄段的受试者进行了研究,发现NCCL广度或深度与牙合面磨损的严重程度呈正相关关系。这些研究结果显示,重复的咬合负荷产生的生物力学效应可能与引发NCCL有关。

评估NCCL病人咀嚼过程中的咬合接触特征可以提供牙合力分布的准确细节,从而探索牙合力在NCCL发病过程中的具体作用。本研究中,T-scan Ⅲ 咬合分析结果显示,NCCL组受试者正中牙合和前伸牙合时COF多偏患侧,且COF与灰色椭圆中心的距离均值较长;通过比对正中牙合和前伸牙合患侧和对照侧的牙合力比值,结果显示患侧的咬合力明显高于对照侧,静态和对称性下颌运动中左右侧牙合力失衡,可能是颈部破坏的危险因素。T-scan Ⅲ同时引入时间这一变量,能够记录分析各牙位的咬合顺序[16]。正常情况下DT应<0.4 s,侧方牙合时,患侧作为工作侧与对照侧作为工作侧产生的牙合力大小虽然差异无统计学意义,但是患侧显示出过长的DT,过于密集的咬合接触状态,在尖牙保护牙合和组牙功能牙合引导性咬合中使得尖牙和前磨牙区的牙合力集中。短期的、间歇性的垂直咬合负荷通常不会产生病理效应,因为牙髓和牙周膜本体感受反馈会限制牙合力的过度释放,然而本研究中,NCCL患牙在正中牙合、前伸牙合和侧方牙合时具有较高的牙合力百分比,且表现出过早的咬合接触以及咬合运动中持续高水平的咬合力量,这都可能是损伤的咬合性促成因素。三维有限元研究[17]显示,在垂直向负荷作用下,完整的牙齿呈现出较低的应力,与相同强度的垂直向负荷相比,200 N的水平向负荷在完整的下颌前磨牙颈部能引起接近5倍的拉应力,10倍的结构变形;对于已存在颈部病变的牙齿,咬合负荷引起的应力会更高,在NCCL缺损最深部位测量的应力可达240 MPa。牙齿组织结构,尤其是牙釉质,抗压强度明显大于抗拉强度,对拉伸应变比压缩应变更为敏感;且牙颈部釉牙本质界处矿物含量低,蛋白含量高,孔隙体积较大,釉质和本质的机械嵌合力较弱[18],组织结构容易崩解形成NCCL;且不均衡非垂直向咬合负荷,使得NCCL患牙伴随缺损内部应力放大效应,导致现有损伤的进展。

本研究结果显示,与正常对照组相比,NCCL受试者夜磨牙或紧咬牙的副功能运动更多。NCCL患牙可能作为咬合运动中的早接触点和咬合高点,在正中牙合、前伸牙合和侧方牙合时承受更大牙合力,咬合因素在NCCL的病程中具有重要的作用。本研究采用回顾性问卷调查且样本量有限,后续实验设计还需通过大样本队列研究更有效地评估咬合对于NCCL进展和修复效果的影响。