膝骨关节炎风寒湿痹证素评分与膝骨关节炎病情严重程度的关系研究

王林,徐勤光,蒋鼎,谭则成,王学宗,申安平,陈博,庞坚,詹红生,曹月龙

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)以膝关节疼痛、功能受限为主要表现[1-2],可严重影响患者的生活质量。KOA属中医“痹证”“骨痹”“膝痹”范畴,中医辨证主要为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚等[3-5]。中医辨证需要经过长久的临床实践才能熟练运用,对于青年医生而言难度较大。朱文锋教授创立的“证素辨证法”可操作性强,有助于提高初学者辨证的准确性[6]。风寒湿痹证是KOA的主要证型,探讨该证的证素辨证方法具有重要的临床价值。从证素辨证的角度出发,证型的确立需以证素的确立为基础。因此本研究编制了基于全身和关节局部症状的KOA风寒湿痹证素评分量表,探讨了KOA风寒湿痹证素评分与KOA病情严重程度的关系,初步探索KOA风寒湿痹证素与KOA病情的关联性,并评价所选证素条目的合理性。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究病例资料均来源于课题组前期的风寒湿痹证队列研究(中国临床试验注册中心试验项目注册号:ChiCTR1800017777;伦理批件号:2013-296-65-01)。病例收集时间为2015年2—11月,所有病例均来自上海中医药大学附属曙光医院关节科门诊。

1.2 纳入标准①符合KOA诊断标准[7];②膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分≥1分;③Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ～Ⅳ级;④病例资料中包含西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)评分[8]和膝骨关节炎全器官磁共振成像评分(whole-organ magnetic resonance imaging score,WORMS)[9];⑤中医四诊信息完整。

1.3 排除标准①病例资料不完整者;②病例资料中存在明显错误者。

2 方 法

2.1 数据收集从病例资料中提取患者的性别、年龄、体质量指数、中医证候、WOMAC评分和WORMS。根据《证素辨证学》[10]中筋骨、风、寒、湿证素所涉及的证候,筛选符合KOA且与风、寒、湿相关的证候,制成KOA风寒湿痹证素评分量表(表1),采用该量表评定入选患者的KOA风寒湿痹证素评分。

表1 膝骨关节炎风寒湿痹证素评分量表

2.2 数据统计采用SPSS25.0软件进行数据统计分析。采用Pearson相关分析和偏相关分析评价KOA风寒湿痹证素评分与WOMAC评分、WORMS之间的相关关系;利用四分位数将KOA风寒湿痹证素评分分为4个等级,以评分最低的1组作为对照,将其他3组设置为哑变量,以组成的4个等级的有序分类变量为自变量,分别以WOMAC评分和WORMS为因变量进行回归分析,排除年龄、性别、体质量指数的影响后对模型进行校正。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 一般情况共纳入102例KOA患者,男22例、女80例;年龄47～73岁,中位数61岁;体质量指数17.87～31.14 kg·m-2,中位数23.43 kg·m-2;KOA风寒湿痹证素评分0～21分,中位数7分;WOMAC评分0～159.4分,中位数39.7分;WORMS 6～60分,中位数18.75分。

3.2 相关性分析结果KOA风寒湿痹证素评分与WOMAC评分、WORMS均呈正相关(r=0.495,P=0.000;r=0.243,P=0.014);排除年龄、性别、体质量指数的影响后,KOA风寒湿痹证素评分与WOMAC评分呈正相关(r=0.419,P=0.000),与WORMS不存在相关性(r=0.163,P=0.108)。

3.3 回归分析结果按照KOA风寒湿痹证素评分四分位数将患者分为证素评分<4分、4分≤证素评分<7分、7分≤证素评分<12分、证素评分≥12分共4个等级。回归分析结果显示,证素评分≥12分对WOMAC评分、WORMS均具有正向影响(β=42.86,P=0.000;β=6.89,P=0.018),4分≤证素评分<7分、7分≤证素评分<12分对WOMAC评分、WORMS均无影响(β=-3.45,P=0.748;β=4.57,P=0.135;β=8.13,P=0.405;β=1.25,P=0.652);排除年龄、性别、体质量指数的影响后,证素评分≥12分对WOMAC评分具有正向影响(β=24.13,P=0.016),对WORMS无影响(β=4.87,P=0.120);4分≤证素评分<7分、7分≤证素评分<12分对WOMAC评分、WORMS均无影响(β=-11.34,P=0.259;β=5.45,P=0.087;β=7.83,P=0.387;β=1.57,P=0.582)。

4 讨 论

“痹证”首见于《黄帝内经》,指肢体筋骨、关节、肌肉的经络气血受风、寒、湿、热邪侵袭阻滞,从而引发疼痛、重着、酸楚、麻木、关节屈伸不利等表现的疾病[11-12]。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”现代研究也表明,风寒湿痹证是KOA的主要证型[11,13-15]。鉴于中医辨证的复杂性,本研究参考《证素辨证学》,探索KOA风寒湿痹证的证素辨证方法。

“证素辨证法”由朱文锋教授创立,主要包括“证候”“证素”“证名”三要素,其中辨识证候是辨证的基础,辨别证素是辨证的关键,辨定证名是辨证的目的。在实际应用中,证素辨证就是将错综复杂的症状、体征一一赋值相加并聚类,以此确定证素,进而确定证名,从而解释疾病的病因病性,并指导临床治疗[6,16]。这种辨证方法简单易学、准确性高,青年医生可快速掌握,但朱文锋教授在其著作中并未对KOA风寒湿痹证的证素辨证进行论述。李言杰等[17]探讨了KOA中医证素与膝关节疼痛及软骨损伤的关系,认为肾、寒、血瘀是影响膝关节疼痛的重要中医证素,肾、血瘀是影响膝关节软骨损伤的重要中医证素。课题组前期研究发现,KOA患者局部风寒湿痹证素评分与舌象改变有关,可用于KOA风寒湿痹证的辅助辨证[18]。因此我们尝试编制了基于全身和关节局部症状的KOA风寒湿痹证素评分量表,该量表基本涵盖了KOA风寒湿痹证的证候,条目简单明了,便于医生收集患者资料和直接辨证。

一般情况下,中医证素不能直接反映疾病的严重程度。本研究将KOA风寒湿痹证素条目量化后,使其具备了反映KOA病情严重程度的可能性。相关分析结果显示,KOA风寒湿痹证素评分与WOMAC评分、WORMS均呈正相关。回归分析结果显示,证素评分≥12分对WOMAC评分、WORMS均具有正向影响。这方便临床医生从简单的证素条目入手判定KOA的病情严重程度。

本研究未能探索达到多少证素评分才能确诊为KOA风寒湿痹证,但证素评分四分位数在反映KOA病情严重程度方面的分析结果与朱文锋教授提出的4级证素评分贡献度类似。朱教授认为:证素评分值<14,不适宜进行证素诊断;证素评分值14～20,可作为诊断参考;证素评分值21～30,可进行确诊;证素评分值>30,可直接用以说明疾病的病因病性[10,19-20]。这提示我们构建的KOA风寒湿痹证素评分量表具有一定的实用性和科学性。

本研究仅探讨了KOA风寒湿痹证素评分与WOMAC评分、WORMS之间的关联性,但未对它们之间的因果关系作出推断。同时,KOA是一种慢性损伤性疾病[21-23],病程较长且不同阶段病情严重程度存在较大差异。本研究的随访时间较为集中,结果可能存在一定偏倚。此外,本研究仅纳入102例患者,样本量较小,也会对研究结果产生一定影响。

本研究的结果提示,KOA风寒湿痹证素评分与KOA的病情严重程度呈正相关,KOA风寒湿痹证素评分≥12分可提示KOA患者病情较重。