两种内固定方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

何 涛,宋晓飞,侯绍平,汪 军,龙俊任,田 龙

股骨转子间骨折多由间接暴力引起,可导致患肢肿胀、疼痛和功能障碍,股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、股骨近端锁定钢板(LPFP)、髋关节置换均是其手术治疗的常用方式,但临床疗效尚存较大争议[1-4]。2016年1月～2021年12月,我科采用PFNA和LPFP治疗90例老年股骨转子间骨折患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准:① 陈旧性、病理性、开放股骨转子间骨折;② 合并有严重心、脑、肺等重大基础疾病;③ 有严重精神障碍、依从性差、失访者。本研究纳入90例,入院查体:患者有明确的外伤,患肢短缩、外旋畸形,髋部软组织肿胀,股骨转子处压痛、纵向叩击痛明显,髋关节活动受限。髋关节X线或CT检查显示:骨折线累及股骨转子间,大、小转子劈裂或有分离移位,骨折断端向内外侧、前后侧移位成角畸形,颈干角变大导致髋外翻或颈干角变小导致髋内翻,转子下或反转子骨折。按内固定方式不同将患者分成PFNA组(采用PFNA治疗,46例)和LPFP组(采用LPFP治疗,44例)。① PFNA组:男15例,女31例,年龄60～79(75.8±5.6)岁。致伤原因:摔伤36例,交通事故伤5例,高处坠落伤5例。左侧26例,右侧20例。骨折AO分型:A1型12例,A2型29例,A3型5例。伤后至手术时间2～3(2.1±0.6)d。② LPFP组:男17例,女27例,年龄61～80(76.6±6.3)岁。致伤原因:摔伤35例,交通事故伤4例,高处坠落伤5例。左侧23例,右侧21例。骨折AO分型:A1型10例,A2型31例,A3型3例。伤后至手术时间2～3(2.2±0.5)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。术前30 min静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g预防感染。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上。① PFNA组:C臂机透视下牵引闭合复位至骨折断端对位对线良好。股骨大转子顶点上方约3 cm处做长约4 cm的纵行切口,以股骨大转子顶点为进针点置入导针并扩髓,顺导针方向插入合适直径及长度的髓内钉,拔除导针。再向股骨颈内钻入导针,C臂机透视下确认导针与股骨颈颈干角、前倾角位置良好后,顺导针方向钻孔后锤击打入合适长度的螺旋刀片。在股骨远端做长约1 cm切口并钻孔置入1枚合适长度的锁定螺钉,安装主钉尾帽。用生理盐水、碘伏冲洗术区,放置1根引流管,逐层缝合切口。② LPFP组:股骨大转子顶点至股骨远端做长约12 cm的纵行切口,逐层切开暴露骨折断端,复位骨折断端至满意后,用2～3枚克氏针临时固定。在骨折断端放置1块解剖锁定钢板,并于钢板远、近端各拧入3～4枚合适长度的锁定螺钉。C臂机下透视确认骨折断端对位对线、颈干角良好及钢板、螺钉位置满意后,拔除临时固定的克氏针。其余操作同PFNA组。

1.3 术后处理两组术后处理相同。术后8 h开始皮下注射低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成,每天1次,每次0.4 ml,直至出院;患者出院后口服阿哌沙班,每天2次,每次2.5 mg,直至可下床活动。术后24 h内静脉滴注2次头孢呋辛钠,每次1.5 g。术后24 h内拔除引流管。术后第1天开始股四头肌主动收缩及膝、踝关节屈伸活动锻炼,每天3次,每次30 min。术后6～15周根据骨折线模糊程度、骨痂形成量开始逐步扶拐患肢部分负重行走;待骨折愈合后开始完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 切口长度,术中出血量,手术时间,术后引流量,住院时间,骨痂开始形成时间,骨折愈合时间,术后开始部分负重时间,术后并发症发生情况。② 采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访,时间12～14(12.30±14.82)个月。

2.1 两组手术相关指标比较见表1。切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间PFNA组均短(少)于LPFP组(P<0.05);骨痂开始形成时间、骨折愈合时间、术后开始部分负重时间PFNA组均早于LPFP组(P<0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组影像学情况术后1个月X线片显示:PFNA组解剖复位40例、功能复位6例;LPFP组解剖复位38例、功能复位6例。两组术后12个月X线片均显示:骨折断端对位对线良好,骨折间隙消失,骨折线被大量骨痂覆盖,骨折已愈合,内固定位置良好,无内、外翻畸形及内固定松动、脱落、断裂、移位等情况发生。

2.3 两组Harris评分比较术后3个月:PFNA组83～93(85.66±6.36)分,明显高于LPFP组的81～87(82.27±6.16)分,差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月:PFNA组75～96(88.28±5.61)分,其中优26例、良16例、可4例,优良率91.3%(42/46);LPFP组73～90(84.51±5.85)分,其中优22例、良15例、可7例,优良率84.1%(37/44);Harris评分及优良率PFNA组均高于LPFP组(P<0.05)。

2.4 两组术后并发症发生情况比较PFNA组:1例下肢深静脉血栓,2例肺部感染,1例褥疮,术后并发症发生率8.7%;LPFP组:1例切口感染,2例下肢深静脉血栓,2例肺部感染,1例泌尿系统感染,术后并发症发生率18.2%;术后并发症发生率PFNA组低于LPFP组(P<0.05)。该10例经积极治疗后均痊愈。

2.5 两组典型病例见图1～4。

图1 患者,男,68岁,左股骨转子间骨折,AO分型A3型,采用PFNA治疗 A.术前X线片,显示左股骨大、小转子骨折,骨折断端明显移位;B.术后1个月X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定位置良好;C.术后3个月X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定位置良好,骨折线模糊;D.术后12个月X线片,显示内固定位置良好,骨折已骨性愈合 图2 患者,男,75岁,左股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用PFNA治疗 A.术前X线片,显示左股骨大、小转子骨折,骨折断端移位,颈干角变小;B.术后1个月X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定位置良好;C.术后3个月X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定位置良好,骨折线模糊;D.术后12个月X线片,显示内固定位置良好,骨折已骨性愈合

图3 患者,男,65岁,右股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用LPFP治疗 A.术前X线片,显示右股骨大、小转子骨折,骨折断端移位,颈干角变小;B.术后1个月X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定位置良好;C.术后3个月X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定位置良好,骨折线模糊;D.术后12个月X线片,显示内固定位置良好,骨折已骨性愈合 图4 患者,女,70岁,右股骨转子间骨折,AO分型A3型,采用LPFP治疗 A.术前X线片,显示右股骨大、小转子骨折,骨折断端明显移位,颈干角变小;B.术后1个月X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定位置良好;C.术后3个月X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定位置良好,骨折线模糊;D.术后12个月X线片,显示内固定位置良好,骨折已骨性愈合

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折的治疗股骨转子间骨折好发于老年人,女性多于男性,非手术治疗以卧床休息为主,但长时间卧床会增加坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生,增加死亡风险,1年内病死率达34.6%[5],而且还会增加髋内翻、患肢短缩、功能障碍等并发症的发生。《成人髋部骨折指南解读》[6]指出,手术治疗老年股骨转子间骨折,患者可尽早下床活动,减少了卧床并发症的发生,可降低致残率、致死率,提高生存率,同时能加快患者髋关节功能的恢复。

3.2 PFNA与LPFP治疗老年股骨转子间骨折的比较LPFP治疗不稳定型股骨转子间骨折的效果较好[7],但有如下缺点:① 切口较大,出血较多,手术时间较长。② 需多次钻孔置钉,不利于骨折愈合。③ 锁定钢板张力较大,而锁定螺钉较细,术后患者过早负重锻炼时可能发生断钉、断板现象。PFNA治疗股骨转子间骨折有如下优势:① 为中心轴髓内固定,力臂短、弯矩小、应力遮挡小,能够承受更多压力。② 主钉设计符合股骨解剖学特点,定位准确,便于从股骨大转子顶点插入髓腔,其较长的尖端及凹槽设计可避免局部应力集中,减少了股骨干骨折的发生。③ 螺旋刀片与主钉自动锁定后不易发生松动,可有效防止股骨头旋转及髋内翻,同时能夯实周围松质骨,促进骨质紧密接触,抑制骨量丢失,促进骨折愈合[8-9],减少术后内固定断裂的发生。④ 属于微创操作,无需显露骨折断端,对骨膜干扰小,可有效保护骨折断端血供[10]。⑤ 操作安全、便捷,在尽快恢复骨折部位力学结构的同时,可促进髋关节功能恢复,减少卧床并发症的发生。本研究中,切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间PFNA组均短(少)于LPFP组(P<0.05);骨痂开始形成时间、骨折愈合时间、术后开始部分负重时间PFNA组均早于LPFP组(P<0.05)。术后3、12个月Harris评分PFNA组均高于LPFP组(P<0.05)。术后并发症发生率PFNA组低于LPFP组(P<0.05)

综上所述,与LPFP相比,PFNA治疗老年股骨转子间骨折更符合生物力学特点,具有创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少的优点,更利于患者恢复髋关节功能,是治疗老年股骨转子间骨折的理想内固定术式。本研究不足:为单中心、小样本研究,随访时间较短,证据等级偏低,可能导致结果存在一定偏倚。后期将扩大样本进行多中心研究,并提高医疗证据等级,为临床提供更准确的循证医学依据。