后入路TAPB 联合RSB 对剖宫产术后患者的镇痛效果及对其血流动力学指标和胎儿的影响评估

胡 鑫，赵王成，高 赛，王文耀

剖宫产是产科较为常见的分娩术式，其是解决难产及一些妊娠并发症及合并症的有效方式，此术式不仅可挽救产妇生命，同时还可保证围产儿的安全[1]。但剖宫产的手术创面较大， 极易引发产妇下腹疼痛，且通常在24 ～48 h 内痛感最强， 疼痛会导致产妇术后出现异常的应激反应，并致使炎性因子扩散，从而加重患者的免疫反应及内分泌功能异常，最终对其早期的泌乳、活动和排期等产生一定的影响，更为严重的甚至诱发产妇产后的抑郁[2，3]。 目前，经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）作为剖宫产手术结束后所使用的一类主要镇痛手段，然而该方式存在某些局限性，例如说产妇术后的活动受限及并发症较多等，且此镇痛模式较为单一，所需应用的阿片类药的剂量较大， 极容易诱发恶心呕吐、呼吸抑制、便秘等方面的不良反应[4]。随着超声技术的快速发展， 超声引导情况下实施腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）及腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）等区域神经阻滞技术的应用越来越广泛， 上述方式可有效阻断局部感觉神经，还可以清晰地观测到局部麻醉药物具体的扩散情况，镇痛的有效性、安全性方面获得了明显的提高[5]。然而关于不同入路方式的TAPB 联合RSB 是否会影响到术后剖宫产患者的镇痛方面效果研究仍较少，因此笔者通过分析不同入路TAPB 联合RSB 对剖宫产术后患者的镇痛效果及对其血流动力学指标和胎儿的影响，旨在为此类剖宫产产妇术后镇痛手段的优化提供相应的临床依据[6]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019 年5 月至2023 年6 月于三二〇一医院98 例行剖宫产术的产妇，年龄25 ～32 岁，平均年龄28.7 岁（标准差5.4 岁）；孕周38 ～40 周，平均孕周39.4 周（标准差1.8 周）；身体质量指数（body mass index，BMI）21.4 ～24.9 kg/m2，平均BMI 22.9 kg/m2（标准差3.3 kg/m2）；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，Ⅰ级40 例，Ⅱ级58 例。根据镇痛方式分为2 组，即研究组（40 例）和对照组（58 例）。 研究组患者采用后入路TAPB 联合RSB 治疗， 年龄25 ～32 岁， 平均年龄28.6 岁 （标准差5.6岁）；孕周38 ～40 周，平均孕周39.2 周（标准差1.6周）；BMI 21.4 ～24.9 kg/m2，平均BMI 23.1 kg/m2（标准差3.2 kg/m2）；ASA 分级，Ⅰ级15 例，Ⅱ级25 例。对照组采用侧入路TAPB 联合RSB 治疗， 年龄26 ～31岁，平均年龄28.9 岁（标准差5.2 岁）；孕周39 ～40周， 平均孕周为39.8 周（标准差2.1 周）；BMI 21.6 ～24.6 kg/m2， 平均BMI 22.8 kg/m2（标准差3.5 kg/m2）；ASA 分级，Ⅰ级25 例，Ⅱ级33 例。 两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

选择标准： ①全部产妇均为行剖宫产术的产妇；②所有产妇均具备手术指征；③全部产妇均无区域阻滞禁忌证、椎管内麻醉禁忌证、药物过敏史及药物滥用史；④全部产妇均无妊娠合并症。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组入室后行生命体征测量、持续心电监护并建立静脉通道。协助产妇取左侧卧位，行椎管内麻醉，局部麻醉药用0.5%盐酸罗哌卡因，待阻滞平面最高达T6后行剖宫产术，术前联合不同的区域神经阻滞麻醉。

研究组：采用后入路TAPB 结合RSB 治疗。 产妇取半侧卧位， 在腋中线的水平区域两超声探头置入并将其与皮肤处于垂直位置， 直到腹部的各层结构均能够清晰地呈现之后， 再把探头缓慢的朝着腰椎的方向平移。等到发现了脊柱边缘的腰方肌时再予以穿刺操作，进针的方向平行于探头，将针尖放置于腹横肌的后侧位置，在腰方肌与侧壁腹肌之间将药物注入 （0.375%浓度的盐酸罗哌卡因体积共20 mL），这个过程中药物会在腰方肌及腹横肌之间沉积下来，药物更容易向椎旁间隙扩散，尤其是胸腰段的神经根位置附近， 这利于组织范围扩大。 然后实施同侧的RSB，取脐水平位置的腹直肌外侧缘实施穿刺，消毒皮肤完成后明确腹直肌的大小，穿刺的终点位于腹直肌外侧的1/3 区域， 到达这个地方后注射0.375%盐酸罗哌卡因，体积为5 mL，在超声下能够观察到低回声位置被腹直肌鞘后鞘局限呈现出月牙状即阻滞。按以上的方式完成对侧的腹直肌鞘及腹横肌阻滞。

对照组：采用侧入路TAPB 联合RSB 治疗。 取产妇的仰卧位，消毒、铺巾完成后把凸阵探头放置在肋骨以下、腋前线骨盆以上范围内，并将其与皮肤处于垂直位置，扫描腋中线到腋前线的水平区域，由深至浅分别是腹膜、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、皮下脂肪，获得较为清晰的TAPB 图像，之后再予以穿刺。在超声探头的纵轴中位线区域予以进针操作，在超声的引导情况下将针尖送至腹横肌的平面之后，回抽并没有发现血无气后再将药液注入（0.375%盐酸罗哌卡因体积共20 mL）， 超声图像能够很好地观察到药液渗透及扩散，最终可观察到液性暗区，推开腹横肌。对侧的TAPB 则采用相同的手段， 双侧RSB 与研究组相同。

两组术后均连接PCIA，总容量为100 mL，自控镇痛给予每次2 mL，15 min 内再次按压无效。

1.2.2 观察指标

应用视觉模拟量表 （visual analogue scale，VAS）评分法及Ramsay 镇静评分法[7]比较两组不同时间点（麻醉前和术后4 h）的镇痛及镇静效果。

比较两组术后并发症发生率。

比较两组不同时间点（麻醉前和术后4 h）血流动力学指标， 即心率 （heart rate，HR） 和平均动脉压（mean artery pressure，MAP）差异。

应用Apgar 评分[8]评估两组新生儿生命体征。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件处理数据。 计量资料用t检验。 计数资料用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉前、术后镇痛及镇静效果比较

麻醉前两组的镇痛及镇静情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而术后两组镇痛及镇静情况均较术前有所改善， 且研究组VAS 评分、Ramsay 评分小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组麻醉前、术后镇痛及镇静效果比较Tab. 1 Comparison of analgesic and sedative effects before and after operation between 2 groups

2.2 两组术后并发症发生率比较

研究组恶心呕吐、头晕、尿潴留、呼吸抑制分别为2 例、1 例、0 例、1 例，并发症总发生率10.0%；对照组恶心呕吐、头晕、尿潴留、呼吸抑制分别为2 例、2例、1 例、2 例，并发症总发生率12.0%。 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.102，P=0.749 ＞0.05）。

2.3 两组麻醉前、术后心率、平均动脉压比较

麻醉前两组HR、MAP 对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组术后HR 较麻醉前有升高，且对照组高于研究组，而MAP 较术前下降，且研究组下降的更多，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组麻醉前、术后血流动力学指标比较Tab. 2 Comparison of hemodynamic indexes before and after operation between 2 groups

2.4 两组新生儿生命体征比较

术后， 研究组新生儿Apgar 评分与对照组比较（9.5 分±1.5 分vs9.3 分±1.8 分）， 差异无统计学意义（χ2=1.592，P=0.162 ＞0.05）。

3 讨论

剖宫产术后疼痛可严重影响产妇日常活动能力的恢复，且还可影响泌乳，而良好的镇痛不仅能够减轻产妇的疼痛反应，还能促进产妇康复[9]。虽然剖宫产的切口部位较低，只需要阻滞T11以下的脊神经前支即可消除手术区域皮肤的痛觉，但术中钝性分离或部分切除腹直肌，因此理想的剖宫产术后镇痛应包含对腹直肌进行阻滞。

PICA 虽能够在某种程度上缓解产妇的疼痛，但由于其术后发生的疼痛具体机制比较的复杂，仅仅通过一种镇痛药物或者手段难以获取较好的效果。 而随着超声技术的快速发展，精准区域组织镇痛被广泛应用于临床， 其中研究发现TAPB 联合RSB 可用于下腹部区域的手术麻醉和术后的镇痛， 且TAPB 对T10以上的脊神经前支支配位置阻滞方面效果并不好，而在结合RSB 后，恰好能够很好地弥补其腹直肌阻滞不好的缺点， 但就不同入路方式的TAPB 联合RSB 对会对剖宫产术后患者的镇痛效果等方面的研究仍较少[10，11]。

笔者研究纳入组进行剖宫产的患者，将其分为研究组和对照组，其中研究组患者采用后入路TAPB 联合RSB 治疗， 对照组则采用侧入路TAPB 联合RSB治疗， 通过分析不同入路TAPB 联合RSB 对剖宫产术后患者的镇痛效果及对其血流动力学指标和胎儿的影响，以期为此类患者剖宫产术后镇痛方式的进一步优化提供临床参考。 研究结果显示，麻醉前两组的镇痛及镇静差异无统计学意义，而术后两组的镇痛及镇静情况均较麻醉前有所改善，追其原因，剖宫产手术导致的创伤及机体修复机制释放大量组织因子及炎性因子， 而TAPB 联合RSB 可抑制上述因子的释放，且能提高脑源性神经营养因子水平，促进患者的康复[12]。 另外研究结果显示术后研究组VAS 评分、Ramsay 评分小于对照组，由此可知研究组的镇痛、镇静效果优于对照组。 分析原因可能为后入路法的TAPB 是作用在腰方肌与侧腹壁肌肉之间，在这个位置将药物注入，能够让药液到达椎旁间隙，并慢慢地在T4～L1扩散，而侧入路法TAPB 应用的范围大多在T10～L1，药物的扩散范围扩大，会抵达胸腰段的神经根，从而让麻醉药物具体的起效速度降低[13]。 同时结果发现，两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义， 这提示两种入路TAPB 联合RSB 对剖宫产术后患者均安全有效[14]。 另外，研究结果发现，麻醉前两组血流动力学指标之间的差异无统计学意义，而术后两组的血流动力学指标均较麻醉前改善，且研究组HR 升高及MAP 下降更明显， 这考虑可能与后入路TAPB 联合RSB 对剖宫产术后患者的镇痛效果较佳相关[15]。 最后，笔者对两组新生儿生命体征的差异情况进行了比较发现，术后两组的新生儿生命体征无差异统计学意义[16]。

综上所述， 后入路TAPB 联合RSB 对剖宫产术后患者的镇痛效果较佳，同时能够稳定患者的血流动力学指标，并不影响术后并发症的发生及新生儿的生命体征，值得临床推广应用。