“载药上行”方证探讨

吕萌 李新民 李艳娇 （天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381）

“载药上行”是指方中一味或几味药物运载它药以上行，从而达到治疗上半身疾病的目的。提及“载药上行”，临床医者最常应用的药物便是桔梗了。然而临床用药时，徒记桔梗乃“舟楫之剂”，多不辨证、不审方，如此滥用屡见不鲜。笔者认为，不同组方、不同证候应选用不同的载药上行药物。载药上行功效的体现并非仅是某一味药的单独作用，而是全方中每味药物相互作用后的功效体现。

1 “载药上行”思想源流

《黄帝内经》为载药上行的理论奠定了基础，并指出药物味薄气厚者主升浮。《素问·阴阳应象大论》载：“其高者，因而越之。”《素问·阴阳应象大论》载：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”

汉代张仲景通过药物配伍及煎服方法达到载药上行的目的。《伤寒论》载：“右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。”用沸汤浸泡药物取气味厚重的大黄、黄连的清扬之气以除上部邪热。《金匮要略》中瓜蒌薤白白酒汤治疗胸痹，白酒不仅助薤白振奋胸阳，还可使药势上行，直达病所。

金元时期，张元素首次提出“引经报使”之说，并在其著作《珍珠囊》中明确十二经引经药，后世医家多有补充扩展。其弟子李东垣有言：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。”川芎可上行头目，引药上行，为诸经头痛之要药。张元素亦对桔梗“载药上行”之功尤为推崇，认为其可如舟楫一般运载百药得以上行而不沉。曾有言：“桔梗清肺气，利咽喉，其色白，故为肺部引经。与甘草同行，为舟揖之剂。如大黄苦泄峻下之药，欲引之胸中至高之分成功，需用辛甘之剂升之。譬如铁石入江,非舟楫不载。所以诸药有此一味，不能下沉也。”

2 桔梗“舟楫之剂”思考

桔梗味苦、辛，性平，归肺经，是具有“载药上行”功效的药物中，临床最常应用的一味。张元素认为其为“舟楫之剂”。后世医家深信此理，并大肆宣扬使用。然至清代，张志聪《本草崇原》对此有了不同的见解，其认为：“桔梗治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满。又，惊则气上，恐则气下，悸则动中，是桔梗为气分之药，上中下皆可治也。张元素不参经义，谓桔梗乃舟楫之药，载诸药而不沉。今人熟念在口，终身不忘。夫以元素杜撰之言为是，则《本经》几可废矣。”

现代医家中亦有对桔梗上行之功提出异议者。陈振智［1］认为参苓白术散中桔梗之意绝非“载药上行”于肺，而是起温中消谷，治疗脾虚中满肠鸣之效。理由是桔梗一味势单力薄，如何载方中诸多脾胃经药物以上行，恐效力难达。且参苓白术散可治疗气短咳嗽，多认为此因本方益肺气之功，如此则桔梗功不可没。然《素问·咳论》有言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”母病及子，脾虚则肺不足，“虚则补其母”，培土以生金，桔梗健脾则肺自安，气短咳嗽则自愈。再如罗宗德［2］认为在天王补心丹中，桔梗效在镇静安神，并非“载药上行”。其理为天王补心丹全方诸药皆有上行之力，无需桔梗再上行之，且本方证属阴虚火旺，虚火上炎，桔梗再升浮之岂非为虎添翼。

桔梗不仅具有上行之性，亦具有下气之功，还有宣肺、祛痰、利咽、排脓、补血、除痹、镇静安神、温中消谷等诸多功效。《本草思辨录》有言：“桔梗能升能降，能散能泄，四者兼备。”《本草经集注》中载桔梗：“主治胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气，利五脏肠胃，补血气，除寒热风痹，温中消谷，治喉咽痛，下蛊毒。”现代药理研究表明“粗桔梗皂苷具有镇静、镇痛和解热作用”［3］，而且“桔梗多糖具有降血糖作用”［4］。余诸多医家于桔梗之辨，文中不一一枚举。总之，桔梗“上行”绝不能抛开组方原则，只强调桔梗可上，却忽略桔梗对方中其他药物浸出、吸收和分布的影响，如此则生大谬而不知［5］。

3 “载药上行”方证举隅

《备急千金药方》中载定志小丸一方，由人参、远志、茯苓、石菖蒲4 味组成。临床对老年性痴呆、中风后遗症、失眠、健忘等疾病有较好的疗效。纪娟［6］通过实验研究发现。定志小丸方中石菖蒲可促进皂苷类成分的吸收，最佳吸收部位为空肠段。汪鼎［7］通过实验研究也发现石菖蒲可促进人参皂苷 Rg1、Re、Rb1、Rd 及细叶远志皂苷的吸收。同时还发现石菖蒲可使5 种皂苷类成分具有一定脑靶向性。说明石菖蒲在定志小丸方中可起到“载药上行”的作用。国医大师徐景藩［8］运用地榆、白及、石菖蒲灌肠治疗溃疡性结肠炎，在敛疮生肌的基础上，用石菖蒲理气活血祛湿。然此方中石菖蒲并无“载药上行”的作用。

逍遥散中柴胡则疏肝解郁，配伍当归、芍药以柔肝养血，无“载药上行”的作用。然熊大经教授擅用柴胡治疗鼻科疾病，其认为柴胡辛香，可引诸药入肝胆经，载药上行，宣通鼻窍。如选用柴胡配伍黄芩、白芷、川芎、枳壳、瓜蒌、藁本、黄芪、泡参、地龙、细辛治疗鼻渊，临床疗效显著。柴胡不仅疏利肝胆、清泄湿热，更载诸药上行，以宣通鼻窍［9］。

刘渡舟［10］分析了《伤寒论》中具有“载药上浮”功效的经方，得出栀子豉汤中豆豉轻宣上行以清心除烦，瓜蒂散中瓜蒂、赤小豆酸苦涌泄以催吐驱邪，大陷胸丸中白蜜缓余药攻下之力以驱在上之邪，调胃承气汤中炙甘草亦缓余药以泻热于上，大柴胡汤中生姜辛散引大黄上行。由此可知所谓“载药上行”并非在药，而在方。所谓“舟楫之剂”并非只有上行之功，非“舟楫之剂”也并非无上行之效，重点在于选方与配伍。如将桔梗置于有大量下行药物的方中，桔梗难以上行，而会随诸药下行之势而下。苦寒之瓜蒂与酸甘之赤豆均无使它药上浮之功效，然当其运用于瓜蒂散中治疗痰食壅滞胸脘证时，酸苦的涌泄催吐之力，则可堪方中豆豉的上浮之功，痰食出则病渐愈，那么何以认为瓜蒂、赤豆非“载药上行”之药呢？

4 临床案例

笔者跟随李新民教授学习多年，对李教授用泻青汤治疗小儿霰粒肿病案一则颇有感触。此案亦是“载药上行”药物根据方证选择的案例。患者刘某，女，8 岁，2020 年11 月25 日主因“右上眼睑出现肿块4 日”于李新民教授门诊就诊。查体右上眼睑可见一肿块，质较硬，压之不痛，咽稍红，舌红苔薄黄。考虑为霰粒肿，予泻青汤治疗。方药组成为龙胆10 g、炒栀子10 g、大黄5 g后下、羌活6 g、防风6 g、川芎6 g、当归6 g，共2 剂。二诊：2020 年11 月27 日复诊，患儿右上眼睑肿块稍减，继予原方4 剂。三诊：2020 年12 月2 日，患儿右上眼睑肿块消散。泻青汤所治多为肝火郁结之证，肝主升发，方中羌活、防风均为升散之品，将肝经郁火发之。如徒用苦寒清热药以降泄，逆肝木升发之性，病邪郁结于内，则病邪难祛。取龙胆、栀子、大黄以清肝泻火，配以羌活、防风辛温发散郁热，且霰粒肿病位于上，羌活入足太阳膀胱经，防风入足太阳膀胱经和足厥阴肝经，两经均可达于目，起载清热药之药力上行之效，直至病所，疗效更佳。患儿病程较短，郁火结之不甚，且辨证准确，方药得当，效如桴鼓，病自速已。

5 结语

“载药上行”有多种形式。如缓攻下药下行峻猛之势以清在上之热；减攻下药下行之速以驱在上之邪；随其性味催吐以驱邪于上等。如需“载药上行”，不可不论证候，不观配伍，徒用桔梗。不同证型、不同方药中的“上行”之药不可随意替换。辨证为先，法随证立，方随法出，而后配伍斟酌用药。注重全方药物配伍和疾病证候，选择适合的“载药上行”药物，对提高临床疗效有一定的意义。