肺癌免疫治疗后合并兰伯特-伊顿肌无力综合征1例的护理

陈萧萧

兰伯特-伊顿肌无力综合征是一种自身免疫性神经肌肉接头疾病，主要由突触前神经末梢上存在的P/Q型电压门控钙通道产生的抗体及乙酰胆碱释放减少引起[1]。临床特征表现为近端肌无力，易疲劳性，腱反射减弱或消失及自主神经功能障碍[2]，日常生活活动能力（ADL）严重下降，甚至会引起焦虑、抑郁等精神症状。兰伯特-伊顿肌无力综合征既可以是恶性肿瘤引发的副肿瘤综合征，也可以是免疫治疗引起的不良反应[2]。其中半数以上兰伯特-伊顿肌无力综合征发病与恶性肿瘤相关，而继发于免疫治疗的兰伯特-伊顿肌无力综合征临床罕见。2021年8月我科收治了1例肺癌经免疫治疗后合并兰伯特-伊顿肌无力综合征的患者，经过多学科的救治及精心的护理，患者恢复良好，现将护理体会报道如下：

1 病历摘要

患者，男，74岁，因“四肢无力”于2021年8月26日入院。既往否认高血压、糖尿病病史。患者于4月19日确诊为“肺小细胞癌”，规律行化疗联合阿替利珠单抗免疫治疗。此次就诊前3个月患者出现四肢无力，左侧较明显，伴唇干及步态不稳，无头晕头痛，无肢体麻木，为求进一步治疗，遂于我院就诊。入院诊断：多发性神经病，收住神经内科。入院后完善相关检查及检验，肌电图提示高频刺激递增现象，结合患者临床表现、肺恶性肿瘤病史，考虑兰伯特-伊顿肌无力综合征。后因肺恶性肿瘤免疫治疗，于入院第2天转呼吸科继续治疗。查体：体温36.6 ℃，脉搏81次/min，呼吸17次/min，血压130/90 mm Hg；神志清，精神软，眼球活动自如，呼吸平稳，活动时胸痛不适，疼痛数字评分法评分2分；无明显咳嗽、咳痰，无构音障碍、吞咽困难、头晕头痛、恶心呕吐；双上肢近端肌力4+级，远端肌力5级，双下肢近端肌力4－级，远端5级，肌张力正常，深浅感觉正常，腱反射消失，两侧病理征（-）；ADL评分70分。患者情绪焦虑，自述易发脾气、急躁，焦虑自评量表（SAS）评分62分，家庭支持可。医嘱予对症、支持治疗，氢化可的松50 mg静脉滴注，每12小时1次替代治疗。入院第3天经病情评估后，予阿替利珠单抗1 200 mg静脉滴注免疫治疗。入院第4天行全院疑难病例讨论，最后确诊兰伯特-伊顿肌无力综合征，予溴吡斯的明片30 mg，每日3次治疗，继续予阿替利珠单抗1 200 mg静脉滴注免疫治疗，停用氢化可的松改泼尼松7.5 mg，每日1次口服。入院第7天，患者四肢肌力好转，予以出院。

2 护理体会

2.1 早期识别肌力进展情况

兰伯特-伊顿肌无力综合征患者典型的临床特点为双下肢近端无力，常为首发症状，也是受影响最严重的肌肉群；通常无力从肢体近端向远端发展，出现手部和足部无力，全身无力发展过程，一般从下肢到上肢，最后累及眼部区域、球部区域的神经肌肉接头[2]。入院第1天责任护士对患者进行了床边系统评估，患者神吞咽功能根据V-VST评估量表结果无明显异常，并对患者进行重症肌无力定量评分表（QMG）评分4分。为早期识别肌力进行性下降，责任护士每日对患者进行QMG评分并记录，做好床旁交接班。入院第3天患者出现胸闷症状，遵医嘱予鼻导管吸氧2 L/min，指导患者进行腹式呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，隔天患者自觉胸闷症状明显缓解。经过密切的病情观察及干预，患者出院当日无胸闷，四肢肌力无进行性下降，QMG评分2分。

2.2 制定早期康复锻炼促进肌力恢复

约80%的兰伯特-伊顿肌无力综合征患者出现下肢近端无力，眼肌、延髓肌症状较少见或症状较轻，少数病例出现呼吸衰竭[3]，四肢近端肌肉疲劳可通过反复最大自主收缩得到改善。入院当日责任护士对患者进行评估后，根据患者的肌力及ADL评分情况教会患者在看护下进行主动活动，并督促患者每日执行。① 上肢及肩部训练：患者两肩尽量向耳朵方向耸起，然后尽量向下垂；伸直双臂，高举过头向后保持10秒，双手10指相扣后拉伸10 s；手臂放于头顶上，肘关节弯曲，双手分别抓住对侧肘部，身体向左右两侧弯曲。② 双下肢训练：患者卧床时指导家属协助按摩下肢肌肉，患者进行主动踝泵运动，膝关节、髋关节屈伸训练；下床时进行迈步训练，逐步过渡到上下楼梯训练，每日3次，每次20分钟，以不感到疲劳为宜，运动时注意避免跌倒、扭伤等意外。经积极治疗及康复锻炼，出院当日患者双上肢肌力5级，双下肢肌力近端4+级，远端5级。

2.3 监测药物不良反应预防并发症

兰伯特-伊顿肌无力综合征伴或不伴恶性肿瘤的对症治疗旨在提高乙酰胆碱水平，与小细胞肺癌相关的兰伯特-伊顿肌无力综合征涉及潜在恶性肿瘤的治疗。本例患者在阿替利珠单抗治疗肺癌期间罹患兰伯特-伊顿肌无力综合征，属于阿替利珠单抗治疗诱导的免疫相关不良事件[4]。根据药物常见不良事件评价标准，本例患者属于2级免疫相关不良事件。对于2级不良事件的患者，治疗主要依赖皮质类固醇，暂不停止免疫治疗[5]。住院期间患者主要用药为阿替利珠单抗免疫抑制剂控制肿瘤，波尼松、溴吡斯的明改善肌无力症状。泼尼松和阿替利珠单抗免疫抑制剂均会导致机体免疫力下降，增加感染发生的风险。因此，每天空气消毒机消毒病室两次，每次1小时；严格控制陪伴及探视人员，保持口腔及皮肤的清洁，预防感染。① 遵医嘱应用泼尼松期间并予胃黏膜保护剂、补充钙剂等治疗，指导按时规律地服药，不可私自停药，并密切监测血压、血糖、电解质、感染、大便隐血等指标。患者住院期间未发生相关不良反应。② 应用溴吡斯的明易引起腹泻、恶心、呕吐胃肠道刺激症状，以及汗、唾液增多，责任护士嘱患者餐后服用，每日询问排便次数，观察大便的颜色、性状及量。入院第5天患者出现汗多现象，予及时更换衣裤，嘱多饮水，告知患者服药期间若出现心慌、胸闷等不适及时按铃呼叫。用药期间未发生胆碱能危象。③ 应用阿替利珠单抗第2天患者出现胃纳差，进食半碗米饭/餐，嘱患者清淡易消化、高热量、高蛋白、低纤维、低油饮食，如牛奶、鸡蛋糊、鱼肉等，少量多餐，保证营养；保持病房安静舒适，患者进餐时不打扰，尽可能不进行治疗活动，遵医嘱予雷贝拉唑肠溶片护胃治疗，至入院第7天经过精心护理后患者胃纳较前改善，进食1碗米饭/餐。

2.4 采用叙事护理方法全程心理疏导

叙事护理是后现代心理学中的叙事治疗的理念和方法与护理临床相结合产生的一种心理护理模式和方法，不同于传统采用说教式或“填鸭式”的护理干预方式，由具有叙事能力的护士开展一种见证、理解、体验和回应患者疾苦境遇的护理实践模式，能够有效发挥患者的主动性与能动性[6]。本例患者肿瘤晚期，在精神和经济上面临双重压力，各项治疗带来的不良反应，患者易发脾气、急躁、焦虑，SAS评分62分，属中度焦虑。焦虑抑郁的情绪会降低患者的治疗依从性，责任护士采用叙事护理方法对患者进行全程心理疏导。充分了解患者的病史、心理、家庭情况，每日15:00—16:00到病房与患者进行一对一、面对面交流，让患者以讲故事的方式说出内心想法，在恰当的时间用简短的语言、眼神、点头进行回应；观察和了解患者的心理状况，通过倾听了解到患者担心免疫治疗前多次抽血会加重费用负担、免疫治疗是否会带来其他不良反应、自己的肢体活动能力能否好转、出院后生活是否能自理。诱导患者回应以往发生的经历，患者说出自己出现四肢无力已有3个月，自己的生活发生了巨大的变化，偶尔也会通过自己的活动感觉稍微好转，责任护士此时强调肢体功能锻炼的积极作用及方法。鼓励家属参与，让患者感受到家庭温暖和陪伴的力量。每日交流后记录并回顾总结，将问题在晨间早会上进行反馈并进行干预，主管医生及时与患者及家属做好病情沟通，告知各项检查的目的。出院时患者对治疗、护理满意，SAS评分46分。

3 小结

兰伯特-伊顿肌无力综合征是一种罕见的免疫相关不良事件，本例患者护理过程中要重点做好病情观察，避免肌力下降及药物的不良反应；积极指导督促患者进行肢体功能锻炼，促进肢体肌力的康复；同时注意患者的心理状况，帮助患者树立战胜疾病的自信心和治疗的依从性，从而提高生活自理能力，改善生活质量。