宫腔灌注药物在薄型子宫内膜治疗中的应用研究进展

蒋凌云，胡少飞

南宁市妇幼保健院生殖医学科，南宁 530011

薄型子宫内膜是指子宫内膜的厚度低于能够获得妊娠的阈值。如果女性存在子宫内膜薄和月经量减少等问题，容易出现怀孕困难或复发性流产，即使有寻求辅助生殖技术助孕指征，这种较薄的子宫内膜也会给治疗带来较大挑战。考虑到薄型子宫内膜可能对妊娠结局产生影响，生殖科医师或患者自身往往会选择周期取消，计划外冷冻胚胎。改善薄型子宫内膜患者子宫内膜容受性及妊娠结局是目前生殖医学领域亟待解决的难点问题之一。目前，改善子宫内膜厚度的措施包括使用超生理剂量雌激素促进内膜增殖，在此基础上加用雄激素、阿司匹林等药物或盆底神经肌肉电刺激改善子宫内膜血运，宫腔灌注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、自体富血小板血浆（PRP）、生长激素，宫腔干细胞微移植等，但当前没有证据支持任何特定的措施可以显著改善薄型子宫内膜患者的内膜容受性和妊娠结局［1］。宫腔灌注治疗作为一种修复子宫内膜和改善内膜容受性的新方法引起学者们的关注，但不同的灌注物治疗效果差异及优选药物尚无定论。现就目前宫腔灌注治疗薄型子宫内膜的研究进行综述，旨在为进一步探索薄型子宫内膜的治疗方案提供理论依据和研究思路。

1 宫腔灌注G-CSF在薄型子宫内膜治疗中的应用

细胞因子在正常妊娠的建立和维持中占据重要地位，集落刺激因子包含巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）和G-CSF。G-CSF 是一种糖蛋白细胞因子，由成纤维细胞、基质细胞、单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞产生，几种非造血细胞类型如内皮细胞、胎盘细胞、滋养细胞和颗粒黄体细胞均表达G-CSF 受体。研究表明，G-CSF 能促进干细胞的动员、迁移和分化，同时通过促进血管生成来实现促进子宫内膜再生，并可通过降低细胞凋亡活性减少细胞死亡［2］。G-CSF 能够通过对淋巴细胞、巨噬细胞和辅助性T细胞的作用暂时抑制免疫反应，在胚胎着床和妊娠维持中发挥作用［3］。同时，G-CSF 在胚胎发育、着床和滋养细胞层生长中发挥作用［4-5］。XIE 等［6］在薄型子宫内膜大鼠模型中发现，宫腔灌注G-CSF 能够增加薄型子宫内膜大鼠子宫内膜厚度，提高子宫内膜腺上皮细胞标志物细胞角蛋白19 和基质细胞标志物波形蛋白的表达，并且诱导大鼠血管内皮生长因子和白血病抑制因子表达，提示宫腔灌注G-CSF 可能通过刺激子宫内膜增殖和血管生成改善薄型内膜大鼠模型的子宫内膜容受性。另有动物研究显示，与灌注生理盐水的对照组比较，宫腔灌注G-CSF 提高了小鼠内膜的容受性标志物及血管生成相关标记物的表达水平［2］。

GLEICHER 等［7］报道，4 例移植前5～10 d 子宫内膜厚度（EMT）＜7 mm 的不孕患者经宫腔灌注G-CSF 治疗后子宫内膜厚度得到改善，并成功获得妊娠，提示宫腔灌注G-CSF 治疗可以作为一种修复子宫内膜和改善内膜容受性的方法。另有研究纳入了245 例中重度宫腔粘连患者，在患者宫腔镜宫腔粘连分离后7 d给予宫腔灌注G-CSF，发现患者月经周期围排卵期子宫内膜厚度及累计妊娠率、活产率均有改善［8］。尽管有许多学者发表了关于宫腔灌注G-CSF 用于进行辅助生殖技术的薄型子宫内膜患者的研究，但目前不同研究干预方案的异质性较大，灌注剂量、次数、时机、内膜准备方案等各不相同，不同研究报道的疗效也存在差异，且多为回顾性研究或小样本随机对照试验［9-11］。未来还需要更多的设计良好的大样本研究探讨G-CSF 对薄型子宫内膜再生、容受性及妊娠结局的影响。

2 宫腔灌注PRP在薄型子宫内膜治疗中的应用

PRP指从新鲜的全血中获取的一种富含血小板的血浆，其血小板含量是正常血浆的3～5 倍，自体血来源的PRP 因避免了异体血的免疫原性及血液传播疾病风险而被更广泛的应用。存在于血小板α颗粒中的细胞因子和生长因子使PRP 在组织损伤中发挥其再生作用，目前已越来越多地应用于急性损伤、慢性难愈合创面修复、烧伤、运动损伤、骨损伤、整形美容以及神经外科、泌尿外科、心胸外科、颌面外科等组织损伤修复领域，并显示出良好的治疗价值和生物安全性［12］。近年来，有学者将关注点转移到研究宫腔灌注PRP 对反复种植失败和薄型子宫内膜患者的影响方面。PRP中高浓度的血小板被活化后，能够释放出一系列生长因子如血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子β（TGF-β）、血小板源性生长因子（PDGF）、胰岛素生长因子1（IGF-1）、成纤维细胞生长因子（FGF）、内皮生长因子（EGF）、肝细胞生长因子（HGF）等。宫腔灌注PRP治疗薄型子宫内膜的可能机制在于，通过这些生长因子以脱颗粒的方式与细胞膜表面相关因子受体相结合，从而促进子宫内膜的增殖及细胞的生长［13］。

多项研究结果显示，宫腔灌注PRP 能够改善辅助生殖技术薄型子宫内膜患者的妊娠结局［14-15］。CHANG等［16］研究发现，宫腔灌注PRP能够在体外受精过程中促进薄型子宫内膜生长并改善患者妊娠结局。一项收录7项随机对照试验的Meta分析纳入了861 例患者（干预组435 例、对照组426 例），发现PRP 干预组临床妊娠率、生化妊娠率、活产率、胚胎着床率均高于对照组，但两组流产率差异无统计学意义［17］。目前文献报道的宫腔灌注PRP 方法多为冷冻胚胎移植周期第10～13 天行PRP 宫腔灌注，剂量为5 mL，间隔2～5 d 后测量子宫内膜厚度，若子宫内膜厚度未增加，同一周期重复PRP 宫腔灌注。有研究显示，宫腔灌注PRP 在促进内膜基质细胞增殖中的作用显著，而宫腔镜下注射PRP 或附加自体子宫内膜细胞至内膜基底层，均可促进子宫内膜基质细胞和上皮细胞增殖及血管生成，也促进了子宫内膜厚度的增加，这些方法同样不失为一种治疗难治性薄型子宫内膜性不孕症的新方法［18］。目前，宫腔灌注PRP 应用于临床待解决的问题包括：不同研究PRP 制备标准异质性较大，PRP 疗效的发挥有赖于PRP 制备技术的规范化及质控；PRP 宫腔灌注的时机、重复PRP 宫腔灌注是否优于单次灌注、两次PRP 宫腔灌注最佳时间间隔等问题，仍有待进一步的研究加以阐明；大部分的临床研究样本量较小，某些对照变量未控制且随访时间短，仅获取临床妊娠率，未随访活产率，导致临床研究的证据级别较低等。今后需要更多基于人群的随机对照试验来验证这些证据的有效性。

3 宫腔灌注生长激素在薄型子宫内膜治疗中的应用

生长激素由脑腺垂体分泌的、能促进骨质和蛋白质合成，增加脂肪分解的一种激素。一般认为，生长激素主要调节人体物质的代谢，但近年来研究显示，生长激素在生殖系统中同样发挥重要作用［19］。研究表明，生长激素可调节子宫内膜细胞的增殖和代谢，分布在子宫内膜细胞上的IGF 可与生长激素结合，通过旁分泌及自分泌机制在子宫内膜局部起作用。已有研究发现，生长激素及其受体在子宫内膜中表达并发挥作用，宫腔灌注或皮下注射生长激素可以改善薄型子宫内膜厚度及妊娠结局［20］。前期生长激素治疗薄型子宫内膜的研究中多为皮下注射生长激素，但近期有研究显示，宫腔内灌注生长激素可促进大鼠薄型内膜的再生和修复，且宫腔灌注生长激素的治疗效果优于皮下注射［21］。一项小样本临床研究纳入31例薄型子宫内膜患者，发现经过宫腔灌注生长激素治疗后患者EMT 较治疗前显著增加，且65%的患者EMT≥7 mm，生化妊娠率为45%、临床妊娠率为35%，临床妊娠患者胚胎移植当日EMT 高于非妊娠患者［22］。对于难治性薄型子宫内膜患者，宫腔灌注生长激素是一种潜在的治疗策略，但与宫腔灌注G-CSF、PRP 比较目前研究证据较少，仍需进一步探索，以基于更高质量的证据评估该疗法的治疗效果。

综上所述，宫腔灌注G-CSF、PRP 及生长激素在薄型子宫内膜治疗中的应用前景良好，可以改善薄型子宫内膜患者的内膜容受性和妊娠结局。G-CSF及生长激素临床易于获得，但目前支持的研究证据较少，而宫腔灌注PRP 疗效的发挥有赖于PRP 制备技术的规范化及质控。宫腔灌注作为一种新的治疗方法，当前文献所报道的数据都处于探索阶段，所以研究结果不尽相同，仍需要更多基础研究及基于人群的随机对照试验来验证证据的有效性。