血清FGF-23、IGF-1、SII 指数与维持性血液透析患者营养不良的相关性及预测价值

张玲 刘莉 王娜娜

终末期肾病患者是指肾功能极度受损，已无法正常排泄体内代谢产物和维持体内水、电解质和酸碱平衡的一种疾病状态［1-3］。根据研究，MHD患者的5 年生存率大约为30%～50%，10 年生存率则降至10%～20%左右［4］。营养不良与MHD 患者的预后密切相关，这种状态在慢性肾脏病MHD 患者中尤为常见［5］。营养不良会影响患者的营养状况和机体免疫状态，加剧患者的疾病进程和并发症［6］。因此尽早发掘预测营养不良的生物标志物，用以早期识别营养不良的高危MHD 患者，予以早期干预，对改善MHD 患者预后具有重要意义。血清FGF-23（fibroblast growth factor 23）、IGF-1（insulin-like growth factor 1）和全身免疫炎症指数（Systemic Immune-Inflammation Index，SII）与MHD 患者的疾病严重程度密切相关［7-8］。因此本研究就患者血清FGF-23、IGF-1、SII 指数与MHD患者营养不良的相关性进行探究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选2021 年4 月至2022 年9 月于合肥市第二人民医院肾内科行常规MHD 治疗的患者803 例。纳入标准：①年龄在18 周岁以上；②透析时间在6个月以上（含6 个月）；③透析频率维持在2～3 次/周，3～4 h/次；④营养不良患者符合上臂肌减少超过10%，血肌酐在618 μmol/L 以内（含618 μmol/L）；总体脂率自10%以内，体质指数在23 kg/2以内，前白蛋白在300 mg/L 以内，白蛋白在38 g/L 以内。排除标准：①合并恶性肿瘤等消耗疾病；②存在血液系统疾病；③存在全身或局灶感染；④入组前6个月有糖皮质激素使用史；⑤存在严重精神障碍；⑥存在视听功能障碍，无法沟通。根据其是否存在营养不良分为营养不良组（201 例）、非营养不良组（602 例）。本研究符合《赫尔辛基宣言》内容，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

①营养不良诊断标准：根据国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）的营养不良诊断标准进行诊断［9］。血清白蛋白（Albumin，ALB）＜38 g/L 或前白蛋白（prealbumin；PA）＜300 mg/L 或血清总胆固醇＜2.59 mmol/L 中的任何一项指标异常［9］。身体质量指数（BMI）＜18.5 kg/m2。食物摄入量下降：根据患者的食物摄入量及所需的能量、蛋白质等营养素情况，评估患者的营养状况，发现食物摄入不足。如果患者符合以上任何一项或多项指标，则可以诊断为营养不良。需要注意的是，营养不良的诊断需要结合患者的基础疾病、治疗方案、年龄等因素进行综合评估。②检测抽取入选者清晨空腹静脉血3 mL，离心半径10 cm，3 000 r/min 离心10 min，取上清液，采用ELISA 法检测血清FGF-23、IGF-1 水平，试剂盒购自上海江菜生物科技有限公司。③SII 指数：采集患者外周血，采用流式细胞仪分析患者血小板计数、中性粒细胞计数和淋巴细胞计数。计算SII 指数，公式为：SII=PxN/L，其中P、N 和L 分别代表外周血中的血小板计数、中性粒细胞计数和淋巴细胞计数。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，进行χ2检验；符合正态分布的计量资料用（）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清FGF-23、IGF-1、SII 指数比较

与非营养不良组相比，营养不良组血清FGF-23、SII 指数更高，IGF-1 水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血清FGF-23、IGF-1、SII 指数比较（）Table 1 Comparison of serum FGF-23，IGF-1，and SII indexes between the two groups of patients（）

表1 两组患者血清FGF-23、IGF-1、SII 指数比较（）Table 1 Comparison of serum FGF-23，IGF-1，and SII indexes between the two groups of patients（）

2.2 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、总胆固醇、血小板比较，差异无统计学意义（P＞0.05）与非营养不良组相比，营养不良组体质指数更低，透析时间更长，血肌酐、红细胞水平以及上臂肌围更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者一般资料比较［n（%），（）］Table 2 Comparison of General Information between the Two Groups of Patients［n（%），（）］

表2 两组患者一般资料比较［n（%），（）］Table 2 Comparison of General Information between the Two Groups of Patients［n（%），（）］

2.3 影响患者营养不良发生的logistics 回归分析

以体质指数、透析时间、血肌酐、红细胞、上臂肌围、FGF-23、IGF-1、SII 指数为自变量，以营养不良情况（发生=1，未发生=0）为因变量，logistics 回归分析显示体质指数、透析时间、上臂肌围、FGF-23、IGF-1、SII 指数是营养不良发生的影响因素（P＜0.05）。见表3。

2.4 FGF-23、IGF-1、SII 指数单独、联合预测营养不良的ROC 曲线分析

将FGF-23、IGF-1、SII 指数带入二元Logistic得到联合曲线，结果可知，FGF-23、IGF-1、SII 指数单独、联合预测预后不良的曲线下面积分别为0.779、0.778、0.672、0.947，FGF-23、IGF-1、SII 指数单独、联合预测营养不良均有一定临床参考价值。见表4、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表4 FGF-23、IGF-1、SII 指数预测营养不良的ROC 曲线分析Table 4 ROC curve analysis of FGF-23，IGF-1，and SII index alone and jointly predicted malnutrition

3 讨论

本研究结果显示，与非营养不良组相比，营养不良组血清FGF-23、SII 指数更高，IGF-1 水平更低，差异有统计学意义。血清FGF-23 在慢性肾脏病MHD 患者中，由于肾脏功能减退，FGF-23 的清除不足，导致其水平升高，高水平的FGF-23 在一定程度上预示着患者疾病的严重程度。在MHD患者中，IGF-1 水平受到多种因素的影响，包括营养状况、肾功能、性别等。随着肾脏功能的减退和蛋白质摄入量降低，MHD 患者的IGF-1 水平往往下降。MHD 患者由于肾功能不全以及免疫耐受性下降等原因，很容易出现全身炎症反应。SII 指数可以反映这些炎症反应的程度。因此，对于MHD 患者，监测SII 指数可以及时了解其炎症状态的变化，并进行相应干预，以减轻炎症反应对身体的影响，改善患者的整体健康状况。因此MHD患者营养不良者血清FGF-23、SII 指数高于非营养不良患者，IGF-1 水平低于非营养不良患者。

logistics 回归分析显示体质指数、透析时间、上臂肌围、FGF-23、IGF-1、SII 指数是营养不良发生的影响因素。这是由于BMI 降低可能是由于疾病导致代谢失调和营养不良，食欲减退等因素导致的。透析时间延长则将使营养摄入受限，加剧了营养不良的发生。同时，血肌酐和红细胞水平的下降也表明了疾病的进展和代谢能力的下降。上臂肌围降低可能是肌肉萎缩和蛋白质分解代谢增加的结果。

同时ROC 结果显示，FGF-23、IGF-1、SII 指数单独、联合预测预后不良的曲线下面积分别为0.779、0.778、0.672、0.947，FGF-23、IGF-1、SII 指数单独、联合预测营养不良均有一定临床参考价值。这是由于FGF-23 是一种磷代谢的调节因子，可以抑制肾小管中磷的重吸收，但过度表达会导致多种肾性疾病［10］。IGF-1 是一种生长激素调节剂，对于肌肉和骨骼形成都有积极作用。MHD 患者的IGF-1水平降低，与肌肉萎缩、骨质疏松等问题有关。SII指数可以反映MHD 患者的全身炎症状态［11］。因此MHD 患者血清FGF-23、SII 指数高表达，IGF-1 水平低表达会影响患者的营养不良。联合使用三个指标进行预测可以提高营养不良的诊断准确性和可靠性，提高预测准确性，单独使用一个指标进行预测可能会存在一些局限性，联合使用三个指标可以大大提高预测准确性。并且血清FGF-23、IGF-1 水平、SII 指数日常检查简单，因此可以作为监测维持性血液透析患者营养不良的辅助指标。

综上所述，血清FGF-23、IGF-1、SII 指数都可以影响MHD 患者的营养代谢和营养不良。对于MHD 患者，监测这些指标的水平可以及早了解其营养状态和疾病风险，并及时进行干预和治疗。血清FGF-23、IGF-1、SII 指数是MHD 患者营养不良发生的独立影响因素，三者单独、联合预测营养不良发生均有一定临床参考价值。