婴儿髋关节超声髂骨下肢线的意义

赵亮，李玉芹，高少平，高振华，白可，祖德佩，赵干

（1.临沂市中医医院，山东临沂 276002；2.临沂市肿瘤医院，山东临沂 276000；3.泰州市妇幼保健所，江苏泰州 225300）

Graf 法通过α 角、β 角大小评价婴儿髋关节发育，是应用最为广泛的发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）早期检查法。股骨头与髋臼良好位置关系是婴儿髋关节健康发育的前提，单纯角度不能直接反映股骨头与髋臼的位置关系，不足以对婴儿髋关节发育进行全面评估。很多文献对于婴儿髋关节超声检查做了研究［1～12］，关于Graf法超声图像中股骨头与髋臼位置关系相关研究尚未见报道。参照髂骨下肢可直接观察股骨头在髋臼内的位置变化，这种位置关系变化与髋臼发育是否存在关系？作者对863 名婴儿双侧髋关节超声图像进行分析，并在图像中标记髂骨下肢线，观察图像中股骨头与髂骨下肢线位置关系，评价该技术对检测婴儿髋关节发育的诊断价值。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年7 月—12 月在临沂市中医医院和泰州市妇幼保健所采用Graf 法检查的863 名婴儿患者的临床资料，获得双侧髋关节正中切面超声图像；所有婴儿均未发现内科及其他疾患，年龄16～184 d，平均（65.8±33.4）d，由经验丰富的医师采用Graf 法对所有婴儿髋关节图像进行测量并分型［13］。本研究经医院伦理委员会批准，所有婴儿家长均知情同意。

1.2 检查方法

Graf 法标准图像中包含髂骨下肢、髂骨平原和髋臼盂唇，髂骨下肢是髋臼髂骨的最下缘［13］；近端软骨膜头端髂骨平原区域属于髂骨翼外板。在婴儿髋关节超声标准图像中，于髂骨最下缘作一条髂骨翼外板平行线，即髂骨下肢线，该线亦与骨盆矢状面平行。

1.3 评价指标

髂骨下肢位于髋臼窝内髋臼髂骨的最下方，在“V”形髂骨的下缘［14］，股骨头内缘在超声图像中可以显示出来。观察所有受检婴儿髋关节图像中股骨头内缘与髂骨下肢线的关系：以股骨头内缘位于髂骨下肢线右侧为髂骨下肢线阴性，股骨头内缘位于髂骨下肢线左侧为髂骨下肢线阳性。

Graf 法中I 型髋关节：骨缘区呈角状、锐利、钝圆，α 角≥60°；Ia 型关节：α 角≥60°，β 角≤55°；Ib型关节：α 角≥60°，β＞55°。II 型髋关节：骨缘区圆钝、平坦，60°＞α 角≥43°；IIa 型关节：骨缘区圆钝，60°＞α 角≥50°，婴儿年龄＜3 个月；IIb 型关节：骨缘区圆钝，60°＞α 角≥50°，婴儿年龄＞3 个月；IIc型关节：骨缘区圆钝或平坦，50°＞α 角≥43°，β 角≤77°。D 型关节：骨缘区圆钝或平坦，50°＞α 角≥43°，β＞77°。III 型关节：骨缘区平坦，股骨头将大部分透明软骨顶挤向头侧，只有一小部分透明软骨顶被压向下方。IV 型关节：骨缘区平坦，股骨头将透明软骨臼顶完全向下挤向原发髋臼［13，14］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示。资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，资料不符合正态分布，采用秩和检验。计数资料采用x2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 髂骨下肢线测量结果

1 726 髋中，髂骨下肢线阳性226 髋，占13.1%；髂骨下肢线阴性1 500 髋，占86.9%。在所有受检婴儿髋关节超声图像中，股骨头在髋臼内的位置并不相同。Ia 型髋关节组均为髂骨下肢线阴性关节，III 型髋关节组均为髂骨下肢线阳性关节。

2.2 按髂骨下肢线阳性与阴性分组比较

髂骨下肢线阳性与阴性两组资料见表1，863 名婴儿中，初次接受髋关节超声检查时，阳性组婴儿的日龄显著小于阴性组（P＜0.05），女性婴儿髋关节髂骨线下肢阳性发生率显著高于男性婴儿（P＜0.05）。阳性组髋关节α 角显著小于阴性组（P＜0.05），而髋关节β 角显著大于阴性组（P＜0.05），两组Graf 分型的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 髂骨下肢线阳性与阴性两组资料比较Table 1 Comparison of data between the two groups with positive or negative the low limb line

在863 名婴儿中，双侧下肢线阴性婴儿685 例，双侧下肢线阳性婴儿48 例，单侧下肢线阳性婴儿130 例。对130 例单侧下肢线阳性婴儿髋关节α 角与对侧髂骨下肢线阴性髋关节α 角进行对比分析：两组α 角均呈正态分布，阴性组α 角参考值范围（57.7±4.7）°，阳性组α 角参考值范围（53.2±5.8）°（P＜0.001）。对其中1 例接受Pavlik 吊带治疗的DDH婴儿的髋关节初次检查及随访图像进行了观察比较，见图1。

图1 患婴女性的超声检查。1a: 患儿2 个月初次检查左侧髋关节α 角60°，β 角77°，Ib 型关节，为髂骨下肢线阴性髋关节（髂骨下肢线与股骨头内缘切线重叠），股骨头无明显移位；1b: 右侧髋关节α 角49°，β 角80°，D 型关节，为髂骨下肢线阳性髋关节（虚线为髂骨下肢线，实线为股骨头内缘切线），股骨头明显向外侧移位；1c: 患儿3 个月左侧髋关节α 角63°，β角71°，Ib 型关节，为髂骨下肢线阴性髋关节，股骨头无明显移位；1d: 右侧髋关节α 角50°，β 角83°，IIb 型关节，为髂骨下肢线阴性髋关节，股骨头无明显移位。Figure 1.Ultrasound examination of a female infant.1a:The first ultrasound at 2 months showed that the left hip got α angle of 60°,β angle of 77°, type Ib joint, with a negative iliac-lower extremity line (the iliac-lower extremity line overlapped with the internal margin of the femoral head), and the femoral head was not significantly displaced. 1b: The right side had α angle of 49°, β angle of 80°, type D joint,with a positive iliac-lower limb line(dashed line is the iliac-lower limb line,solid line is the internal margin of the femoral head),and the femoral head obviously shifted laterally. 1c:The second ultrasound at 3 months revealed that the left side had α angle of 63°,β angle of 71°, with type Ib joint, negative iliac lower extremity line, with no obvious displacement of the femoral head. 1d: The right side had α angle of 50°, β angle of 83°, with type IIb joint, negative iliac- lower extremity line and the femoral head not significantly displaced.

3 讨 论

髂骨下肢是婴儿髋关节超声图像中最重要结构之一，在超声检查过程中最先确定［13］。股骨头软骨组织与婴儿髋臼内深部的软组织密度不同，在检查过程中，股骨头内缘很容易鉴别出来，参照髂骨下肢线可判断股骨头在髋臼内是否发生位移。Ia 型均为髂骨下肢线阴性关节，III 型均为髂骨下肢线阳性关节，髂骨下肢线对于Ia、III 型关节没有参考价值。

目前新生儿髋关节超声普查及生后42 d 筛查项目尚未在全国开展。家长通常在发现婴儿下肢皮纹不对称、下肢不等长或外展受限等阳性体征［1］时才带孩子检查髋关节，阳性组婴儿年龄小于阴性组表明髂骨下肢线阳性组婴儿的阳性体征较早出现。

DDH 女性发病率高于男性［2，14］，女婴髂骨下肢线阳性发生率显著高于男婴。α 角是评价髋臼骨顶发育的指标，β 角是评价髋臼软骨顶发育的指标［2，4，13，14］。Graf 法中I 型是成熟关节，IIc 型是严重发育不良关节，D 型和III 型均为脱位关节［13］，α 角越大髋关节发育越好。阴性组α 角显著大于阳性组，而α 角与β 角呈负相关［3］，阴性组β 角小于阳性组。不同类型间髂骨下肢线阴、阳性没有差异性，说明髂骨下肢线分型与Graf 分型方法不一致。

有学者认为股骨头恢复解剖位置，是保持髋臼软骨形态和功能正常的关键［15］，髂骨下肢线阴性关节股骨头与髋臼位置关系更符合良好解剖位置，阴性婴儿髋关节发育要优于阳性婴儿。

髂骨下肢线对于D 型及非脱位发育不成熟关节的治疗评估有参考价值：如复查角度无明显变化，而髂骨下肢线阳性关节转变为阴性，表明股骨头与髋臼的位置关系改善，可体现干预效果。图1 所示2个月龄婴儿右侧髋关节初次超声检查为D 型、髂骨下肢线阳性，1 个月后复查时该关节发展为IIb 型，α 角增加了1°，但股骨头已移向髋臼深部。

本研究是在Graf 法操作要求获得婴儿髋关节正中切面图像中，采用髂骨下肢线作为参照，可判断股骨头在髋臼内是否发生位移。在Graf 法基础上增加本参数，为临床医生全面评估婴儿髋关节发育提供参考。